?？谱o理質量評價體系的研究進展

李 寧，黃伶智，趙 丹，任小紅

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·科研綜述·

?？谱o理質量評價體系的研究進展

李 寧，黃伶智，趙 丹，任小紅

從構建?？谱o理質量評價體系的理論基礎、方法及其管理方面綜述了?？谱o理質量評價體系的現狀與進展，認為目前我國研究者構建的?？谱o理質量評價體系缺乏信效度檢驗，實用性受到影響。

專科護理質量；評價體系；理論基礎；構建方法；護理管理

護理質量評價是護理質量控制的重要手段，是促進護理質量持續改進的重要方法[1-2]。隨著?？漆t療技術的不斷發展，?？谱o理質量評價受到高度關注[3]。《中國護理事業發展規劃綱要(2011年—2015年)》明確提出，開展對臨床?？谱o士的規范化培訓，加大急診急救、腫瘤、手術室等領域的專科護士培養。由此可見發展?？谱o理是我國醫療?？苹M程的迫切要求。探討發展專科護理是護理管理者的重要任務[4]。而?？谱o理的發展離不開?？谱o理質量的提高[5]。本研究對國內外?？谱o理質量評價體系研究現狀和構建方法進行綜述，從中獲取有效的信息，為我國?？谱o理質量評價與管理提供借鑒。

1 護理質量評價的相關概念

質量是醫院生存和發展的關鍵，護理質量是衡量醫療服務質量的重要標準之一，護理服務的質量直接影響著醫院的總體服務質量[6-7]。護理質量評價是指依據相關的護理管理標準，通過對護理活動有組織地調查分析，對護理質量做出客觀的評判，是保證護理品質的重要措施，是衡量臨床護理質量優劣的重要環節[8-9]。美國醫療機構評審聯合委員會(The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO)指出護理質量評價是進行質量管理的重要手段，科學的指標體系對護理質量管理具有導向作用[10]。

2 構建專科護理質量評價體系的理論基礎

2.1 Donabedian三維質量結構模式 三維質量結構模式是由美國著名學者Avedis Donabedian 在1966年發表的“Evaluating the quality of medical care”的文章中首次提出，指出評價醫療質量的三大方面為：Structure、Process、Outcome[11]，即“結構-過程-結果”模式。隨后Avedis Donabedian 又發表了“Quality assurance：structure process and outcome”“The role of outcomes in quality assessment and assurance”等多篇文章對該模式進行了闡釋，使得三維質量結構模式得到完善[12-13]。目前Donabedian三維質量結構模式在國內外被廣泛應用于衛生服務體系的質量評價[14]。

2.2 持續質量改進理論 持續質量改進理論(continuous quality improvement，CQI)是由美國著名管理學者W.Edwards Deming倡導的全面質量管理理論演變而來[15]。是在全面質量管理基礎上發展起來的，以系統論為理論基礎，強調持續的、全程的質量管理，是在注重終末質量的同時，更加注重過程管理和環節控制的一種新的質量管理理論[16]。該理論以PDCA循環為基本的工作方法，通過質量改進的一系列過程，發現問題，收集資料，然后進行分析，最終制定出計劃與實施措施，不斷監測與評價措施，然后再制定新的方案，最終促進目標的實現[15，17]。

3 專科護理質量評價的研究現狀

國外對?？谱o理質量評價體系的研究起步早且研究深入，最早是在急診領域展開護理質量指標的研究，之后在養老院、社區、兒科、臨終護理等專科領域也進行了相應的研究[18-21]。Davies等[22]通過收集相關利益者的意見與文獻回顧，在英國進行了社區護理質量評價指標的有關研究。Wilson等[23]通過文獻回顧與統計分析，開展了兒科護理質量評價指標的研究。Ntoburi等[24]在低收入國家開展了兒科護理質量指標體系的研究，以促進低收入國家兒科的發展。國外?？谱o理質量管理還設立了專門機構、配備專職人員、建立相關數據庫、實行計算機網絡化管理，以達到科學評價護理質量的結果，以便達到促進?？谱o理質量持續改進的目的。

我國2004年才開始對專科護理質量指標體系的研究[25]。孫琳[26]借鑒醫療病種質量指標體系的研究方法，建立了胸心外科病種護理質量指標體系，以促進專科護理質量的提高。萬淑琴等[27]以胃腸外科特殊病種為研究對象，通過專家函詢與統計分析，確定了包含3個一級指標和20個二級指標的?？谱o理質量評價指標體系。強萬敏等[28]構建了一套適用于腫瘤專科醫院的護理質量評價指標體系，突出了專科特點。但我國各?？粕袩o統一的護理質量評價指標體系，造成同級同類醫院的同一?？浦g的護理質量評價結果缺乏可比性。

4 ?？谱o理質量評價指標體系構建方法

隨著循證護理的廣泛應用，描述性文獻和經驗性總結制定的護理質量評價指標證據等級低，循證支持力度弱，目前很少用于構建專科護理質量評價指標體系。目前常用的方法是質性研究法、量性研究法、質性研究與量性研究相結合的方法。

4.1 質性研究 質性研究主要包括文獻回顧、專家會議、深度訪談、德爾菲法，主要用于護理質量指標的篩選。20世紀80年代初，美國護理專家將質性研究引入護理領域后得到迅速發展[29]。21世紀我國開始專科護理質量評價研究，質性研究在其中得到廣泛的應用。如Smit等[30]采用文獻回顧法篩選出79項產后出血護理指標，最終確定25項產后出血護理評價指標，用以監測和預防產后出血。Skews等[31]采用焦點團體訪談和專家咨詢法，并且對14個病房進行調研，最終確定了8個精神科護理質量評價指標。我國許多學者使用質性研究的方法建立了相應的護理質量評價指標。如陸葉等[32]的研究中組織專家進行會議討論，根據專家會議討論的結果建立了乳腺癌根治術后單病種護理質量管理指標。徐麗等[33]研究中通過事先列出訪談提綱再對5名護理專家進行半結構式訪談，最終確立了新生兒重癥監護室護理質量評價指標。鄭智慧等[34]邀請17名專家進行2輪德爾菲專家函詢，通過對專家意見的整理與分析，最終確立了包含7個一級指標、21個二級指標、48個三級指標的艾滋病服務質量評價指標體系。質性研究方法的優點：文獻研究法能夠節約時間和財力；專家會議法能夠在較短時間內得到有效的信息，為?？谱o理質量評價指標的構建提供較權威的依據；深度訪談法可以通過訪談得到訪談者真實的想法，能夠充分挖掘有效的信息，保證護理質量評價指標的完整性；德爾菲法能夠使各專家充分表達自己的意見，使護理質量指標體系的構建更深入、完整，信息更可靠。因此，質性研究法廣泛應用于?？谱o理質量評價指標體系的構建中。

4.2 量性研究 量性研究主要包括數理統計分析法、層次分析法、信度及效度的定量評價和調查研究法。量性研究主要應用于指標權重的確定與信效度的驗證。數理統計分析法主要包括因子分析法、離散趨勢法、相關系數法、聚類分析法等。韓國學者Lee等[35]運用因子分析法等統計方法驗證指標的信效度來確定養老院護理質量評價指標。我國學者萬淑琴等[27]采用聚類分析法、相關系數法、離散趨勢法、因子分析法來篩選指標，最終確立了擁有3個一級指標、20個二級指標的胃腸外科?？谱o理質量評價指標。層次分析法是20世紀70年代中期由美國運籌學家T.L.Saaty提出的。層次分析法應用于護理質量指標體系的構建中可以確定護理質量評價指標體系的權重系數。成守珍等[36]在構建ICU護理安全質量評價指標的研究中采用層次分析法計算出各指標的權重系數，保證研究結果的科學性與客觀性。量性研究方法能夠科學地應用數據來描述和說明研究結果，使研究更加具有科學性。

4.3 量性研究與質性研究相結合的方法 量性研究與質性研究相結合的方法是專科護理質量評價指標體系構建的常用方法。我國研究者成守珍等[36]在三維質量結構理論的基礎上，采用文獻檢索法、專家小組討論、德爾菲法、層次分析法，初步構建了一套包含3項一級指標、21項二級指標和97項3級指標的ICU護理安全質量評價指標體系，為ICU護理安全質量管理提供客觀、量化的依據。量性研究和質性研究相結合的方法可以彌補質性研究中樣本量小、樣本缺少代表性的不足，也可以彌補量性研究中研究不深入、不全面的不足。這樣兩者結合可以使研究結果更加科學、有效。

5 ?？谱o理質量評價與管理的方法

5.1 PDCA循環管理 美國著名的質量管理專家愛德華·戴明在質量管理理論中提出了PDCA循環概念，又稱戴明循環，它是一個質量管理標準化、科學化的循環系統，是不斷循環、不斷提高、螺旋式上升的過程，目前在質量管理中得到廣泛的應用[37-38]。周如女等[39]研究表明：在急危重癥科實施PDCA循環管理，能夠有效提高住院病人的滿意度，提高?？谱o理質量。關穎[40]的研究也得到類似結果。但PDCA忽視了人的創造性，容易導致慣性思維。

5.2 品管圈(quality control circles，QCC) 品管圈指同一工作單位或工作性質相關聯的人員自發組織起來，科學運用各種工具，持續地進行效率提升、降低成本、提高產品質量等業務的活動[41]。品管圈活動彌補了PDCA循環中創造性內容的缺失，指出管理工具的產生和發展應以管理實踐需求為導向，指導人們科學有效地解決質量問題[42]。沈念紅等[43]研究表明在精神科開展品管圈活動是促進精神科護理質量持續改進的有效手段。

5.3 護理質量督導 成立專科護理質量督導組，制定護理工作職責和護理質量評價標準并組織學習，由專家組對臨床護理管理的內容隨機檢查，對存在的問題按照“分析—研究—改進—調查—再改進”的程序進行持續質量督導，再進行前后護理質量的比較[44]。

5.4 地毯式行政查房 以不定期、不定時檢查、考核等方式來發現護理工作中存在的問題，然后進行討論、分析，最后提出改進措施[45]。

5.5 全員參與護理質量管理 科室護士根據所負責的項目按照事先制定的“護理質量評價標準”及“專科崗位工作標準”，每天在崗時互相監督、評價，發現問題隨時記錄在“護理質量管理記錄本”上[46]，以促進?？谱o理質量持續改進。

5.6 其他方法 護士長參與全時段?？谱o理質量評價法、科室質量自查法、交叉檢查法、使用卡倫量表等[47]方法。

6 研究不足之處

6.1 構建的?？谱o理質量評價指標體系缺少信效度檢驗，實用性受影響 國外有關?？谱o理質量評價指標體系構建的研究中，在確立指標之后，會通過實證研究、信度檢驗、效度檢驗來評價指標的可行性、實用性、有效性。而國內大部分研究在指標篩選后較少進行信效度檢驗，使其實用性受到影響。

6.2 專科護理質量評價應以病人需求為導向、注重專業性 目前國內專科護理質量評價較側重專科的基礎護理質量評價，沒有對?？谱o理內涵的深化，缺乏特異性。目前整體護理理念不斷深入，優質護理服務不斷推廣，護理工作要以病人需求為導向，要為病人提供專業化、個性化、人性化的護理服務。因此，專科護理質量評價需以病人需求為出發點，促進專科護理內涵的提升，體現以人為本的思想。

7 小結

近年來，臨床護理朝著?？品较虬l展，提高?？谱o理質量是現階段醫院護理管理與專科護理建設的重要內容，因此，?？谱o理質量評價體系的構建應基于循證護理實踐，以科學成熟的理論為指導，以專業化的技術團隊為支撐，依靠全面系統的數據統計分析平臺，運用科學的研究工具與方法，制定出符合我國國情、突出專科特色的護理質量評價體系，以保障病人的安全，提升護理質量，推動護理質量持續改進，促進?？谱o理的發展。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on specialist nursing quality evaluation system

Li Ning，Huang Lingzhi，Zhao Dan，etal

(Xiangya Medical College of Central South University，Hunan 410013 China)

This article reviewed the status quo and progress of the specialist nursing quality evaluation system from its theoretical basis，method and management.It concluded that the specialist nursing quality evaluation system conducted by Chinese scholars was lack of reliability and validity，which affected its application.

specialist nursing quality；evaluation system；theoretical basis；construction method；nursing management

湖南省質量監督局基金資助項目，編號：201500651。

李寧，碩士研究生在讀，單位：410013，中南大學湘雅醫學院；黃伶智(通訊作者)單位：410011，中南大學湘雅二醫院；趙丹、任小紅單位：410013，中南大學湘雅醫學院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.001

1009-6493(2017)13-1537-04

2016-06-26；

2017-04-16)

引用信息 李寧，黃伶智，趙丹，等.?？谱o理質量評價體系的研究進展[J].護理研究，2017，31(13)：1537-1540.