風險評估表聯合追蹤方法學在外科護理安全管理中的應用

陳曉明，單玉萍，樊桂蓮

風險評估表聯合追蹤方法學在外科護理安全管理中的應用

陳曉明，單玉萍，樊桂蓮

[目的]探討降低外科護理不良事件發生率的方法。[方法]使用護理部制定的風險評估量表對護理風險進行評估，統一評估方法和評估頻率，護士長、科護士長和護理部定時進行檢查，使用追蹤法查看相關資料，進行追蹤原因分析，檢查改進情況及有效性，從多個視角考查各個環節的實施質量。[結果]護理不良事件發生率由1.68%下降到0.76%(P<0.01)，因評估不足和溝通不良而造成的不良事件由55.5%、6.1%下降到43.8%和5.7%，護理不良事件涉事護理人員資歷較低(72.1%為護士)。[結論]使用風險評估表聯合追蹤方法學可降低護理不良事件發生率，降低不良事件等級，提高病人滿意度。

風險評估；追蹤方法學；護理不良事件；外科；護理安全；護理管理

病人安全是醫療衛生系統最為關注的問題，也是護理管理中的重要問題。護理安全一般是指在病人接受護理的全過程中不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。護理安全是衡量護理服務質量的重要指標。臨床護理工作的直接性、具體性、連續性、動態性，使護理不良事件時常發生，是引起醫患糾紛的主要來源之一，如何提高病人安全質量，減少護理不良事件已成為當前醫療衛生服務行業面臨的重要課題。2013年江蘇省三級醫院評審標準與細則中明確指出：對病人進行跌倒、墜床、壓瘡等風險評估；有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度、事件成因分析及改進機制。我院根據評審要求，自2013年7月起，全院使用護理部制定的風險評估量表對護理風險進行評估，并統一評估方法和評估頻率，聯合追蹤方法學對已發生的護理不良事件進行分析并不斷改進，取得了滿意效果，現通過回顧性分析法對其在外科護理工作中的應用進行分析，探討如何降低和防范外科護理不良事件的發生，提高護理不良事件管理質量，保障病人安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院護理不良事件分級按照醫療不良事件SH9分類法分為Ⅰ級～Ⅳ級4個級別。Ⅰ級：有過錯事實并造成后果的事件。如果兩者有因果關系根據后果的嚴重程度構成“護理事故”或“護理差錯”，在不良事件中級別應屬最高。Ⅱ級：無過錯事實但造成后果的事件。護理行為無過錯，主要由藥物、器械、植入物等造成的護理意外，或不可避免的護理并發癥和疾病的自然轉歸，其后果可能比較嚴重，但一般不構成“護理事故”或“護理差錯”。Ⅲ級：有過錯事實但未造成后果的事件。雖然發生的錯誤事實(指錯誤的行為已實施在病人身上)，但未給病人機體與功能造成任何損害或有輕微后果，而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級：無過錯事實也未造成后果的事件。由于及時發現錯誤，未形成護理行為的過錯事實，其級別最低。

2012年7月—2013年6月我院外科出院人數為20 512例，護理人員通過非懲罰性匿名自愿上報系統呈報的不良事件215起，科護士長及護理部通過查看護理記錄、訪談護士等方式追蹤檢查到未上報的護理不良事件129起，共計344起，其中非計劃拔管188起(54.7%)，輸液相關事件51起(14.8%)，壓瘡46起(13.4%)，跌倒29起(8.4%)，墜床11起(3.2%)，給藥錯誤7起(2.0%)，自殺2起(0.6%)，其他10起(2.9%)。2013年7月—2014年6月我院外科出院人數為27 723例，護理人員通過非懲罰性匿名自愿上報系統呈報的不良事件158起，科護士長及護理部通過查看護理記錄、訪談護士等方式追蹤檢查到未上報的護理不良事件52起，共計210起，其中非計劃拔管93起(44.3%)，輸液相關事件45起(21.4%)，壓瘡15起(7.1%)，跌倒21起(10.0%)，墜床8起(3.8%)，給藥錯誤12起(5.7%)，自殺2起(1.0%)，其他14起(6.7%)。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法， 對2012年7月—2013年6月發生的護理不良事件(對照組)與2013年7月—2014年6月發生的護理不良事件(觀察組)進行對比分析。

1.2.1 對照組 未實施住院病人護理風險評估管理，按常規護理管理，包括常規入院介紹、健康宣教、安全指導等。發生護理不良事件后，由科室護士長組織負責整改。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上使用風險評估表對病人實施各種風險評估，完善護理不良事件管理制度，包括壓瘡、疼痛、自理能力、導管滑脫、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、跌倒、鎮靜與躁動。具體措施：新病人入院時即評估壓瘡、跌倒、DVT、自理能力、疼痛五大風險，有特殊風險者(如躁動、導管滑脫)另外評估，記錄于病人首次護理評估單上，根據評分標準確定各風險程度高低，決定是否打印出評估單，并根據風險程度的高低定期評估，其中病人有導管者，無論風險程度高低，均必須打印出風險評估單，定期評價。手術病人術后均必須評估壓瘡、DVT、自理能力、疼痛，記錄于護理記錄單上，是否打印評估單及評估周期同新入院病人。

1.2.2.1 壓瘡評估 采用“Braden壓瘡風險評估表”，評分≤12分，需打印壓瘡評估單，進行周評，中間有情況隨時評估。術后病人即刻記錄在護理記錄單上，4 h～6 h后再次評估。外院帶入壓瘡需打印“帶入壓瘡監控記錄單”。至少符合以下情況之一，可以打印“難免壓瘡單”：①重要臟器功能衰竭，如心肝腎功能衰竭、昏迷；②偏癱(肌力二級以下)、截癱、高度水腫、骨盆骨折；③白蛋白≤30 g/L，小便失禁；

1.2.2.2 跌倒評估 采用“Morse跌倒評分表”[2]，評分>45分需打印“跌倒記錄單”，進行周評。

1.2.2.3 自理能力評估 采用“Brathel指數評定量表”，評分61分～99分，為輕度依賴，不打?。辉u分41分～60分，為中度依賴，打印評估單，進行周評；評分0分～40分，為重度依賴，打印評估單，3 d評估1次，直至評估分≥60分。術后即刻評估。

1.2.2.4 疼痛評估 采用數字評分法(NRS)在體溫單上標注，3分時每日評估1次(14:00)；4分～6分時每日評估2次(06:00,14:00)；7分～10分時每日評估3次(06:00,14:00,22:00)；≤2分，24 h后不再評分。有特殊處理時需記錄于護理記錄單上。

1.2.2.5 DVT評估 采用“深靜脈血栓Autar評分表”，評分≥15分，為高危，打印評估單，至少3 d評估1次；評分≥7分，為中低危，打印評估單，每周評估1次；評分≤6分，為無危險，不需填寫評估單；術后及ICU轉入病人即刻評估。

1.2.2.6 導管滑脫危險評估 采用“住院病人導管滑脫風險評估表”，凡帶有侵入性導管的病人均需打印評估表。評分<8分，有導管滑脫的可能，需周評；評分8分～12分，容易發生導管滑脫，至少3 d評估1次；評分>12分，隨時會發生導管滑脫，需每天評估1次。導管情況出現變化時隨時評估，直至拔管。

1.3 護理不良事件追蹤方法 發生護理不良事件時，當事人立即向管床醫生和護士長匯報，迅速采取補救措施，降低影響和危害，然后通過護理不良事件信息系統上報到護理部。對Ⅰ級或Ⅱ級護理不良事件，24 h內當事人提供書面事情經過及認識，科室上報，1周內完成討論；對Ⅲ級護理不良事件，48 h內當事人提供書面事情經過及認識，科室兩周內完成討論；對Ⅳ級護理不良事件，3 d內上報，1個月內完成討論。對Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級護理不良事件，討論時由科護士長參加，必要時護理部主任參加，從管理系統、工作流程、規章制度、個人因素分析查找原因，制定并落實改進措施，并及時完成“護理不良事件改善報告”。

護士長、科護士長和護理部定時進行檢查，對發現的共性問題及系統問題及時予以調整?？谱o士長每月對上月發生的不良事件進行追蹤檢查，要求追蹤率100%。查看相關資料，包括護理記錄、流程制度等，了解不良事件管理記錄是否完善；各個環節的執行情況；根本原因查找是否正確；改進措施是否具體可行等。護理部每月選擇1例或2例典型案例進行追蹤分析，檢查改進情況及有效性，從多個視角考查各個環節的實施質量，對共性問題在護士長例會上進行經驗分享。對追蹤檢查發現的問題納入下一個月的檢查范疇，直至問題改善為止。

2 結果

2.1 兩組護理不良事件發生情況(見表1)

表1 兩組病人護理不良事件發生情況比較

2.2 護理不良事件發生的原因分析(見表2)

表2 兩組護理不良事件發生的主要原因分析

2.3 兩組護理不良事件分級情況(見表3)

表3 兩組護理不良事件分級情況 起(%)

2.4 不同職稱護士發生護理不良事件情況分析(見表4)

表4 不同職稱護士發生護理不良事件情況分析 人(%)

2.5 兩組病人對護理工作滿意度比較(見表5)

表5 兩組病人對護理工作滿意度比較 例(%)

3 討論

目前我國尚未對護理不良事件的概念進行界定，更多使用了護理差錯或護理缺陷的概念[3]，國內護理學專家指出：凡病人在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。外科護理不良事件發生最多的為非計劃性拔管、輸液相關事件、壓瘡、跌倒，占護理不良事件總數的91.3%，采取相關措施后構成比仍達82.9%[4]。這可能與外科護理的工作性質有關。據文獻顯示，外科護理不良事件的發生率比內科高，護理不良事件發生與護理工作的難度與風險有關[5]。外科病人身上管道多、自理能力較低、輸液量大，導致護理工作量大，工作內容繁雜，護士在緊張繁重的工作中容易出現思維偏差，護理不良事件發生的概率增加。

本研究結果顯示：造成護理不良事件發生的主要原因是評估不足、違反操作規程和溝通不良。不良事件涉事護理人員資歷較低(72.1%為護士)，系統地應用護理風險評估表對病人進行評估，并對已發生的不良事件及時進行追蹤分析，從管理系統、工作流程、規章制度、個人因素分析查找原因，制定并落實改進措施，可以大大降低護理不良事件的發生率(對照組發生率1.68%，觀察組0.76%，P<0.01)，尤其是在外科不良事件發生率最高的壓瘡和非計劃性拔管中，效果尤為突出，因評估不足和溝通不良而造成的不良事件也由55.5%、6.1%下降到43.8%和5.7%，Ⅰ級不良事件由7.6%下降到2.9%，病人滿意度(非常滿意+比較滿意)由88.8%上升到95.6%，說明了護理風險評估和不良事件的質量追蹤控制在臨床應用的重要性和必要性。有研究報道顯示：對醫務人員進行入院評估的風險教育、風險管理培訓以及溝通技巧培訓，加強護理人員特別是年輕護士的護理風險防范意識，可以減少或避免護理不良事件，從而降低護理風險[6]。

評估是前提，強調把問題控制在萌芽狀態，追蹤則是過程控制方法，是護理質量管理的一個基本原則，通過護士長、科護士長和護理部的三重追蹤檢查，對發現的共性問題及系統問題及時予以調整，在日常護理工作中加強督察與引導，提高低年資護理人員對護理不良事件的認知，進一步增強其護理風險的防范意識和實際應對能力，端正護理人員對病人評估、病人溝通重要性的認識，提高病人評估與溝通技巧，提高臨床護理的安全系數。對護理不良事件的管理效果進行評價，對引發護理不良事件的根本原因不斷地進行系統的改進及完善，健全各項管理規程及制度，從而規范護理不良事件的管理，降低護理不良事件的發生率。

[1] 史自強,馬永祥,胡浩波,等.醫院管理學[M].上海:上海遠東出版社,1995:238.

[2] 唐瑋,甘秀妮,劉章會,等.漢化Morse跌倒評估量表在中國臨床護理中應用的可行性[J].中國醫科大學學報,2010,39(11):943-946.

[3] 龍艷芳，李映蘭.我國護理不良事件報告現況調查及分析[J].中國護理管理,2011,11(5)：16-19．

[4] 蔡艷芳,程中才,林雅,等.451例護理不良事件現狀調查分析[J].國際醫藥衛生導報,2012,18(2):289-292.

[5] 楊莘,王祥,邵文利,等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志,2010,45(2):130-132.

[6] 蔣寧.持續質量改進在護理風險管理中的應用[J].中國現代醫生,2011,17(20):102-103.

(本文編輯李亞琴)

Application of risk assessment form joint tracking methodology in surgical nursing safety management

Chen Xiaoming,Shan Yuping,Fan Guilian

(The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Jiangsu 221002 China)

陳曉明，主管護師，本科，單位：221002，徐州醫科大學附屬醫院；單玉萍、樊桂蓮單位：221002，徐州醫科大學附屬醫院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.041

1009-6493(2017)07-0888-03

2016-03-12；

2017-02-15)

引用信息 陳曉明，單玉萍，樊桂蓮.風險評估表聯合追蹤方法學在外科護理安全管理中的應用[J].護理研究，2017，31(7)：888-890.