1例腹腔鏡探查腹繭癥患者的術前、術后護理

陸 旎

1例腹腔鏡探查腹繭癥患者的術前、術后護理

陸 旎

腹繭癥是一種臨床上較罕見的疾病，以全部或部分小腸被一層灰白色質韌厚硬的纖維外膜包裹為其特征，本病術前診斷困難，常以腹部包塊或腸梗阻為首發癥狀[1-2]，主要表現為反復發作的腹痛、腹脹伴腹部包塊，嘔吐、不規律排氣排便[3]，患者大多數體質衰弱，后期病情嚴重，術后并發癥多，病死率高。腹腔鏡探查技術因其具有術后創傷小、疼痛輕、診斷準確性高等優點而被臨床廣泛應用。我科于2016年10月6日收治了1例經腹腔鏡探查證實為腹繭癥的患者，經過精心治療護理，臨床效果滿意。現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，72歲，患者1月前無明顯誘因出現右側腹疼痛不適，呈持續性，間斷有腹脹，排氣后腹脹可緩解，于當地醫院就診。主訴因右側腹疼痛不適1月余，于2016年10月6日收入我科，入院擬診：右側腹部腫物、結腸肝曲癌伴穿孔。入院后腹部CT示：右下腹壁占位，腹部部分腸管擴張伴氣液平，腸梗阻不除外。腸鏡示：慢性結腸炎、結腸息肉。經多學科專家討論，擬在全麻下行腹壁腫物切除術、無張力修補術。完善相關術前準備工作，患者于2016年10月11日在全麻下行腹腔鏡探查+腸粘連松解+腹壁腫物切除+無張力修補術。術中探查：肝、脾、胃、腸及系膜等未見明顯占位性病灶，大網膜廣泛粘連固定于右側腹壁，距回盲部20～80 cm處回腸腸袢廣泛膜狀粘連固定，呈“腹繭癥”表現，近端小腸擴張積液明顯。右側腹壁質硬包塊約4 cm×5 cm大小，與腹腔無明顯浸潤。術程順利，術后安返病室。經精心治療護理，切口Ⅱ/甲級愈合，于入院18d后順利康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前護理風險評估 (1)皮膚情況評估。采用Braden壓瘡量表[4]，得分26分，其中，感覺：無損害4分；潮濕：很少潮濕4分；活動：扶住行走3分；運動能力：不受限制4分；摩擦力和剪切力：不存在問題3分；皮膚類型：完好無損4分；體重指數：正常4分。屬正常。(2)跌倒風險評估。采用Morese跌倒評估量表[5]，得分45分，其中，患者曾跌倒：無0分；患者有兩個或兩個以上診斷：無0分；行走時需要的輔助物：使用手杖15分；留置靜脈內置管：有25分；步態：乏力10分；精神狀況：正常0分。患者跌倒評估屬于高度危險，對患者進行宣教，告知患者家屬24h留陪，使用床護欄，穿防滑鞋。患者自行起床活動時旁邊要有陪同人員，或者使用拐杖等輔助性用具。(3)評估日常生活活動能力。采用Barthel指數(BI)評定量表[6]，得分90分，其中，進食：完全獨立10分；洗澡：完全獨立5分；修飾：完全獨立10分；穿衣：完全獨立10分；控制大便：完全獨立10分；控制小便：10分；如廁：完全獨立10分；床椅轉移：完全獨立10分；平地行走：需部分幫助10分；上下樓梯：需部分幫助5分。患者生活自理能力屬輕度依賴，給予患者相應的生活護理，如攙扶患者在病房內散步活動，促進腸蠕動，上下樓梯時要注意安全，防止摔倒、跌傷等。(4)評估心肺功能，均正常。

2.1.2 腹部癥狀及體征觀察 監測患者腹部體征，觀察其有無腹痛、腹脹以及發作的頻率和強度。 考慮患者為老年男性，需對腸蠕動情況密切觀察其疼痛是否敏感，以免掩蓋病情，導致癥狀加重。

2.1.3 心理護理 患者焦慮(SAS)量表[7]評分為58分，有輕度焦慮的表現。責任護士給予其個性化心理護理，主動與患者交談，做好宣教工作，建立良好的護患關系，增強其信任感。

2.1.4 術前準備 (1)呼吸道準備。患者既往有吸煙史，囑其戒煙1周，注意防寒保暖，指導患者練習有效咳嗽、咳痰法。(2)飲食準備。指導進食少量流質飲食，如溫水、米湯等。術前禁食8 h，禁飲4 h，術前1 d晚19:00～20:00口服腸清劑3000 ml。(3)皮膚準備。術前1 d做好手術區域的皮膚清潔準備，因實施腹腔鏡探查術，用醫用石蠟油棉簽清潔臍孔。(4)術晨準備。取出假牙及手表等佩戴物；測量生命體征，留置尿管，術前用藥，安慰患者，與手術室護士認真核對，做好交接工作。

2.2 術后護理

2.2.1 術后護理風險評估 (1)防燙傷評分[8]，得分11分，其中年齡≥70歲：3分；皮膚感覺：未受損害4分；意識：清楚4分。向患者家屬宣教，禁止使用熱水袋，防止燙傷，提高室內溫度以達到保暖目的。(2)防墜床/跌倒評分[9]，得分1分(年齡≥70歲：1分)，指導患者使用床護欄，術后恢復期下床活動時需由家屬攙扶或借助拐杖等步行工具，穿防滑鞋，地面保持干燥。(3)防拔管，得分3分(自理能力：依賴3分)，導管采取雙固定，翻身拍背時防止導管牽拉滑脫。(4)Braden評分，得分24分，其中感覺：無損害4分；潮濕：很少潮濕4分；活動：臥床不起1分；運動能力：不受限制4分；摩擦力和剪切力：不存在問題3分；皮膚類型：完好無損4分；體重指數：正常4分。協助患者翻身拍背，1次/2 h，保持床單干凈整潔，有污漬及時更換，指導患者使用氣墊床，減少摩擦力，增加營養支持治療，活動循序漸進。(5)Barthel評分，得分10分，其中控制大便：完全獨立10分：其余均為完全依賴。為重度依賴，協助每天2次基礎護理，保持口腔及會陰部清潔，擦凈皮膚汗漬，更換清潔衣褲；術后第2天起鍛煉患者的自理能力。(6)防深靜脈血栓，觀察患者肢體血液循環情況，術后第1天指導患者雙下肢被動與主動活動相結合。

2.2.2 常規護理 按全麻后護理常規，床頭抬高30°，保證有效引流，防止感染發生；鼻塞吸氧3L/min；床邊心電監護，鼓勵患者早期床上活動，告知禁食禁飲時間。

2.2.3 病情觀察與引流管護理 (1)切口護理。密切觀察切口有無紅、腫、痛、滲血等情況，定時換藥，保持切口敷料清潔干燥。(2)導管護理。本例患者留置導尿管和皮片引流管各1根，保持會陰部清潔干燥，定時夾閉導尿管，以訓練膀胱功能。防止切口皮片引流管扭曲、受壓、折疊，翻身時防止引流管脫出，密切觀察引流液的量、色、性質，注意有無出血癥狀。(3)體溫及腹部癥狀觀察。嚴密監測體溫變化，如有發熱、寒戰等情況，立即匯報醫師并配合處理，查找發熱原因，詢問有無腹痛、腹脹等不適，肛門有無排氣排便。

2.2.4 并發癥的預防護理 (1)出血。好發于術后2 d內，多由于術中結扎線脫落或創面滲血所致，術后嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、面色、引流量，觀察并記錄引流液的量、色、性狀，如出現面色蒼白、血壓下降、脈細數等腹腔內出血征象[10]，立即匯報醫師并遵醫囑對癥處理。(2)腸瘺、腸壞死。好發于術后2～4 d，可出現全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，并伴體溫升高，腹腔引流液術后數天仍未見減少，引流液呈黃綠色膿性液體并伴有惡臭，處理原則為腹腔內充分引流并沖洗，減少毒素吸收，控制感染。(3)腸粘連、腸梗阻。腸蠕動功能較差，手術時有纖維蛋白滲出，致使術后易再發腸粘連和腸梗阻，術后早期進行適度活動，避免活動過頻、幅度過大而造成腸扭轉，如出現上述情況，需立即匯報醫師并配合處理。

2.2.5 營養支持 本例患者因病程較長、禁食、年老體弱，故應早期實施腸外營養，靜脈補充氨基酸、脂肪乳、微量元素等。腸蠕動恢復后，囑患者進食流質飲食，進而逐漸過渡到半流質飲食，告知少量多餐，防止腸功能紊亂。

腹繭癥是一種臨床上較為罕見的疾病，術前診斷率極低，多于術中被確診，術后并發癥多而嚴重。腹腔鏡探查腹繭癥是一項較為先進的手術診療技術，患者術后康復快，痛苦少，住院時間短。本病例術前集體討論，全面評估患者，實施預見性護理，根據患者具體情況制定個性化護理措施，及時有效地發現患者存在的相關問題，第一時間給予救治和護理，患者痊愈康復出院。

[1] 慕慶玲，薛 敏，肖松舒.腹繭癥合并不孕癥14例臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2015，37(18)：1905-1907.

[2] 孫 灝，陳佳棟，高友福.腹繭癥的診斷與治療[J].中國現代普通外科進展，2014,17(1)：69-71.

[3] 鄧娟娟，屠金夫，嚴 速，等.原發性腹繭癥致腸梗阻15例外科治療[J].中華普通外科雜志，2014,29(6)：474-475.

[4] 劉萬芳，鄭姣，韋姍姍.壓瘡評分表在不同年資護士工作中應用的差異[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2016，11(2)：189-190.

[5] 揣松陽.Morse跌倒評估量表在腦卒中病房的應用[J].徐州醫學院學報，2015，35(5)：338-340.

[6] 殷 潔.Braden評分表在預防老年住院患者壓瘡的應用效果[J].當代醫學，2014(7)：111-112.

[7] 米仁鳳.心理護理對乳腺癌患者根治術后焦慮、抑郁的影響[J].特別健康：下，2014，(4)：322-323.

[8] 韓志敏.住院患者燙傷的原因分析及預防措施[J].Clinical Journal of Chinese Medicine，2014，6(2):120-121.

[9] 李存珍，王麗，褚靜瑤.神經科患者預防跌倒/墜床的觀察及護理[J].特別健康，2014，2(2)：35-36.

[10]楊風菊.腹腔鏡術后護理[J].中國社區醫師，2014,30(7)：108-108.

(本文編輯 肖向莉)

214041 無錫市 無錫市第三人民醫院胃腸外科

陸旎:女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.071

2017-05-04)