1例植入式靜脈輸液港復雜并發癥的臨床護理分析

仲 君 姚 丹

1例植入式靜脈輸液港復雜并發癥的臨床護理分析

仲 君 姚 丹

植入式靜脈輸液港簡稱靜脈港，為一種埋于皮下組織中的植入式、可長期留置的中心靜脈輸液裝置[1]。輸液港由港座和導管組成，導管頭端位于上腔靜脈或下腔靜脈內，血流量大，高濃度、刺激性強的藥物很快被稀釋，減少對血管的刺激，適用于長期輸注各種藥物、血制品、完全腸外營養液等以及缺乏外周靜脈通路的患者。因其維護時間短、間隔周期長、并發癥發生率低、患者舒適度高[2]，在臨床使用中日益廣泛。但也存在導管堵塞、破裂、血栓形成、感染、注射座與導管分離等并發癥。2016年3月，我院腫瘤科1例結腸癌患者在應用輸液港4月余后，產生嚴重并發癥：纖維蛋白鞘形成、導管夾閉綜合征和體內導管扭曲，后取出輸液港。現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，49歲，診斷：右半結腸潰瘍性腺癌，行化療治療。責任護士主動靜脈評估后，建議選擇輸液港進行靜脈通路給藥。2015年11月23日，患者簽署知情同意書，完善相關檢查，在數字減影血管造影(DSA)引導下行局麻下右鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入術。植入過程順利，采用Seldinger技術穿刺右側鎖骨下靜脈，成功后置入導管，透視下將導管頭端置于上腔靜脈中下1/3段(第7后肋處)。右側胸壁局部浸潤麻醉后切開一長約2.5 cm的切口，制成皮下囊袋，輸液港導管經皮下隧道與囊袋中的注射座連接,將注射座和周圍組織縫合固定。無損傷針穿刺輸液港港座，抽回血順利通暢，生理鹽水脈沖式沖管、100 U/ml肝素稀釋液正壓封管。術后切口愈合良好，共進行貝伐單抗+FOLFOX6方案化療9周期，輸液港使用正常，無并發癥發生。

2016年3月患者出現肝臟、腹腔淋巴結多發轉移，3月28日再次入院行化療。入院后進行輸液港維護，抽回血困難，沖管時阻力大，輸液不滴，無損傷針穿刺處可見液體滲出。改變患者體位，進行雙臂上舉、擴胸運動，無回血。調整無損傷針針頭方向，指導患者深呼吸、咳嗽，仍無回血，沖洗導管不暢，液體至穿刺處滲出。立即行全胸片(立位)檢查后，發現右鎖骨后近胸鎖關節處導管360°扭曲，呈一環形，同時存在導管夾閉綜合征。請介入科醫師會診后，結合患者病情，擬進行輸液港導管調整或輸液港取出術。3月29日，手術前先予造影劑檢查，發現造影劑經導管注入困難，至導管環形扭曲處時，造影劑小部分溢出導管，大部分逆流向上至港座周圍，導管外膜顯影明顯增粗,且粗細不勻。考慮為血管內導管彌漫蛋白鞘形成、夾閉綜合征3級、導管破損，立即取出輸液港。在原輸液港港座上緣切開約3 cm切口，鈍性分離，取出港座及導管。檢視導管，可見導管外壁彌漫膜狀物，一直延伸到港座周圍，導管中部狹窄伴破裂。術后1周切口愈合良好。

2 原因分析

2.1 腫瘤患者常因各種因素影響使機體消耗異常增加，出現營養不良 有研究報道，消化道腫瘤患者營養不良發生率高達69.2%[3]。而與女性相比，男性患者脂肪比例較低，更易導致營養過度消耗，營養不良的程度更重。本案例中，該患者輸液港植入初期，營養狀況、化療藥物、疾病等因素影響著傷口的正常愈合[4]，皮下組織松弛，囊袋及港座縫合處恢復欠佳，造成囊袋偏大，輸液港港座的移位。取港時，發現港座單側縫合線存在，另一側脫落，港座穩定性差，移位距離可達港座直徑長度。胸腔或腹腔內壓力短期增大，如便秘、劇烈咳嗽、嘔吐、呃逆等，導致上腔靜脈壓力增大，導管的向上移位甚至彎曲打折。

2.2 纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導管表面，由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物，可造成管路功能障礙 如在導管末端形成局部纖維蛋白鞘，覆蓋于導管開口處，起到單向活瓣的作用，即回抽血時不易見血，推注液體時較順利。纖維蛋白鞘是機體對于中心靜脈導管這一異物的保護性反應， 是機體自身調整修復的過程,無法從根本上控制其產生與發展。日常維護使用時，需加強觀察，早期發現，及時進行尿激酶溶鞘治療，保持導管的通暢。本案例中，維護護士輸液港專業知識水平良莠不齊，未能及時發現并發癥，實施早期干預,導致纖維蛋白鞘的彌漫發展。

2.3 導管夾閉綜合征是最嚴重的并發癥 導管進入鎖骨和第一肋骨之間的鎖骨下靜脈時，由于此處的間隙狹小，反復擠壓產生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴重時可致導管損傷甚至斷裂。本案例中，置港醫師對輸液港的并發癥、尤其是導管夾閉綜合征的原因、臨床表現及處理措施認識不足。右鎖骨下深靜脈穿刺時，選擇的穿刺點靠近右鎖骨中線偏內側，易使導管進入鎖骨和第一肋骨之間的夾角。追問患者生活習慣，該患者長期臥床取半臥位休息，肩部內收，不良的姿勢進一步造成導管持續、反復夾閉，最終形成嚴重后果。

3 對 策

3.1 定期檢查，確認導管 目前，植入式輸液港在使用過程中，一般通過抽回血、生理鹽水脈沖式沖管無阻力，無滲出以確認其通暢。回抽血液是確認導管通暢性、完整性以及是否在血管內最簡單、最直接的方法[5]。導管夾閉綜合征早期，夾閉癥狀并不明顯，易被忽視。而導管移位，通過上述方法則較難準確辨別。帶港期間，應定期X線攝片檢查，以確定導管位置。當出現導管回抽血液困難時，及時行DSA檢查，正確處理。

3.2 規范化臨床培訓，加強導管專業管理 為減少輸液港使用過程中的并發癥的發生率，保證長期使用，需進一步系統地培養更多的輸液港植入與維護專業人士，制定輸液港植入的標準作業流程，改進現有操作方式，鎖骨下靜脈穿刺時應在鎖骨下緣、鎖骨中外1/3處進入鎖骨下靜脈，采用B超引導下經頸內靜脈植入輸液港[6]等。完善輸液港維護流程，修訂輸液港操作標準。規范沖封管，遵循S(生理鹽水)-A(給藥)-S(生理鹽水)-H(肝素)步驟，脈沖式手法沖管，正壓封管。維護時，護理人員執行資質準入制度，經過專業知識培訓、考核合格后方可進行操作，維護同質化，減少并發癥的發生，保證護理質量。同時，對置港患者進行系統、規范的健康指導，提高其自護能力。醫護患聯合，實現輸液港的安全留置。

[1] 王建新,唐甜甜,謝艷麗,等.植入式靜脈輸液港常見并發癥的臨床分析[J].護士進修雜志,2012,27(10):958-960.

[2] 唐鵬琳,陳利芬,成守珍,等.化療患者應用PICC與植入式靜脈輸液港的比較[J].中國護理管理,2014,14(4)：420-422.

[3] 駱海燕,姚紅梅,鄭亞華,等.消化道腫瘤患者化療前營養狀況及其與生活質量的關系[J].解放軍護理雜志,2014,31(16):13-16.

[4] 劉粉玲,郭 嬿.腫瘤患者難愈性傷口的護理進展[J].護理實踐與研究,2016,13(2):36-38.

[5] 趙林芳.注重細節管理提升靜脈治療安全性[J].中國護理管理， 2014,14(6):566-569.

[6] 周 濤,唐甜甜,耿翠芝,等.植入式靜脈輸液港植入手術2007例分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(4):348-350.

(本文編輯 馮曉倩)

225001 揚州市 江蘇省揚州市蘇北人民醫院

仲君:女，本科，主管護師

姚丹

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.070

2017-04-28)