顱內動脈瘤破裂患者介入治療并發(fā)癥的護理研究進展

王楚楚 湯 云

顱內動脈瘤破裂患者介入治療并發(fā)癥的護理研究進展

王楚楚 湯 云

顱內動脈瘤是一種以腦血管局部瘤樣突起為表現(xiàn)的腦血管疾病，其最大的危險是易破裂出血[1]。顱內動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的發(fā)病原因，其病死率及致殘率均較高。有資料顯示[2]，顱內動脈瘤發(fā)生破裂的概率是81%，是神經(jīng)外科常見的急危重癥之一，給患者及家庭造成了巨大的經(jīng)濟損失和精神負擔，嚴重影響了患者的生活質量。因此盡快對破裂動脈瘤進行治療顯得尤為重要。隨著血管內介入技術的發(fā)展和栓塞材料的不斷改良，顱內動脈瘤在全腦血管造影(DSA)下經(jīng)股動脈行彈簧圈栓塞術的治療效果已逐步得到臨床醫(yī)學的肯定，再加上其侵襲性小、術后反應輕、感染機會少、痛苦小等優(yōu)點，被越來越多的患者和家屬接受[3]。但是介入治療并發(fā)癥時有發(fā)生，且直接影響了患者的預后[4]。因此臨床護士應充分認識到引起并發(fā)癥的危險因素，在患者住院期間積極做好圍手術期護理，從而可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦，促進患者康復。顱內動脈瘤破裂患者介入治療常見并發(fā)癥有六類：(1)腦血管痙攣。(2)顱內再出血。(3)血栓形成。(4)穿刺部位血腫。(5)肺部并發(fā)癥。(6)神經(jīng)功能障礙。本文就上述并發(fā)癥的發(fā)生原因及其預防護理措施作一綜述，旨在對臨床護士護理和管理此類患者時提供參考。

1 常見并發(fā)癥的成因分析及護理

1.1 腦血管痙攣 是介入治療術最常見的并發(fā)癥之一[5]。SAH后血管痙攣發(fā)生率為50%～70%，致殘率和致死率為23%[6]。臨床表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如意識障礙、失語、頭痛、肌力下降或癱瘓等。注意一些特別癥狀：前交通動脈瘤初期可有雙下肢麻木和精神癥狀；大腦中動脈瘤可有上肢及顏面麻木，優(yōu)勢半球側可有失語癥狀[7]。

1.1.1 原因 一是顱內動脈瘤破裂后，由于顱內壓力急劇升高，使動脈瘤壁內外的壓力差突然降低，載瘤動脈突然減壓引起反射性急性血管痙攣；二是SAH釋放出強大的致痙攣物質如血紅蛋白及其降解產(chǎn)物，通過自由基反應改變了血管周圍神經(jīng)的平衡，從而導致腦血管痙攣；三是其發(fā)生與栓塞材料反復刺激腦血管壁和患者精神高度緊張有關。

1.1.2 預防及護理 手術中應及時清除顱內的積血，提高穿刺技術，保證置管的順利，減少栓塞材料對患者血管內壁的刺激。鈣通道阻滯劑是目前最常用的預防腦血管痙攣的藥物，臨床效果最好的是尼莫地平，靜脈應用的效果優(yōu)于口服，持續(xù)微泵注射可以維持有效的血液濃度，應及時觀察藥物的入量，確保藥液勻速進入體內[8]。若患者體重低于70 kg或者血壓不穩(wěn)定，尼莫地平開始2 h以2.5 ml/h微泵注入，如血壓無明顯下降，增加至5ml/h微泵持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)10～14 d后改用尼莫地平片60 mg口服，連續(xù)使用7～14 d[9]。該藥在使用中應密切監(jiān)測患者有無頭暈、眼花、頭痛、惡心、嘔吐、皮疹、面部潮紅、心率加快和血壓下降等，若血壓下降明顯，應減量或暫停使用，收縮壓低于100 mmHg須慎用。注意觀察患者的意識、瞳孔、肌力和生命體征的變化，同時控制血壓在正常的范圍內或稍高于基礎血壓，對于平衡顱內壓，防止腦血管痙攣有重要的意義。

1.2 再出血 是顱內動脈瘤介入治療術后最嚴重的并發(fā)癥[10]。最新國外資料顯示[11]，動脈瘤再出血率高達17%，臨床表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙加深、腦膜刺激征加重，嚴重者因顱內壓急劇增高而引發(fā)枕骨大孔疝導致的呼吸驟停。

1.2.1 原因 一是在出血后的2周內，由于正常的纖溶系統(tǒng)可使血塊溶解，是再出血的高危時期；二是由于術中導管、導絲或彈簧圈對血管壁的反復刺激所致。

1.2.2 預防及護理 首先要做好患者及其家屬的心理護理，使其了解相關專業(yè)知識，保持良好的心理狀態(tài)，進食易消化、低鹽、低脂飲食，勿感冒，避免劇烈咳嗽和用力排便，絕對臥床休息，并安置于光線柔和的病房里，避免各種不良因素的刺激，加強看護等再出血的誘發(fā)因素。其次密切監(jiān)測血壓，如血壓較高時，遵醫(yī)囑使用降血壓藥如尼卡地平等，通常降低10%～20%即可，高血壓患者可降到動脈收縮壓的30%～50%[12]，將血壓控制在預期水平。觀察解痙鎮(zhèn)靜藥的療效。對于躁動的患者應分析原因給予對癥處理。

1.3 血栓形成 是介入治療中的常見并發(fā)癥，尤其見于彈簧圈栓塞術后的患者。臨床表現(xiàn)為：一側肢體的麻木無力、足背動脈搏動減弱或消失、肢體遠端皮膚溫度降低，甚至偏癱、失語和意識障礙[13]。

1.3.1 原因 包括血液高凝狀態(tài)，彈簧圈解脫過程中紅細胞被吸附致血小板聚集，彈簧圈突出至載瘤動脈導致血凝塊脫落，腦動脈硬化粥樣斑塊脫落等[14]。

1.3.2 預防及護理 預防是重點，加壓液體滴注和足量抗凝是非常重要的一個環(huán)節(jié)，要求臨床醫(yī)師提高栓塞技術，縮短操作的時間[15]。出血傾向是抗凝藥物使用中最主要的不良反應，應注意觀察有無皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血、注射針眼出血、黑便、血尿等情況發(fā)生。術后應密切監(jiān)測患者的意識、瞳孔和生命體征的變化，警惕有無肌力的改變、偏癱或失語，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。同時還應觀察雙下肢的皮膚溫度、顏色、感覺功能有無異常以及足背動脈的搏動情況，如發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、麻木、皮膚溫度下降或搏動減弱，高度懷疑是下肢血栓栓塞，立即通知醫(yī)師處理，觀察抗凝藥物的效果。鼓勵患者多飲水，降低血液的黏稠度。

1.4 穿刺部位血腫 是介入治療最常見的并發(fā)癥，局部血腫多發(fā)生在術后6 h內[16]，臨床表現(xiàn)為：穿刺部位青紫、瘀斑、出血或血腫。

1.4.1 原因 一是患者原有動脈硬化史、血管彈性差、血壓過高、凝血障礙。二是肝素量使用過大或出現(xiàn)操作中血管損傷。三是穿刺處按壓方法不恰當，按壓時間不夠，術后穿刺側肢體活動頻繁或未嚴格制動等造成的[17]。

1.4.2 預防及護理 手術結束穿刺部位按壓20～30 min后加壓包扎，絕對臥床24 h，穿刺側下肢伸直制動12 h[18]，翻身或搬動患者時髖關節(jié)應處于伸直位，意識障礙的患者穿刺側下肢給予約束帶固定，清醒患者囑右下肢制動，密切觀察穿刺部位敷料情況，有無皮膚發(fā)紺、滲血、腫脹或血腫，觀察穿刺側下肢皮膚溫度和足背動脈搏動等情況，注意加壓包扎的松緊度。如出現(xiàn)小血腫壓迫時間可適當延長，對于較大的血腫早期冷敷，后期可熱療或理療。若無異常變化，一般手術后24 h解除壓迫。

1.5 肺部并發(fā)癥 是SAH后因內科疾病死亡的主要原因。多發(fā)生于SAH后分級不良的患者。以肺部感染最為多見，且有肺部并發(fā)癥的SAH患者有更高的癥狀性血管痙攣的發(fā)生率[19]。臨床表現(xiàn)為：意識障礙加重、缺氧、高碳酸血癥、呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸道分泌物增多、發(fā)熱等。雖然此類疾病是血管內治療，但在臨床護理的過程中，應注意肺部感染的預防，以避免不良預后。

1.5.1 原因 大部分為Hunt-Hess分級Ⅳ級和幾乎所有屬Ⅴ級的患者因病情需要進行氣管內插管和機械輔助呼吸。在機械通氣患者治療中常見并發(fā)癥為呼吸機相關性肺炎(VAP)，是嚴重性醫(yī)院獲得性肺炎類型[20]。

1.5.2 預防及護理 保持病室內空氣流通，嚴格無菌操作，做好消毒隔離工作。及時給予腸內營養(yǎng)攝入，避免出現(xiàn)誤吸，有資料顯示[21]，咽喉部誤吸和反流造成咽喉部細菌定植，是肺部感染最主要的發(fā)病因素，護理該類患者應抬高床頭30°～45°，能夠避免口咽部產(chǎn)生的分泌物進入下呼吸道，并減少胃液的反流，可有效預防VAP。加強呼吸道的護理，做好氣道的濕化和溫化工作，保持呼吸道的通暢。每周更換呼吸機管道1次，另遇可見污染時應隨時更換[22]。根據(jù)藥物敏感實驗結果合理使用抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生。

1.6 神經(jīng)功能障礙 臨床表現(xiàn)為：胸悶、頭暈、面色蒼白、四肢冰冷、煩躁不安、譫忘等精神癥狀，肢體肌力下降或偏癱、感覺障礙、失語以及患側瞳孔上眼瞼下垂、散大和對光反射遲鈍或消失等功能障礙。

1.6.1 原因 拔管時患者精神高度緊張，對疼痛刺激敏感；術后壓迫血管過重，制動肢體時間過長，栓塞材料對動脈血管的刺激及患者補液量不足致血液濃縮。

1.6.2 預防及護理 密切監(jiān)測病情，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師給予對癥處理。加強翻身，翻身時保證穿刺側肢體呈一直線避免彎曲，每30 min觀察穿刺點加壓包扎情況，注意末梢皮膚溫度和感覺變化，盡早予以肢體功能鍛煉，術后3 d在生命體征穩(wěn)定的條件下，協(xié)助患者伸掌、屈肘，保持患肢功能位，術后7 d指導并協(xié)助患者加大運動力度[23]。對于語言功能障礙者加強溝通交流的訓練，做好患者的心理護理，緩解其緊張焦慮情緒，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 討 論

動脈瘤微創(chuàng)技術的發(fā)展，為破裂動脈瘤的治療開辟了新的介入治療方法，介入手術治療雖然起著主導作用，但圍手術期的護理有著不可低估的作用[24]。為了更好地配合治療做好護理工作，首先要對介入治療過程和可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認識，只有這樣才能做到在患者的圍手術期治療中進行預見性的護理，防患于未然。由于危重患者的原發(fā)病不同，臨床治療效果存在差異，這就要求臨床護士實時采取針對性的護理，治療前全面評估患者的情況，給予正確的護理干預措施，加強術前護理，減少再次出血幾率，為手術治療爭取時間。術中選擇合適的介入材料，熟練操作，動作輕柔，術后嚴密監(jiān)測病情，采取恰當?shù)淖o理措施，是保證治療效果和減少并發(fā)癥的關鍵。對于危重患者來說，原發(fā)病的治療和護理同樣重要。加強恢復期患者的心理護理、健康宣教和神經(jīng)功能的鍛煉，以期最大限度地提高患者的生活質量。

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(本文編輯 馮曉倩)

241001 蕪湖市 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU

王楚楚:女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.009

2017-04-27)