我國老年康復護理發展趨勢

劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，胡秀英

我國老年康復護理發展趨勢

劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，胡秀英

介紹老齡化背景下國內外老年康復護理的重要性及現狀，結合我國國情分析國內老年康復護理發展趨勢，提出我國現階段老年康復護理的首要任務是專業人才培養，這是實現專科護理的必要前提。并應根據國情，在政策支持下，在醫院、養老機構、社區和家庭逐步開展老年綜合評估，并重視老年綜合征的護理。

老年護理；康復護理；老年綜合征；老年綜合評估；社區康復；發展趨勢

中國是世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的五分之一，且屬于老齡化速度最快的國家[1]。截至2014年年底，我國60歲及以上的老年人口已達到2.12億人，占總人口的15.5%，預計在2025年將突破3億人，至2050 年進入重度老齡化階段，老年人口將達4.37億人，約占總人口的30%[2-3]。老年護理需求巨大。老年人有其特殊的疾病譜與心理狀態，通常需要更長的時間從急性疾病中恢復，重新獲得基線功能狀態[4]。老年康復是改善老年人功能、提高老年人生活自理能力和生活質量的重要途徑和基本手段[5]。且隨著功能殘疾的老年人不斷增加，各種康復手段和方法在老年康復機構和養老機構中的作用將變得越來越重要[6-7]。而老年康復護理在我國的發展較為緩慢，其護理實踐尚需要國內同行的進一步探索。現就中國老年康復護理未來發展趨勢進行綜述。

1 老年康復護理概述

康復是一種健康策略，可以改善和消除由疾病引起的身體功能和結構障礙[8]。它通過一個連續和綜合的團隊力量，包括康復醫師、康復護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、傳統康復治療師、心理治療師、照顧者、社會工作者等，努力恢復病人疾病前的功能狀態或最大限度地保持其殘存功能。康復護理被定義為診斷和處理個人或者群體對自身現存或潛在的機體功能和生活方式改變等相關健康問題反應的學科[9]。其目標是協助個人或群體恢復或保持最大的身體、心理和精神健康[7，10]。康復護士一般通過專業的知識和臨床技能，來幫助殘疾人和家庭以及其他重要相關人員來應對殘疾，包括預防身體殘疾的并發癥、恢復最佳功能、幫助個人適應生活方式的改變。

老年護理和康復護理的融合點在于病人的日常生活活動能力。不同的是，老年護理側重于應對老年人日常生活功能下降，而康復護理更關注最大限度地恢復日常生活能力。由于老年人特殊的生理、心理狀態和多病共存的特點，加上康復治療需要小組工作制來完成，故老年康復護理也需要以團隊合作的形式完成。老年康復護士在團隊協作中需要做好康復醫生、物理治療師、作業治療師、言語治療師、心理治療師的助手，做好病人及家屬的鼓勵者、支持者，同時也承擔教育者、評估者、協調者、照顧者、管理者和研究者的角色。另外，老年康復護士還承擔著與老年科、神經內科等相關科室的跨學科信息交流，需要較高的專業素質，需要同時兼備老年護理和康復護理專科理論和實踐技能，才能切實做好老年康復護理，從而為減輕病人家庭負擔，減少醫療開支，構建和諧老齡化社會做出貢獻。

2 我國老年康復護理的發展趨勢

2.1 老年綜合評估將廣泛應用于老年康復護理中 老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是用于評估老年人健康狀態的一種多維度、多學科的評價方法[11]。對老年病人的疾病、體能、認知、心理、社會和經濟等多層面進行全面評估，是老年醫學評估首選方法[12]。在北美，1984年Rubenstein等報道了老年康復機構(geriatric rehabilitation units，GRUs)在老年住院病人中的成效。這篇標志性論文促進了GRUs的飛速發展[13]。GRUs由在老年護理方面訓練有素的多學科小組提供康復服務，關注臨床醫學、 社會心理和功能問題,并且在工作小組例會上提出治療方案和康復目標,同時更強調康復和獲得最大的功能。CGA的關鍵要素包括：適用于殘疾或共患疾病問題，認知和言語(譫妄、癡呆、失語)，心理狀態(包括情緒和焦慮)，視覺，聽力，吞咽和進食，營養狀態，日常生活活動能力和身體功能，失禁，工具性和高級日常生活活動能力，風險評估(跌倒、壓瘡)，社會環境(包括家庭環境和網絡支持與聯系)，照顧者壓力[14]。那些入住急性老年病房的病人在出院時和回到家庭后功能下降的風險較之其他一般性醫療照護機構更低[15]。其原因一方面在于前者實施了老年專科護理，另一方面進行了CGA。更可能從住院CGA中獲益的包括那些存在一般性問題的病人，如殘疾、老年綜合征、虛弱和共患疾病[14]。在丹麥，接受老年康復護理服務有專門的判定組織，訪問護士貫穿始終，進行具體的老年健康綜合評估和判斷；在澳大利亞，老年康復護理需求評估工作由專門的老年護理評估小組組織實施，根據不同的健康功能水平和資源可得性狀況，老年人可獲得不同等級的護理服務；在德國，老年護理有不同的等級標準，主要依據病人的身體、精神等狀況作出判斷[16]。與國外相比，國內的老年康復服務尚有很大的差距。因此，國內的康復病房中，應逐步開展關于腦卒中、骨質疏松、骨關節炎、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、帕金森病等老年病人中的CGA，努力改善其健康和功能狀況。當然，這也需要政府層面給予政策支持，包括費用支付、執行者、管理機制等。

2.2 老年康復護理將全面關注老年綜合征 老年綜合征(geriatric syndromes)是老年醫學核心概念之一，它描述老年人群常見的、能在一定程度上影響其發病率和死亡率的健康問題，而不是具體的疾病分類，比如跌倒、壓瘡、失禁、譫妄、營養不良、睡眠障礙、虛弱、失能、肌肉減少癥、疼痛、噎嗆與誤吸等[11-19]。而這些癥狀在需要康復的患病老年人中更為常見。比如，在腦卒中康復單元，跌倒的風險比一般老年護理單元高25%～39%，跌倒發生率為0.76次/人～0.95次/人[20]。意識模糊、步態不穩、使用輪椅是老年腦卒中康復病人跌倒高風險的主要原因[21]。另外，還有一些風險因素包括姿勢搖擺、反應速度受損、右側大腦卒中病人右偏、入院時中重度殘疾、吞咽困難、運動障礙、認知功能障礙[20-21]。有研究發現：髖關節置換術、腦卒中、醫院相關性失調(hospital-associated deconditioning,HAD)的老年康復病人的康復時間延長、康復效果差、死亡率與高壓瘡評分有關[22-23]。另外，骨關節炎、骨質疏松癥等老年性疾病增加了病人疼痛的發生率；腦卒中病人吞咽困難如得不到及時治療，容易使病人發生誤吸、感染、營養不良甚至窒息，是增加病死率的一個主要因素，等等[24]。 因此，老年康復護理中要重視伴有各種老年綜合征的病人，針對不同疾病和癥狀的病人選擇恰當的評估方式和量表，對各種老年癥狀進行篩查和評估，并制定個體化干預計劃，在進行康復治療的同時正確處理老年綜合征，以縮短病人的住院時間，提高康復效果，實現功能獨立或減少依賴。

2.3 重視并強化老年康復病人的日常生活護理 日常生活護理在各國老年社區護理服務中占有很大比重，如喂食、洗滌、淋浴、口腔衛生、頭發洗理、大小便、助行、供暖等老年人日常生活幫助服務；不少國家還將住宅改造(門口、浴室、廁所、廚房)和提供護理器具作為改進生活護理服務的措施[25-26]。對于老年康復病人來說，疾病康復和功能的恢復是很難得，甚至是不可能的。因此，最大限度地主動發揮老年康復病人的殘存功能，是其日常生活護理的目標。由于疾病及衰老的原因，病人在日常護理過程中往往會對護理人員產生強烈的依賴心理，甚至有些老年人只是為了得到他人的關注和愛護而要求護理。這就需要護理過程中既考慮老年人的生理需要，還要充分調動其主動性。移動能力喪失和生活空間狹小是老年人日常生活自理能力喪失的主要原因。老年康復病人的日常生活護理的目標是循序漸進和持之以恒的，初期要多用輪椅，借助輪椅如廁、散步等擴大活動范圍，其次還要擴大心理空間，鼓勵與他人接觸，包括電話聯系朋友等各種有益措施，使其對完成日常生活產生動力，最大限度地恢復和維持老年人的生理-心理-社會的完滿狀態。

2.4 老年康復護理的人才培養需要專業人員 在我國從事醫院和養老機構老年護理的人員缺乏現代康復知識和康復技能，導致大多數病人以養老為主，主要針對老年內科病的治療[16]。近年來雖然我國人口的平均壽命在延長，但老年人生活質量并沒有顯著提高；另一方面，康復護理人員又缺乏老年護理學的培訓經歷和護理知識，導致許多老年綜合征被忽視，沒有從增齡和老化的角度去評估和認識老年康復病人。另外，老年人特殊的心理也被忽略。國外老年康復護理內容總體上來說可以劃分為精神護理、疾病護理和生活護理3部分[25]，這些涵蓋了老年護理學和康復護理學的內容應該形成專業的老年康復護理體系，以便更好地進行人才培養，服務于廣大有康復需求的老年人群。因此，我國現階段的老年康復護理的人才培養應本著學科交叉和合作的理念，兼顧老年護理學和康復護理學的理論知識和實踐技能，在老年護理實踐中介入和推廣康復護理，在康復護理中重視老年相關問題，這樣才能滿足老年康復病人身體、心理、社會、精神和文化等多個層面的健康需求，真正意義上提高老年人生活質量。

2.5 社區和居家護理中老年康復護理重要性凸顯 老年康復需要長期的、持續的過程。以腦卒中為例，80%的病人主要在家庭中進行長期康復[27]。因此，社區和居家照護是使老年康復病人獲得較人性化的護理和減少不必要的醫療資源浪費的較佳護理方式。社區老年康復的趨勢是實現老年群體康復治療服務信息化、網絡化的科學管理，包括：建立個人及家庭基本情況、失能分類及等級、失能原因、康復需求等資料的個人基本檔案數據庫；建立老年人基本康復檔案數據庫如疾病評估量表、康復服務計劃、康復服務過程、康復效果及分析、后期跟蹤等；建立統一的康復治療公共信息服務門戶，以康復治療信息系統基礎數據庫為基礎，為各級各類社區、養老機構、老年人及其家屬提供有關老年人的法律法規、常見病的預防保健常識、疾病康復治療及輔助支持等康復信息服務[28]。在此過程中，老年康復護士可以是家庭護理和日間照料的提供者、資源協調者、健康教育者、個案發現者、流行病學者、環境改變者等；護士可承擔多重角色，如專家助理、預防保健、檔案管理、長短期治療服務等。

3 我國老年康復護理實踐策略

在歐美及日本等發達國家，在20世紀70年代就陸續進入老齡化社會，因此其老年康復方面具有先進的管理和社會福利制度。比如日本對于老年人有介護保險制度，滿足其多元化的服務需求；社區康復機構對恢復期康復病人進行全面的管理和評價，基本人員配備包括醫護技、介護人、社會福利工作人員、營養師和口腔衛生管理師等[29]；有訪問護士對回歸家庭的老年人進一步康復和居家指導。我國在老年護理和康復護理方面都起步相對較晚，特別是老年康復護理更是較少專家學者涉獵。我國老年康復護理實踐應該從以下幾方面入手：①借鑒國外經驗，在康復機構及養老機構成立老年人健康綜合評估小組，根據評估結果決定病人接受怎樣的老年康復服務；②規范老年人康復護理技術和日常生活服務的內容，可通過編寫或翻譯老年康復護理專科書籍或錄制視頻完成；③通過專科護士或國家級繼續教育等方式培訓專業人員；④通過跨學科合作進行資源整合，促進老年康復護理的發展；⑤通過延續護理模式將老年康復護理帶入社區和家庭，提高老年人生活質量，可借鑒國外訪問護士的做法或遠程醫療。

4 小結

老年康復護理是一門交叉學科，具有老年護理和康復護理的雙重內涵。隨著中國老齡化進程的不斷加劇，老年康復護理需求正在不斷增加。中國應該根據國情在醫院、養老機構、社區和家庭逐步開展老年綜合評估，并重視老年綜合征的護理。社區居家康復護理是節約醫療資源、減少醫療費用的有效途徑和手段。中國現階段老年康復護理的首要任務是專業人才培養，這是實現專科護理的必要前提。同時，老年康復護理的發展需要政府的政策支持，建議建立以政府補貼、醫保輔助、商業養老康復保險為補充及個人少量分擔的老年人康復服務資金保障機制。

[1] 李鴻儒.從供需角度分析我國長期護理保險的構建和發展[J].現代營銷(學苑版),2011,5：151-152.

[2] 李建軍.老年人康復服務指南[M].北京:中國社會出版社,2015：序.

[3] 張衛,張春龍.當前我國養老服務社會化面臨的問題及對策——基于地方養老服務工作的思考[J].現代經濟探討,2010,5:39-42.

[4] Wei-Ju Lee，Yuan-Yang Cheng，Ching-Yi Liu,etal.Dose-dependent effect of rehabilitation in functional recovery of older patients in the post-acute care unit[J].Archives of Gerontology and Geriatrics,2012,54:e290-e293.

[5] 杜曉霞,劉松懷,宋魯平,等.老年康復醫師的培養[J].中國醫藥導報，2015,12(29):161-164.

[6] Nicosia F,Bonometti F,Ghisla MK,etal.Predictors of survival within 2 years of inpatient rehabilitation among older adults[J].European Journal of Internal Medicine,2012,23:519-523.

[7] Demers L,Desrosiers J,Ska B,etal.Assembling a toolkit to measure geriatric rehabilitation outcomes[J].Am J Phys Med Rehabil,2005,84:460-472.

[8] 勵建安,萬春曉.內臟疾病康復現狀[J].中國實用內科雜志,2012,32(9)：650-652.

[9] Heffher M.Lessons in courage[J].Journal of Christian Nursing，1995,72(4):47-48.

[10] Barbara Resnick.Restorative care nursing for older radults:a guide for all care settings[M].New York:Springer Publishing Company,2004:2.

[11] Rubenstein LZ,Stuck AE,Siu AL,etal.Impacts of geriatric evaluation and management programs on defined outcomes:overview of the evidence[J].J Am Geriatr Soc,1991,39:8S-16S.

[12] Ghosn M，Nassani N,Ghanem S,etal.Physical performance test and Karnofsky performance status are unable to identify elderly cancer patients requiring a comprehensive geriatric assessment[J].European Geriatric Medicine,2015,6:427-432.

[13] 楊建偉,林岳軍,朱文輝.老年康復醫學的現狀[J].國外醫學:物理醫學與康復學分冊，2004,24(1):1-4.

[14] David JS,Terence JQ.Principles of rehabilitation of older people[J].Medicine in Older Adults,2013,41(1):1-4.

[15] Baztan JJ，Suarez-Garcia FM，Lopez-Arrieta J，etal.Effectiveness of acute geriatric units on functional decline，living at home，and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders:meta-analysis[J].Br Med J,2009,338:b50.

[16] 王晨明,朱偉明.新醫改背景下發展城市老年康復護理事業的思考[J].中國醫學創新,2012，9(8):156-158.

[17] 劉祚燕,胡秀英,吳琳娜,等.老年綜合征評價指標體系的初步構建[J].中國實用護理雜志,2012,28(34):61-64.

[18] Kagan SH.Geriatric syndromes in practice:delirium is not the only thing[J].Geriatric Nursing,2010,31(4):299-304.

[19] Wang SY,Shamliyan TA,Talley KMC,etal.Not just specific diseases:systematic review of the association of geriatric syndromes with hospitalization or nursing home admission[J].Archives of Gerontology and Geriatrics,2013,57(1):16-26.

[20] Teasell R，McRae M，Foley N，etal.The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation:factors associated with high risk[J].Arch Phys Med Rehabil,2002,83:329-333.

[21] Efraim Aizen,Elena Zlotver.Prediction of falls in rehabilitation and acute care geriatric setting[J].Journal of Clinical Gerontology & Geriatrics,2013,4：57-61.

[22] Guy N，Lerman Y，Justo D.Admission Norton Scale Scores (ANSS) correlate with rehabilitation outcome and length in elderly patients with reconditioning[J].Arch Gerontol Geriatr,2011,54:381-384.

[23] Justo D,Guy N,Halperin E,etal.Admission Norton Scale Scores are associated with long-term mortality following rehabilitation in older adults[J].J Rehabil Med,2012,44:172-175.

[24] 蘭麗梅,譚向紅,黃惠君.輔助心理查房提高腦卒中吞咽障礙康復訓練效果[J].護理學雜志：綜合版,2010,25(17):22.

[25] 閆芳,馬春梅.新醫改形勢下老年護理的發展與管理[J].華北煤炭醫學院學報,2011,12(5):21-23.

[26] 胡秀英.老年護理手冊[M].2版.北京:科學技術出版社,2015:128-168.

[27] 方定華，鈕竹.腦血管病與廢用、過用及誤用綜合征[J].中國康復理論與實踐,2011,7(1):44.

[28] 崔旭妍,王慶,楊志強.養老康復服務體系構建視角下老年康復人才現狀、需求與對策[J].中國康復醫學雜志,2015,30(2):168-170.

[29] 黃秋晨,密忠祥,程軍,等.日本康復機構運營管理及服務模式對我國參考意義[J].中國醫院,2015,19(6):6-8.

(本文編輯李亞琴)

Development trend of geriatric rehabilitation nursing in China

Liu Zuoyan,Wang Fengying,Ni Biyu,etal

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

This paper introduced the importance and the status quo of geriatric rehabilitation nursing under aging background in abroad and at home.The development trend of geriatric rehabilitation nursing in China was analyzed under Chinese national conditions.In present stage,the primary task of geriatric rehabilitation nursing is professional talent training,and it is the necessary premise to realize Specialist Nursing.Base on national conditions,under the policy support,comprehensive geriatric assessment should be developed gradually in the hospital,pension institutions,communities,and families and pay more attention to geriatric syndrome care.

geriatric nursing;rehabilitation nursing;geriatric syndrome;elderly comprehensive evaluation;community rehabilitation;development trend

劉祚燕，副主任護師，碩士研究生，單位：610041，四川大學華西醫院(康復醫學中心)；王鳳英、倪碧玉、胡秀英(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫院。

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.002

1009-6493(2017)07-0772-04

2016-01-26；

2017-02-14)

引用信息 劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，等.我國老年康復護理發展趨勢[J].護理研究，2017，31(7)：772-775.