小型聽神經瘤的早期診斷與顯微手術治療

郝志勇

(濮陽市人民醫院 神經外科 河南 濮陽 457000)

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小型聽神經瘤的早期診斷與顯微手術治療

郝志勇

(濮陽市人民醫院 神經外科 河南 濮陽 457000)

目的 探討小型聽神經瘤的早期診斷及其顯微手術效果。方法 選取濮陽市人民醫院2010年2月至2015年2月20例小型聽神經瘤患者，回顧分析臨床診斷資料及顯微手術治療效果。結果 20例患者均經手術病理證實，其中1例患者經MRI的T2WI、T1WI圖像均未呈現明顯腫瘤異常信號，經增強掃描后，顯示面聽神經束增粗，內聽道擴大，橋小腦角、內聽道顯示腫瘤占位性病變。其余病例T2WI、T1WI圖像均呈現出不同程度面聽神經束明顯增粗，內聽道明顯擴大，經增強掃描后可見明確病灶。在顯微鏡輔助下，所有患者經乙狀竇后入路做到了全切。術后優8例，良11例，中1例。手術面神經解剖保留率為95%(19/20)，聽神經解剖保存率為40%(8/20)，手術優良率達95%(19/20)。結論 應重視早期臨床表現，綜合患者臨床癥狀及聽力學檢查，對于高度懷疑存在聽神經瘤患者，即使MRI平掃結果顯示正常，仍需進一步進行MRI增強掃描，以免發生誤診、漏診，并及時采取有效顯微手術治療，以盡可能保存患者面神經及聽神經功能。

小型聽神經瘤；MRI增強掃描；顯微手術；聽神經

聽神經瘤是最常見的良性顱內腫瘤之一，起于前庭神經雪旺氏細胞橋，腫瘤多位于內聽道內，可沿著神經向阻力較小的內聽道外和橋小腦角生長，其發病率較高，占顱內腫瘤患者的5%～10%，僅次于神經膠質瘤、腦膜瘤和垂體瘤。小型聽神經瘤指最大直徑<20 mm腫瘤聽神經瘤。臨床統計表明，>20 mm的顱內腫瘤會危及患者生命，且手術后并發癥發生率以及手術風險與腫瘤體積成正比[1]。因此早期診斷治療小型聽神經瘤，是降低術后并發癥率、手術死亡率，提高患者術后生活質量的關鍵。本研究回顧分析濮陽市人民醫院治療的20例小型聽神經瘤患者臨床資料，探討小型聽神經瘤的早期診斷要點及其顯微手術治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取濮陽市人民醫院2010年2月至2015年2月20例小型聽神經瘤患者，其中男6例，女14例，年齡為36～62歲，平均(50.8±5.6)歲。主要臨床表現：突發性耳鳴耳聾2例，突發性耳鳴耳聾且伴有旋轉型眩暈患者1例，持續性輕度耳鳴并聽力減退患者3例，進行性耳鳴、頭昏并聽力減退患者3例，波動性耳鳴耳聾并頭暈患者3例，突發性耳鳴耳聾伴耳內刺痛或刺癢患者3例，波動性耳鳴耳聾伴面部感覺異常或耳后壁麻木患者3例，波動性耳鳴耳聾伴行走不穩感2例。經手術證實直徑<10 mm聽神經瘤患者6例，直徑≥10 mm且<20 mm聽神經瘤患者14例。

1.2 檢查方法 ①進行聽力學檢查，采用闕上測聽和腦干聽覺誘發電位(BAEP)檢查。②均行MRI檢查。應用1.5Tesla超導式磁共振成像裝置(由Siemens公司生產提供)成像，參數設置：矩陣256×256，層厚為2.5～5.0 mm。應用自旋回波成像技術檢測，T1WI TR為500 ms，TE=50 ms；T2WI TE=100 ms，TR=2 500 ms；質子加權圖像參數為：TE為50 ms，TR為2 500 ms；所有患者均行冠狀面質子加權成像和T1WI、T2WI橫斷面成像。增強掃描前應先靜脈注射0.2 mmol/kg的Gd-DTPA(釓-二乙三胺五醋酸)，注射后進行冠狀面和橫斷面的T1WI成像。

1.3 影響學表現 左側腫瘤患者7例，右側腫瘤患者13例，僅3例患者局限于內聽道內，其余17例患者均突入橋小腦角池，部分瘤體存于內聽道內。最小瘤體為4 mm×5 mm×4 mm，最大瘤體為19 mm×19.5 mm×19 mm。經增強掃描后顯示腫瘤體積較平掃增大，其中類圓形腫瘤8例(40.0%)，橢圓形腫瘤8例(40.0%)，啞鈴型3例(15.0%)，僅有1例(5.0%)患者顯示為患側內聽道內面聽神經束增粗，增強掃描顯示為結節狀強化。所有瘤體經增強掃描后腫瘤邊廓更為清晰，本組患者小型聽神經瘤對其臨近結構的影響主要表現在面聽神經增粗，且有不同程度推(擠)壓小腦、腦干等重要結構。聽神經瘤病理可分為囊性、實質性、囊實質性，MRI信號強度特征各不相同。本組20例平掃結果：T1WI圖像中，4例低等混合信號，7例稍低信號，5例呈現低信號，3例等信號，僅1例聽神經增粗檢查顯示信號強度無變化。T2WI圖像，6例均勻高信號，11例信號略高，3例呈現高等不均勻信號。增強掃描顯示：蜂窩狀強化2例，1例呈塊狀強化，不均勻環形強化3例，均勻強化12例，僅2例呈不規則強化。

1.4 手術方法 所有患者均經乙狀竇后入路。取側臥位病變側在上，頭架固定。插管全身麻醉，于枕下乳突后做直切口，電鉆開顱，外到乙狀竇，上至橫竇，骨窗直徑為3～5 cm。顯微鏡下剪開硬膜，外上方暴露橫竇與乙狀竇夾角處，外下方至乙狀竇后方。

1.5 觀察指標 回顧20例患者臨床檢測結果及手術效果，并比較腫瘤MRI平掃與增強掃描影像學結果。手術效果可分為5級，優：術后面神經、聽神經均得到保存;良：術后僅面神經得到保存;中：術后面神經、聽神經均未得到保存;差：術后面神經、聽神經均未得到保存，腦功能損害導致嚴重殘廢;劣：患者病死。手術優良率=(優+良)/20×100%[2]。

2 結果

2.1 臨床診斷檢測 所有患者均經手術證實患有小型聽神經瘤，顯微術中對病例觀察表明，其中實質性腫瘤12例，囊實質性腫瘤8例。本組20例患者中，有1例經MRI T2WI、T1WI圖像均未呈現明顯腫瘤異常信號，經增強掃描檢測后，顯示面聽神經束明顯增粗，內聽道擴大，橋小腦角、內聽道顯示腫瘤占位性病變。其余病例T2WI、T1WI圖像均呈現出不同程度面聽神經束明顯增粗，內聽道明顯擴大，經增強掃描后可明確病灶。

2.2 手術結果 在顯微鏡輔助下，所有患者經乙狀竇后入路做到了全切。術后優8例，良11例，中1例。手術面神經保存率為95%(19/20)，聽神經保存率為40%(8/20)，手術優良率達95%(19/20)。術后顱內感染1例(5%)，三叉神經受損1例(5%)，眼瞼閉合不全2例(10%)。術后隨訪1 a，無病例復發，19例(95%)面神經解剖保留者功能恢復。

3 討論

3.1 小型聽神經瘤的早期診斷 小型聽神經瘤檢出率與掃描層厚、成像序列、增強掃描等有關。理想成像序列可使聽神經瘤與腦脊液之間呈現較好對比度。孫興旺等[2-3]研究采用MRI診斷分析了12例微型聽神經瘤和11例小型聽神經瘤的表現特征，顯示MRI對直徑<20 mm的小型聽神經瘤具有診斷價值，是檢查小型聽神經瘤的有效方法，同時MRI增強掃描對微型神經瘤(腫瘤直徑≤10 mm)也具有較高診斷價值。本研究通過對20例型聽神經瘤檢測發現，MRI增強掃描顯示腫瘤直徑4 mm以上則可見內聽道內存在不同程度擴大，局限性結節狀增粗或面聽神經束增粗，增強掃描顯示：病灶多呈現均勻強化。未增強掃描前，呈現病灶低信號與橋小腦角池低信號差異不明顯，對比度較低，輪廓邊界不明顯。經增強掃描后，邊界清晰，與橋小腦角池低信號對比度較高，呈現明顯反差，腫瘤直徑較平掃時明顯增大，可準確做出診斷。近年來，多數學者認為，MRI增強掃描是診斷小型聽神經瘤最有效最敏感的診斷方法，但由于臨床學科醫師及醫院放射科對此重視度不夠，并未將其列為首選常規檢測項目[4]。通過本研究20例患者我們認為，對于經聽力學檢查以及臨床癥狀高度懷疑存在聽神經瘤患者，即使MRI平掃結果顯示正常，仍需進一步進行MRI增強掃描，以免發生誤診漏診。由于聽神經瘤位于腦外，血腦屏障作用缺乏，MRI增強掃描時大多數患者出現強化表現。本研究還發現，MRI的T2WI、T1WI圖像難以明確顯示最大直徑小于20 mm的腫瘤病灶。當病灶直徑<4 mm時，T2WI、T1WI圖像顯示聽-面神經均無明顯增粗，僅在MRI增強掃描后才呈現點狀強化。臨床診斷中發現，前庭神經炎也能使內聽道擴張，聽面神經束增粗，增強掃描后也可呈現強化[5]。因此小型聽神經瘤臨床診斷檢測中應注意，除應區別于內聽道腦膜瘤，同時需區別于前庭神經炎等非腫瘤性病變，橋小腦角池內聽神經瘤還應區別于膽脂瘤、三叉神經瘤。

3.2 小型聽神經瘤的顯微手術治療 乙狀竇后入路聽神經瘤切除手術是較為安全方便的一種手術方式，能在顯微鏡輔助下進入橋腦小腦角池，必要時可開放內耳道，暴露腫瘤并全部切除，盡可能保存患者面神經、聽神經功能。小型聽神經瘤由于體積較小，對面神經擠壓較小，術中應用面肌肌電檢測，若發生過度牽拉面神經等損害時能隨時報警，指導操作醫師調整手術，以提高面神經保存率。

本研究結果顯示，所有患者經乙狀竇后入路做到了全切。手術面神經保存率為95%(19/20)，聽神經保存率為40%(8/20)，手術優良率達95%(19/20)，說明采用乙狀竇后入路聽神經瘤切除手術具有較高的手術優良率，并能大大提高聽-面神經功能保存率。手術操作技巧對手術成功率及面聽神經功能保留十分重要，因此應提高臨床醫師操作熟練程度，盡可能保留面聽神經功能。面神經損傷是聽神經瘤顯微外科手術后最常見并發癥，患者面神經的保留率是衡量聽神經瘤手術成功與否的重要指標。本研究術中采用面神經誘發電位監測，通過電刺激勾畫出面神經走行，可準確進行神經定位，指導術者術中操作，術后顱內感染1例(5%)，三叉神經受損1例(5%)，眼瞼閉合不全2例(10%)，并發癥發生率較低。隨訪1 a無病例復發，19例(95%)面神經解剖保留者功能恢復。本研究同時為保護患者聽力，術中應注意：①解剖腫瘤時應盡可能從上到下；②操作時盡可能避免向前壓迫腫瘤，防止內聽道前唇損傷神經血管束；③骨切除不能超過鐮狀棘；④顯微術中應避免過度反復牽拉面聽神經，降低對蝸神經的影響。

綜上，應重視早期臨床表現，綜合患者臨床癥狀及聽力學檢查，對于高度懷疑存在聽神經瘤患者，進行MRI增強掃描，以免發生誤診漏診，并及時采取有效顯微手術治療，以盡可能保存患者聽神經及面神經功能。

[1] 喻軍華,黃錦峰,王璨,等.聽神經瘤顯微手術治療的體會[J].中國臨床神經外科雜志,2012,17(5):295-296.

[2] 孫興旺,袁濤.MRI平掃加增強檢查對微型、小型聽神經瘤的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(6):12-13.

[3] 蔡林志,袁賢瑞,劉慶,等.中小型聽神經瘤的顯微手術治療[J].中華神經外科雜志,2015,31(10):1023-1026.

[4] Yu Y L,Lee M S,Juan C J,et al.Calculating the tumor volume of acoustic neuromas:comparison of ABC/2 formula with planimetry method[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1371-1374.

[5] 張軍,許百男,侯遠征,等.聽神經瘤的顯微外科切除及治療策略探討[J].中華耳科學雜志,2013,11(1):10-13.

Early diagnosis and microsurgical treatment of small acoustic neuroma

Hao Zhiyong

(DepartmentofNeurosurgery,PuyangPeople’sHospital,Puyang457000,China)

Objective To investigate the early diagnosis and microsurgical effect of small acoustic neuroma. Methods Twenty patients with small acoustic neuroma in Puyang People’s Hospital from February 2010 to February 2015 were analyzed to determine the clinical diagnosis data and the results of microsurgical treatment. Results Twenty patients were confirmed by one operation and pathology, one of the patients had no significant tumor abnormalities on T2WI and T1WI images, enhanced scan results showed that the auditory-facial nerve bundle was thicker, enlargement of internal auditory canal, cerebellopontine angle, and internal auditory canal showed tumor-occupying lesions. In the other cases, the images of T2WI and T1WI showed obvious enlargement of the auditory-facial nerve bundles and enlargement of the internal auditory canal, after enhanced scan, clear lesions were observed. Under the endoscope and microscope auxiliary, all patients with sigmoid sinus approach have achieved the full cut. Excellent 8 cases, good in 11 cases, fair in 1 case. The survival rate of facial nerve was 95% (19/20), the preservation rate of auditory nerve was 40% (8/20), the excellent rate of operation was 95% (19/20). Conclusion Early clinical manifestations should be emphasized, comprehensive clinical symptoms and audiological examination, for the highly suspect patients with acoustic neuroma, even if the MRI scan results show no exceptions, further enhanced MRI scan is needed to avoid misdiagnosis, missed diagnosis and take effective microsurgical treatment timely, trying to preserve the patient’s auditory nerve and facial nerve function as much as possible.

small acoustic neuroma；MRI enhanced scan；microsurgery；auditory nerve

R 739.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.003

2016-11-21 )