國外老年人髖部骨折護理相關模式研究進展

郭秀涓，馮 鳳，林翠霞

·科研綜述·

國外老年人髖部骨折護理相關模式研究進展

郭秀涓，馮 鳳，林翠霞

綜述了國外老年人髖部骨折護理干預模式如醫護一體化工作模式、骨折聯絡服務模式(FLS)、延續護理干預模式研究進展，旨在借鑒國外老年髖部骨折病人護理模式的成功經驗，為我國更好地應用和發展相關護理模式提供參考。

老年人；髖部骨折；護理模式；生活質量；康復

隨著人口老齡化的發展，老年髖部骨折病人數量與日俱增，有研究報道，老年髖部骨折以每年1%～3%的速度遞增，骨折術后死亡率持續增高，只有5.6%～56.1%的老年髖部骨折病人能在術后1年恢復身體機能[1-2]。髖部骨折成為中老年人群發病、死亡和產生巨額醫療費用的重要原因之一，嚴重影響老年病人生活質量，給老年病人帶來痛苦并且給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，尋找積極有效的護理工作模式并有效運用，對促進病人早日康復、縮短住院時間、提升病人滿意度、提高老年人生活質量非常必要。近年來，國外探索護理模式在老年髖部骨折病人中應用的研究越來越多，我國優秀的護理專家逐漸引進致力于提高老年髖部骨折病人住院滿意度和康復效果、減少二次骨折發生率的護理模式，但我國對老年髖部骨折護理模式相關研究仍處于初級階段，對老年髖部骨折護理模式的運用和研究還不夠，現就國外老年髖部骨折護理模式應用的研究進展進行綜述，以期對我國老年髖部骨折病人相關護理模式的研究提供借鑒。

1 老年髖部骨折相關護理干預模式

1.1 醫護一體化工作模式 1978年Planetree研究所提出“以病人為中心”的護理工作模式，我國衛生部也提出“以病人為中心”的服務理念，通過醫護團隊的協作為病人提供高質量的醫療護理服務，提高病人住院滿意度[3-4]。美國護理協會將醫護一體化合作(nurse-physician collaboration)模式定義為醫護之間一種可靠的合作過程，醫護雙方都能接受彼此的行為和責任范圍，維護雙方利益并有共同的工作目標[5]，同時醫護之間能合理分工、密切聯系、相互交流、彼此協作[6]。醫護一體化工作模式強調醫護之間深度合作，醫護團隊共同參與病人住院期間治療、護理、康復過程，此模式目前已成為美國醫學會認可并推薦的護理工作模式。

國外研究者對醫護一體化護理模式的研究方法主要有前瞻性研究、回顧性隊列研究以及系統評價研究。以色列研究者Adunsky等[7]采用歷史前瞻性的研究方法，研究1998年—2000年320例納入標準的老年髖部骨折病人，其中204例病人在骨科病房(ORT group)接受常規護理，116例病人進入醫護一體化合作小組(ORTGER group)病房接受護理，比較兩種護理模式的護理效果。Leung等[8]采用回顧性隊列研究的方法，研究對象為兩年內住院的老年髖部骨折病人，第1年入院的270例病人接受常規護理，第2年入院的278例病人接受醫護一體化護理。醫護一體化模式實施的主要內容包括：由整形顧問、護士、物理治療師、職業醫師、心理學家、社會工作者組成一體化治療小組，每天查房中小組成員共同參與，每兩周小組成員舉行1次例會，評估分析每例病人的生理、心理、社會狀況，會議期間根據評估分析結果制定病人治療、護理以及康復護理計劃，病人每周平均接受5 h的物理治療和5 h的常規治療，必要時給病人額外制定康復治療計劃[7-8]。結局指標包括：病人住院時間；功能獨立性評價量表(FIM)，包括身體評估和認知評估；蒙特洛貝康復因子得分(Montebello rehabilitation factor score)；并發癥發生率；死亡率[7-8]。研究結果顯示接受醫護一體化護理模式治療護理的病人康復效果更好，縮短了住院時間且功能性增益顯著。

1.2 骨折聯絡服務(nurse-led fracture liaison service，FLS)模式 有研究表明：老年髖部骨折病人1年內再發生髖部骨折的死亡率達到24.1%，遠高于發生1次骨折的死亡率[9]。給病人帶來沉重的負擔和痛苦，然而目前并沒有一個很好的方法來規范化管理這部分已經發生骨折的病人，醫療機構也缺乏預防二次摔倒和骨折的服務。2012年國際骨質疏松組織基金會( International Osteoporosis Foundation，IOF)啟動了“攻克骨折”行動，即對老年骨質疏松骨折病人提供標準化的醫療服務，以減少二次骨折或多次骨折的發生，一個較為理想的模式——骨折聯絡服務模式誕生，其核心是聘請了專門的協調員，將骨科團隊、骨質疏松癥和摔倒醫療服務、病人家庭醫生聯系起來[10-12]。目前FLS已在很多國家得到很好的實施，日本開展了針對髖部骨折后的FLS，美國每年均召開FLS工作會議，英國衛生部將其作為最佳實踐模式，英國骨科協會還指出FLS的實施能夠很好地滿足病人術后的多種護理需求，韓國、新加坡也有多家醫院開展了FLS工作，我國臺灣地區部分醫院實施了FLS護理，但目前我國內地并沒有醫院實施該模式[13]。

英國的FLS是開展的非常成功的案例之一，英國研究者Huntjens等[14]采用自然實驗法評估護士主導的FLS模式在減少老年髖部骨折病人術后二次骨折發生率中的應用效果，FLS成員由醫療機構多學科合作小組組成，由一名臨床專科護士負責全程協調工作(即協調員)，其運作結構是確診出現新骨折后病人被轉入病房治療，FLS識別確認骨折病人并評判繼發性骨質疏松原因，制定骨質疏松治療，進行摔倒風險評估和制定鍛煉計劃、教育計劃，全程由協調員進行數據采集和信息傳達[15]。其工作過程由4個基本要素組成：①骨折病人的識別和確認；②骨健康咨詢；③干預骨折危險因素；④骨健康隨訪。FLS實施的評價根據IOF提出的基本內容評價標準，根據基本內容完成的優劣，結果評判為金、銀、銅牌。其中評估標準有：病人是否得到確認并追蹤考核；病人評價，評價的時間，椎體骨折標準的確定，評判標準是否為全面，繼發性骨質疏松癥原因篩查率，跌倒預防服務提供率，多種危險因素判定提供率，藥物評價率，聯絡方案與醫生達標率，長期干預隨訪時間，數據庫[14-15]。研究結果表明：FLS模式可以減少繼發骨折發生率，還可以減輕病人醫療負擔，提高生活質量。

1.3 延續護理干預模式 延續性護理的理念最早始于19世紀50年代，賓夕法尼亞大學的研究強調隨著病人轉移到家庭和社區，其治療和護理也應該從醫院投射到家庭和社區[16]。到目前為止，延續性護理沒有統一的定義，但不同研究者對延續性護理的定義都包括了“協調、鏈接和一致”的概念。美國護理研究會(National Institute of Nursing Research，NINR)將延續性護理的內容歸納為3個核心方面。①信息的延續：確保病人信息的準確性，并將病人的信息予以良好的傳輸和使用；②管理的延續：對病人不斷變化的需求做出反應，對病人的健康狀況實施的一種連續、一致的管理方法；③關系的延續：病人與一個或者多個健康照護者之間的一種持續的治療性關系[17]。目前國外對延續性護理的實踐與研究主要涉及兩大類：一是以社區為基礎的延續護理；二是從急性期所在醫院轉出的延續性護理。

國外研究者對老年髖部骨折病人延續護理干預模式的研究主要體現在滿足病人出院后仍然較高的護理需求，通過延續護理干預保證病人出院后干預措施的一致性并為病人提供個體化護理。Cameron等通過多學科小組團隊(multidisciplinary teams，MDTS)協作鏈接出院病人及照顧者，MDTS工作的目的是鏈接和整合包括醫療、社會、教育等多方面條件使病人達到最大可能的功能康復水平，該模式一般持續6周，由專科護士和社會工作者提供病人術后用藥指導、飲食、心理以及功能鍛煉，通過家庭訪視和電話隨訪的方式開展工作[18]。Cameron提出了老年髖部骨折多學科延續護理的5個特點：多學科小組護理(每周舉行例會)；家庭照顧者參與康復護理；家庭照顧者參與多學科小組會議(雖然僅有三分之一)；病人日常信息反饋給照顧者；定期培訓小組成員和護士，向專家匯報對康復領域的學習[18]。延續護理的結局指標主要包括：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、簡明健康狀況(SF-36)量表、病人再入院率、急診就診次數、對服務的滿意度、病人的生活質量以及照顧者的壓力[18]。研究結果表明該模式可以用于醫療服務工作并對病人預后有積極作用。

盡管上述老年髖部骨折護理模式設計方案、適用階段或具體方法不同，如醫護一體化模式主要用于病人確診骨折住院直至出院后功能鍛煉；FLS模式主要用于老年骨質疏松癥骨折預防及骨折發生后預防二次骨折發生；延續護理模式用于保障老年髖部骨折病人出院后治療護理以及康復的一致性。但每個模式都為老年髖部骨折病人及其照顧者的健康管理提供了理論框架。老年髖部骨折病人護理運用這些模式可以縮短病人住院時間，提高功能性康復效果，減少二次骨折發生率，提高病人生活質量，減少相關醫療費用。另外，所有模式都有一些共性，如所有模式的實施都傾向于跨學科醫療服務團隊合作，團隊成員不僅包括醫師、護士、物理治療師，還包括心理學家以及社會工作者，充分體現了目前醫療服務的關注范圍的改變和病人醫療護理需求的改變，其次護理信息管理系統的建立是病人信息延續以及追蹤病人治療康復情況的保障。

2 未來發展及啟示

國外老年髖部骨折病人護理模式的研究相對成熟，但實施過程中仍然存在一些問題需要進一步探索，大多數研究的設計和病人采用非隨機化的方法，而且讓照顧者參與到護理模式實施中的有效措施以及保障跨學科醫療服務團隊有效合作的措施仍然缺乏。因此，應進一步提高研究設計的嚴謹性，擴展和明確照顧者在護理過程中的作用以及探索如何促進多學科小組成員之間的合作。

目前我國對老年髖部骨折病人護理模式的研究較少，醫護一體化護理模式的研究僅限于老年髖部骨折術后預防深靜脈血栓形成中的應用以及圍術期中的應用[19-21]。雖然FLS模式在全球許多國家實施并被證實是一項效價比高的骨折服務體系，但目前僅在我國臺灣地區開展，在大陸地區還處于研究嘗試階段。延續性護理模式也僅被用于老年髖部骨折術后功能恢復的研究[22]。國內大多數老年髖部骨折護理模式的研究借用國外護理模式的框架，雖然國外的相關研究較為成熟，但畢竟存在地域、文化差異，且模式實施的效果評價大多是病人對醫療服務滿意度、住院時間、病人生活質量等，缺乏客觀具體的評價指標。大多數研究還缺乏多學科團隊的支持，也使護理模式的實施難以達到預期效果。

隨著我國人口老齡化的發展，老年髖部骨折病人不斷增加，開展老年髖部骨折的護理研究十分迫切，運用合適的護理模式開展工作，不僅能提高病人生存質量，還能合理優化醫療資源。然而我國老年髖部骨折護理模式的研究還需要進一步深入，首先，有些模式的開展需資金和護理信息數據庫的建立，如何取得政府資金和醫療機構的支持以及建立數據庫是一個重要的挑戰；再次，研究者在學習和借鑒國外成熟護理模式的同時應充分考慮種族和文化差異，在不斷學習和借鑒國外護理模式的同時創建適合我國國情的護理模式。此外，護理模式實施的效果評價應嚴格挑選評價指標，增加結果的可信度，同時推動多學科團隊的合作與發展。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on nursing related models of hip fracture in the elderly in foreign countries

Guo Xiujuan,Feng Feng,Lin Cuixia

(Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong 250000 China)

This article reviewed the research progress on nursing intervention model of hip fracture in the elderly in foreign countries,including health care integration model,nurse-led fracture service(FLS) model and the continual nursing intervention model.In order to provide references for our country to use and develop nursing-related model better,the successful experience of foreign countries should be learned.

the elderly;hip fracture;nursing model;quality of life;rehabilitation

郭秀涓，碩士研究生，單位：250000，山東中醫藥大學；馮鳳、林翠霞單位：250000，山東中醫藥大學。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.001

1009-6493(2017)07-0769-03

2016-05-22；

2017-02-15)

引用信息 郭秀涓，馮鳳，林翠霞.國外老年人髖部骨折護理相關模式研究進展[J].護理研究，2017，31(7)：769-771.