居家康復護理在老年腦卒中病人恢復期應用的研究進展

顏愛英，齊麗麗，王維欣

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居家康復護理在老年腦卒中病人恢復期應用的研究進展

顏愛英，齊麗麗，王維欣

從老年腦卒中病人居家康復護理概念、國內外發展現狀、團隊的構成及工作模式、最佳的開始及持續的時間、應用效果進行闡述，提出我國居家康復護理團隊構成過于簡單，尤其缺乏跨專業的多學科團隊，且很多研究僅限于電話和遠程的健康教育和健康指導，有必要建立一支由神經內科醫師、臨床藥師、專科護士、康復醫師及治療師、心理咨詢師、營養師和社區護士組成的跨專業多學科的居家康復護理團隊，定期進行家訪、康復訓練、用藥指導、心理咨詢和營養評估及指導，促進老年腦卒中病人全面的居家康復護理。

居家康復；社區護理；腦卒中；老年人；健康管理；恢復期

腦卒中是神經系統的常見病和多發病，也是導致人類死亡的三大主要疾病之一。在西方國家，腦卒中發病率和死亡率占第3位，缺血性腦卒中占85%。其中，72%的腦卒中病人為 65 歲以上的老年人[1]。在我國，腦卒中已成為嚴重危害老年人生命與健康的主要公共衛生問題，也是老年人致殘的主要原因，幸存者中75%喪失勞動能力，其中40%重度致殘[2]。我國的流行病學資料表明，腦血管疾病分別成為城市和農村人口死因的第一位、第二位[3]。近年來隨著現代醫學的不斷進步，腦卒中的診斷與治療水平有了顯著的提高，死亡率明顯下降，但其致殘率仍處于較高水平，與年輕病人相比，老年腦卒中病人的預后較差，即使調整了卒中危險因素及并發癥等基線因素，這種差異仍然存在[4]。研究表明：跨專業的居家康復護理團隊不僅可以有效降低病人的復發率和死亡率，病人自理能力顯著提高，同時醫療消費也明顯降低[5]。Markle-Reid等[6]對101例居家康復的腦卒中病人進行了為期1年的研究，證明了跨學科的康復方式對居家康復病人是行之有效的，可以有效提高病人的生活質量。本研究就國內外居家康復護理在老年腦卒中病人恢復期的應用情況進行綜述，希望能對腦卒中恢復期老年病人居家康復護理的實施提供參考。

1 居家康復護理的概念

到目前為止，國內外研究對居家康復護理的概念未作明確界定，一般認為是將現代整體護理融入社區康復，在康復醫師的指導下，社區護士依靠政府和社會力量，以家庭為單位、社區為范圍，為居家的病傷殘者提供的一切康復護理活動，以減少其身體的、心理的和社會的功能障礙或最大限度地恢復其功能，使之重返社會，以提高生活質量[7]。

2 居家康復護理在老年腦卒中病人恢復期的應用

2.1 居家康復護理模式

2.1.1 國內居家康復護理模式 我國居家康復護理發展較晚，主要包括以下幾種。①制定家庭康復護理計劃，督促落實為主的護理工作模式。文梅[8]提出制定正確的家庭康復計劃，從家庭環境、飲食指導、個人衛生指導、肢體功能訓練、語言功能訓練方面對腦卒中病人進行康復指導，是病人康復的關鍵。②成立康復小組或團隊進行康復指導、知識培訓、督促病人或家屬落實的護理工作模式。孫林霞等[9]報道：成立由神經科醫師、護士和康復師組成的延續護理小組對出院的腦卒中病人進行家庭訪視和健康指導，證明延續性護理模式在腦卒中病人康復過程中起重要作用，有利于提高其Barthel指數，使病人自理能力由重度依賴提高到中度或輕度依賴，改善其生活質量，提高病人及家屬滿意度。高飛等[10]以團隊協作的方式開展居家護理，團隊由1名康復醫學科醫師與2名康復醫學科護士組成，也取得了良好的社會效益和經濟效益。③遠程居家康復護理，即通過電話、網絡等平臺交流、家屬協助的方式進行的居家護理工作模式。杜鳳珍等[11]通過電話交流、家屬協助的方式對居家康復組與非康復組腦卒中病人進行評定，了解病人的訓練情況、生活條件和護理條件等，結果康復組病人進行家庭康復后有明顯提高，非康復組未堅持家庭康復后有明顯減退。金燕等[12]報道，醫護人員通過遠程平臺，詳細指導操作的要點及步驟，把簡易、實用、有效的康復技術由醫院傳輸到家庭，進行遠程癱瘓居家康復的護理指導，可以幫助病人進行健康行為自我管理，提高病人的日常生活能力。④醫院社區一體化的居家護理模式。施巧玲等[13]成立由1名管床醫生及1名責任護士組成，社區由病人所屬社區站點的1名負責醫生及2名護士組成的醫院-社區一體化的居家護理團隊，創建醫院、社區信息管理平臺，保證了醫療護理服務的連續性，改善了腦卒中病人日常生活能力，有效促進了病人康復。

2.1.2 國外居家康復護理模式 國外居家康復護理發展的比較早，服務模式與服務機構相對比較完善，主要有以下幾種服務模式。①組成跨專業的康復團隊，對居家康復病人進行專業指導。Nancy等[5]成立由醫生、康復師、護士、心理治療師等組成康復團隊對居家腦卒中病人進行居家康復護理，認為居家康復可以使病人得到一個連續的護理，能有效降低病人的復發率和死亡率，自理能力顯著提高，同時居家康復的病人醫療消費也明顯降低。其他學者也證明了跨專業的康復團隊可以有效促進居家腦卒中病人的身心康復，Markle-Reid等[6]將需要進行居家康復的腦卒中病人分為干預組和對照組，進行了為期1年的隨機對照試驗，給予干預組病人以證據為基礎的康復策略，并由跨學科團隊進行指導，觀察兩組病人的功能恢復情況和生命質量以及焦慮、認知改善情況，同時考察干預1年時間的衛生技術成本，結果干預組病人的各方面情況均優于對照組，證明了跨學科的康復方式對居家康復病人是行之有效的，可以有效提高病人的生活質量。②遠程康復療法，利用遠程設備進行干預。Chumber等[14]發明了遠程康復療法，認為遠程康復療法可以顯著改善居家病人的身體功能，適用于卒中后居家康復的病人，可以作為傳統康復療法的補充。Faria等[15]的研究采用康復@home系統，專門幫助居家腦卒中病人，在無須康復醫生、護理工作者在場情況下進行運動的康復工具。Baran等[16]提出了一種以家庭為基礎的自適應虛擬現實混合系統(HAMRR)，專為卒中病人上肢康復設計。Kuo等[17]創建了以信息技術(IT)介導的家庭醫療保健模式。

2.2 居家康復護理開始的時間及持續時間 國內學者對居家康復護理開始的時間研究比較少，林潔[18]研究發現發病后1個月～3個月是恢復的高峰期，1年內均有恢復的機會。因此，早期居家康復護理對腦卒中偏癱病人恢復有顯著療效。而國外學者也認為開展早期居家康復護理，使腦卒中病人在醫院的前期治療和出院后回歸家庭的后期康復得到一體化、規范化保證，從而保證康復治療的持續性，對幫助腦卒中偏癱病人最大限度回歸社會有重大意義[19-21]。Grando等[22]提出在腦卒中病人出院后的4周～8周對居家病人要采取三大護理干預措施來提高病人的身體綜合功能，包括提高力量和平衡能力，培養日常活動能力和對病人及照顧的家屬提供康復教育、心理支持以及情緒壓力的管理。蔡珊珊[23]在研究居家護理在中重型顱腦損傷病人康復中的干預作用時發現：對重型顱腦損傷病人出院后進行12個月的居家護理，可以有效加快病人康復速度，提高病人日常生活能力，同時也可有效減輕病人家庭經濟負擔。而出院6個月內的居家康復護理， 觀察組病人康復情況與對照組相比無較大區別。吳珺等[24]通過對腦卒中偏癱病人進行出院回家后的家庭康復護理研究，結果發現治療3個月后，家庭康復護理組病人運動功能和日常活動能力恢復均顯著優于對照組。李亞瑾等[25]研究發現：經過社區康復團隊對腦卒中后居家病人進行康復干預，6個月、9個月、12個月康復鍛煉后肢體運動功能明顯提高，如對患肢的按摩和被動活動、床上和床邊活動、背靠墻站立、站立平衡和步行訓練、日常生活活動訓練等，能有效提高腦卒中后病人機體康復的效果。

2.3 居家康復護理效果

2.3.1 增加肌力，提高日常生活自理能力 林潔[18]成立康復小組，對58例腦卒中病人進行現場居家康復指導、定期家訪等措施的干預，并督促家屬落實訓練計劃，證明居家康復對腦卒中病人恢復有顯著療效，病人偏癱肢體的肌力、自主進食、自理生活能力都有顯著改善。金燕等[12]通過研究證明遠程居家康復護理能改善病人自我健康管理行為，有效預防腦卒中的再發，又有利于提高腦卒中偏癱病人日常生活活動能力，提高病人的生活質量，有效減少致殘率，減輕家庭及社會的負擔。

2.3.2 減輕病人抑郁程度 章曉春等[26]選擇21例社區居家腦卒中老人，由小組成員根據其具體情況，入戶進行康復訓練、生活起居、心理保健等居家護理知識培訓，培訓后腦卒中老人的Barthel指數、生活質量指數、抑郁得分和腦卒中知識掌握程度比培訓前有所改善，使居家老人掌握了康復和自我鍛煉的技能及方法，從而減輕了抑郁程度，提高了日常生活自理能力和生活質量。高飛等[10]通過研究得出：出院腦卒中病人進行居家康復護理后日常生活活動能力量表、焦慮量表(SAS)、抑郁量表(SDS)評分均優于對照組，病人焦慮和抑郁減輕，生活自理能力提高。

2.3.3 改善了腦卒中病人的遵醫行為 李小英[27]采用自制的“腦卒中病人遵醫行為依從性問卷”，以病人自我報告的方式對病人的遵醫行為進行考察和評定，證實延續性護理干預有效，對腦卒中病人認知功能、日常生活自理能力和遵醫行為有一定的提高和改善作用。康復護理場所為居家環境，減輕病人心理壓力。居家康復能夠使病人在家人或朋友的陪伴和協助下，在自己熟悉的家庭環境中進行持續性的康復鍛煉，學習自我照顧以及獨立生活的能力，病人擁有歸屬感，有利于保持良好的心理和情緒，維持了整個家庭的完整性[28]。

3 我國居家康復護理服務存在的主要問題與展望

我國康復醫療機構有限，大部分老年病人并不能享受機構康復，主要是回家休息養病，難以得到系統和正規的康復治療和護理[29]。目前，在中國等發展中國家腦卒中后居家康復護理是一項較為稀缺的專業醫療服務[30]。王瓊[31]的研究表明：城市老年人有較高的社區居家養老服務需求，然而需求被滿足的程度卻較低。影響因素方面，崇尚節儉和為子女著想等傳統文化因素確實抑制了老年人的居家養老服務需求;而“未富先老”限制養老服務產業發展卻是一個過于籠統的論斷，在某些細分產業內，“未富先老”的負面作用并不那么明顯。此外，健康狀況是老年人對醫療保健和康復護理服務需求的硬約束。

國外居家康復護理系統相對比較完善，服務實施者常由專業的康復護理工作者、臨床康復醫療專家、作業師、營養師、心理治療師和社會工作者等跨學科、多專業的居家康復合作團隊組成[32-33]，可以明顯提高康復護理水平，更好地為老年人服務。早在2001年Nancy等[5]成立由醫生、康復師、護士、心理治療師等組成的康復團隊對居家腦卒中病人進行居家康復護理；Markle-Reid等[6]也證明了跨學科的康復方式對居家康復病人是行之有效的，可以有效提高病人的生活質量。

我國居家康復護理缺乏跨專業的多學科團隊共同協作，團隊組成局限于醫師和護士，缺乏康復醫師、治療師、心理咨詢師和營養師的參與。由于我國居家康復護理在老年腦卒中病人中的應用起步較晚，團隊組成比較單一，多以神經內科醫師和護士為主，少數會吸收康復師的加入，如孫林霞等[9]成立的延續護理團隊由1名神經科醫生、2名責任護士和1名康復師具體負責病人的醫療和護理、康復干預。而有些研究僅限護士完成，李葆華等[34]在缺血性腦卒中病人出院后延續性護理干預的效果研究中僅由護士來完成。《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015 年)》[35]明確指出，應將護理服務延伸到家庭和社區，更加注重病人的延續性護理和康復，拓展護理服務領域。這些使居家護理日益受到護理學者和研究人員的重視，并得到了國家相關部門的大力支持。因此，也使得我國的居家康復護理服務得到了快速發展，如王麗云等[36]在居家康復訓練對血管性認知障礙病人影響的研究中就組成了由神經科醫生、專科護士、康復治療師、心理治療師組成的多學科團隊提供治療和轉診指導。由此也說明了我國的居家康復護理服務也得到了專業化和全面的發展。

4 小結

綜上所述，目前我國已進入老齡化社會，腦卒中在老年人中發病率高，致殘率和死亡率高，居家康復護理的需求大，發展前景廣闊。而我國居家康復護理起步較晚，團隊構成過于簡單，尤其缺乏跨專業的多學科團隊，且很多研究僅限于電話和遠程的健康教育和健康指導，對于入戶進行的居家康復護理訓練研究偏少，導致病人的遵醫行為較低，訓練錯誤的概率增加，因此，也限制了居家康復護理的發展。因此，有必要建立一支由神經內科醫師、臨床藥師、專科護士、康復醫師及治療師、心理咨詢師、營養師和社區護士組成的跨專業多學科的居家康復護理團隊，定期進行家訪、康復訓練、用藥指導、心理咨詢和營養評估及指導，社區護士進行檢查和督導，全面促進老年腦卒中病人的居家康復護理。

[1] Saenger AK，Christensen RH.Stroke biomarkers:progress and challenges for diagnosis，prognosis，differentiation，and treatment[J].Clic Chem，2010，56(1):21-23.

[2] 化前珍.老年護理學[M].3版.北京:人民衛生出版社，2015:5.

[3] 尤黎明.內科護理學[M].5版.北京:人民衛生出版社，2013:9.

[4] 李建軍.中國康復醫學發展的回顧與展望[J].中國康復理論與實踐，2011，17(1)：1-4．

[5] Bryant NH，Candland L，Loewenstein R.Comparison of care and cost outcome for stroke patients with and without home care[J].Stroke，2001，5:54-59.

[6] Markle-Reid M，Orridge C，Weir R，etal.Interprofessional stroke rehabilitation for stroke survivors using home care[J].Can J Neurol Sci，2011，38(2):317-334.

[7] 萬霞，黃煊，趙晶晶，等.我國老年居家康復護理現狀與研究進展[J].上海護理，2013，13(1):57-60.

[8] 文梅.腦卒中患者的家庭康復指導[J].醫學信息，2011(3)：1015-1016.

[9] 孫林霞，王玉芳.延續性護理模式對腦卒中患者巴塞爾指數影響的效果觀察[J].護士進修雜志，2016，31(3):242-245．

[10] 高飛，黃紹春，于燦萍，等.對腦卒中患者實施居家護理的效果分析[J].中國醫學創新，2015，12(31):79-81．

[11] 杜鳳珍，鄧朋，侯瑩.居家康復對中后期腦卒中患者能力的影響[J].中國康復醫學雜志，2011，26(2):165-167.

[12] 金燕，董文帥，李煜珍.遠程居家康復護理對腦卒中偏癱患者康復的影響[J].天津護理，2015，23(5):393-394.

[13] 施巧玲，黃紅美，王洪娟，等.腦卒中病人醫院社區一體化的居家護理模式的實踐[J].護理研究，2015，29(7C):2609-2611.

[14] Chumber NR，Quigley P，Li X，etal.Effects of telerehabilitation on physical function and disability for stroke patients:a randomized trial[J].Stroke，2012，43(8):2168-2242.

[15] Faria C，Silva J，Campilho A.Rehab@home:a tool for home-based motor function rehabilitation[J].Disabil Rehabil Assist Technol，2015，10(1):67-74.

[16] Baran M，Lehrer N，Siwiak D，etal.Design of a home-based adaptive mixed reality rehabilitation system for stroke survivors[C].Conference International Conference of the IEEE Engineering in Medicine & Biololgy Society Conference.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2011:7602-7605.

[17] Kuo YH，Chien YK，Wang WR，etal.Development of a home-based telehealthcare model for improving the effectiveness of the chronic care of stroke patients[J].Kaohsiung J Med Sci，2012，28(1):38-43.

[18] 林潔.早期居家康復護理對腦卒中偏癱患者的影響[J].海南醫學，2010，21(18):153-154．

[19] Brillhart B，Heard L，Kruse B.Rehabilitation nursing in home care[J].Rehabil Nurs，2001，26(5):177-181;191.

[20] Levine C，Albert SM，Hokenstad A，etal.“This case is closed”:family caregivers and the termination of home health care services for stroke patients[J].Milbank Q，2006，84(2):305-331.

[21] Steihaug S，Lippestad JW，Isaksen H，etal.Development of a model for organization of and cooperation on home-based rehabilitation-an action research project[J].Disabil Rehabil，2013，36(7):608-616.

[22] Grando VT，Buckwalter KC，Maas ML，etal.A trial of a comprehensive nursing rehabilitation program for nursing home residents post-hospitalization[J].Res Gerontol Nurs，2009，2(1):12-19.

[23] 蔡珊珊.居家護理在中重型顱腦損傷患者康復中的干預作用[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15(105):289-290．

[24] 吳珺，謝火芳，張紅.家庭康復護理對腦卒中偏癱患者運動功能恢復的影響[J].中國醫藥指南，2011，9(35):273-274．

[25] 李亞瑾，張鳳，張怡，等.社區家庭康復模式對腦卒中后居家患者干預效果研究[J].中國社區醫師，2016，32(12):176-177．

[26] 章曉春，李淑華，錢月芳，等.社區腦卒中康復期老人居家護理知識培訓效果觀察[J].護理學報，2010，17(6A):65.

[27] 李小英.延續性護理干預在腦卒中患者中的應用[J].中國護理管理，2014，14(7):39-42．

[28] 李野.腦卒中恢復期運動功能障礙患者居家康復技術的適用性篩選研究[D].北京:北京中醫藥大學，2014:57-58.

[29] 畢強，劉娟，張清蓮.老年人生活能力指標與老年病的康復護理[J].中國實用醫藥，2010，5(22):215-216.

[30] Tousignant M，Corriveau H，Kairy D，etal.Tai Chi-based exercise program provided via telerehabilitation to home visits in a post-stroke population who have returned home without intensive rehabilitation:study protocol for a randomized，no-inferiority clinical[J].Trials，2014，15:42.

[31] 王瓊.城市社區居家養老服務需求及其影響因素[J].人口研究，2016，40(1):98-112．

[32] Scalvini S，Zanelli E，Comini L，etal.Home-based exercise rehabilitation with telemedicine following cardiac surgery[J]．J Telemed Telecare，2009，15(6):297-301．

[33] Wottrich AW，von Koch L，Tham K.The meaning of rehabilitation in the home environment after acute stroke from the perspective of a multiprofessional team[J].Phys Ther，2007，87(6):778-788．

[34] 李葆華，王艷，董玉靜，等.缺血性腦卒中患者出院后延續性護理干預的效果研究[J].中國護理管理，2014，14(3):309-311．

[35] 衛生部.中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)[J].中國護理管理，2012，12(2):5-8.

[36] 王麗云，李力.居家康復訓練對血管性認知障礙病人的影響[J].護理研究，2016，30(3A):847-849．

(本文編輯李亞琴)

Research progress on application of home rehabilitation nursing for elderly stroke patients in recovery period

Yan Aiying，Qi Lili，Wang Weixin

(Taishan Sanatorium of Shandong Province，Shandong 271000 China)

This article expounded home rehabilitation nursing from concept，developed status quo in China and abroad，composition and working mode of the team，the best time for start and duration，and the application effect.It pointed out that the composition of home rehabilitation nursing team in China was too simple，especially lacking cross-disciplinary team.Many studies were limited to health education and guidance through telephone and remote.It was necessary to establish an interdisciplinary home rehabilitation nursing team composed by neurologist，clinical pharmacist，specialist nurse，rehabilitation physician and therapist，psychologist，nutritionist and community nurses.Regular home visits，rehabilitation training，medication guidance，psychologist，nutrition assessment，and guidance were very important to promote the comprehensive home rehabilitation nursing of the elderly patients with stroke.

home rehabilitation；community care；stroke；elderly；health management；recovery period

山東省醫藥衛生科技發展計劃項目，編號:2015BJYB18。

顏愛英，副主任護師，本科，單位:271000，山東省泰山療養院;齊麗麗(通訊作者)、王維欣單位:271000，山東省泰山療養院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.002

1009-6493(2017)13-1541-04

2016-08-01；

2017-04-16)

引用信息 顏愛英，齊麗麗，王維欣.居家康復護理在老年腦卒中病人恢復期應用的研究進展[J].護理研究，2017，31(13)：1541-1544.