護理臨床教學中學生反思日志內容分析的研究進展

徐志芳

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護理臨床教學中學生反思日志內容分析的研究進展

徐志芳

綜述了臨床護理教學中反思日志的設計與書寫前準備、內容分析方法及反饋與評價，提出臨床護理教學中有關反思日志的質性研究較少，且研究質量和科研設計方面尚待進一步提高。

反思日志；護理教育；臨床教學；質性研究；日志內容

護理學是一門實踐性很強的學科。教學觀察發現，單純的理論考試不能反映學生的臨床實際水平，有些學生不善于將理論知識應用于臨床實踐[1]。因此，護理實踐教學中需要采取相應的教學方法來促進理論與實踐的聯系。在諸多的方法中，反思日志是常規使用的一種教學方法[2]。書寫反思日志有利于知識的轉化、鞏固，促進理論聯系實際，提高學生的臨床實踐能力[3-5]，其在教學中的應用價值亦日益受到業內人士的廣泛關注，近年許多學者就反思日志的應用進行了大量的研究。本文僅就護理臨床教學中反思日志內容分析的研究進展做一綜述。

1 反思和反思日志的概念

20世紀初，美國著名教育學家杜威(John Dewey)在《我們如何思維》(How We Think)中提出了反思性思維(reflective thinking)的概念，他認為反思性思維是思維的最好形式，反思起源于主體在活動情境過程中所產生的懷疑或困惑，是引發有目的的探究行為和解決情境問題的有效手段[6]。反思的最好方式就是寫下來，因此，反思日志提供了對資料進行整合和整理的空間[7]。

反思日志(reflective journal)是指通過護生在臨床實習中以記錄日記的方式對所學的知識、技能和所獲得的經驗教訓進行反思，是一種較好地促進學生思考，幫助學生、督促學生學習的方法，是學生掌握概念、技能、分析病情非常有用的向導工具[8-9]?！皩W而不思則罔，思而不學則殆”。可見，反思日志是實現思想升華的一個思維過程。在翻譯方面，國內文獻多將其譯為“反思日志”或“反思日記”。由于日志較日記更為公開、可以討論，與基本概念相符，也更符合英文詞意[10]。

2 反思日志的設計與書寫前準備

書寫反思日志前，教師應讓學生了解何為反思以及反思日志，書寫反思日志的目的、方法、內容及注意事項。要求學生將臨床實踐中親身經歷或觀察到的重要事件、體會和感受記錄下來，探索發生的原因，思考解決問題的方法，每周書寫1次。書寫反思日志應做到知情同意，期間可隨時退出，反思日志所記內容沒有對與錯，一定要記錄自己的真實感受；期間教師不能給學生施加壓力，對日志內反映的敏感問題教師要保密并慎重對待，使學生能放心真實地書寫[11-13]。

反思日志只有按照模式和規范書寫，才可以達到促進反思的目的[14]。在書寫內容上，反思日志一般采用半結構式訪談提綱的形式進行設計，以便為學生提供寫作思路[2，15-16]：①臨床學習中發生了什么讓你印象深刻且與學習有關的事情？②對這件事你是如何處理的？③通過這件事，反映出什么問題？你學到了什么？有何感想？④你有什么更好的建議？[12，17-18]有學者將其總結為4部分，即我所思( I think)、我所學( I learn)、我所感( I feel)、我建議( I suggest)[19]。

3 反思日志內容的研究方法

對反思日志內容的研究多采用質性研究中Van Manen[20]的詮釋現象學研究法(Hermeneutic Phenomenological Method)，也有學者采用文本分析法[12]。為保持客觀性和減少潛在的偏倚，反思日志由熟悉護理專業的研究人員進行分析。在匿名保密的原則下，復制學生反思日志，隱去姓名，逐份編號。凡日志中涉及的病人均為匿名，因為書寫反思日志是為了評價而非以研究為目的[21]。主題的形成由獨立分析和相關分析兩個階段完成，獨立分析階段是將反思日志分別分析兩次以無偏倚地再現主題，然后對每個獨立的主題進行編碼和統計，并再次分析，其中也包括學生在臨床環境中取得的進步和明顯轉變的總結；在相關分析階段，研究人員一起討論，并直接引用學生反思日志的表達，制定共同的主題?？偟倪^程概括為：①主題的提煉；②有意義的分類；③有意義的解釋和歸納[12，22]。也有學者根據Claizzi現象學資料研究的6個步驟[23]，通過反復閱讀，逐字逐句分析含義，直到資料呈現飽和，然后按照一定的順序和主題進行重構，并穿插研究者自己的反思，使最終形成的主題間具有一定的內在關聯性[17，24-26]。

4 對實習護生反思日志內容的分析

4.1 經過自我調適與反思學習，護生的溝通能力得以成長

4.1.1 對護患溝通的反思 初入臨床的護生存在不同程度的人際溝通問題，特別是面對病人時感到緊張。雖然護生知道“與人交往其實就是貼心，討好式的奉承并不利于我們的交流。”然而，他們有時也躊躇、不知所措，如：“要和一個陌生人瞬間建立融洽的關系，談何容易……”“我與病人溝通時不知道如何回答病人的問題，明明知道的問題卻解釋不清楚……”“與精神疾病病人打交道很猶豫……”“我很緊張，我必須承認，整個經歷讓我感到無法招架……能為病人解決小問題，我感到很自豪”[2，24，26]。反映了護生在護患溝通方面存在著不同程度的障礙，當然，護生也在積極探索解決的方法，如：“在給病人解釋的時候，一定要大膽，而且聲音不能太小，要讓病人從主觀上看到我們是充滿自信的[26]?！?/p>

4.1.2 對護患關系的反思 護患關系、醫患關系是臨床工作中最重要關系，也是目前最敏感的社會話題之一。護生在多篇日志中提到護患關系，特別是在工作中與病人或家屬發生不愉快時，多數護生心中雖有委屈，但都能從職業的角度通過移情成功化解?！拔沂亲o士，他是病人……他可能是因為當時不舒服、疼痛才那么惱火……”面對少數比較固執的病人，護生大都采取了默默忍受，把委屈埋在心底：“……病人的一切就是我們的一切，我不可以任性，只能承受[24]?！笨梢?，護生對護患關系的建立和鞏固非常重視，他們深知良好的護患關系是開展臨床護理工作的基礎，并且努力嘗試去營造一種和諧的護患關系，但鑒于護生尚年輕，涉世未深，溝通交流技巧不足，加上臨床環境陌生，故特別需要臨床各方的支持和關注，特別是帶教老師的關懷和鼓勵。

4.2 通過深入反思和總結，護生的學習能力得到提高

4.2.1 對知識儲備與學習方法的反思 臨床實踐中，護生接觸到真實的病例和一系列真正的臨床問題，特別是面對帶教老師提問或病人及家屬詢問專業問題時，護生認識到基礎及臨床知識的不足，并感到羞愧，反思平時不注意專業知識的積累，很少有課前預習、課后復習的習慣?！拔疑钌畹馗械阶约旱闹R積累是多么少……我要努力學習基礎知識，真是太慚愧了……[17]”“對于這個病人的治療，我感覺現在知道了很多，以前我在知識積累方面差距太大了……[27]”“雖然有了前3年的學習儲備，但是書到用時方恨少，似乎懂又不完全懂，……發現自己的知識儲備太少[28]。”護生在書寫反思日志的過程中，也深刻認識到學習方法的重要性，反思如何加強理論與實踐之間的聯系?！拔腋械娇偨Y式的學習真的是很有好處，能幫助我取得不小的進步。”“在臨床工作中，我們要善于發現問題，多問幾個為什么，不懂的地方虛心請教，這樣可以少走彎路[24]?！?/p>

4.2.2 對基礎護理操作與技能的反思 基礎護理操作是護士的基本功，只有通過反復的練習和用心思考才能真正熟練掌握。初入臨床的護生對待基礎護理操作的態度非常謹慎小心，如：“……配藥，本以為自己可以處理好，可是手忍不住抖了一會，忘了查對，下不為例吧！[26]”“有些基礎護理操作，看似簡單，但真正自己動手操作起來卻有難度。”隨著臨床實踐的深入，護生的基本技能漸顯熟練，并嘗試運用評判性思維解決臨床問題，如：“教科書中靜脈穿刺進針的角度為20°，我查閱了相關文獻……一般病人穿刺選擇45°或接近45°進針……老年人淺表靜脈穿刺，可選擇35°進針，增大進針角度可減輕疼痛[24]?！笨梢?，反思日志在促進學生自主學習的同時，也培養了學生的科研意識。

4.3 經過不斷模仿和調適，護生的職業角色逐步形成

4.3.1 對臨床帶教老師的反思 對于臨床帶教老師，護生總是心懷仰慕。優秀的帶教老師以其精湛的技術、深厚的臨床知識和良好的溝通技能為學生樹立起榜樣作用。臨床環境復雜多變，實際工作中的護士不能照搬書本上的理論，而是要結合病人的實際情況靈活地選擇自己的工作方式，并以此向護生展示什么是護理，這是一種以強調從業者的行為反思教學為特征的職業藝術[29-30]。因此，護生對心目中的好老師總是全面關注，并不吝惜筆墨描述自己的帶教老師，表達敬仰之情，如：“她很溫柔、體貼……我很喜歡她的性格……覺得她挺適合干這一行的，有好的脾氣，這樣就可以更加包容、體貼病人?！薄拔业膸Ы汤蠋熣J真、嚴肅的工作態度讓我敬佩……[24]”護生在關注帶教老師的同時，也尤其需要獲得帶教老師的關注和指導。“今天帶教老師帶我們看完病人后讓我們討論自學，我就感到無所事事……我希望帶教老師能多和我們聊一聊，關注我們多一點……”[17]“臨床老師很善良……在臨床上得到老師的幫助我感覺很舒服，感覺自己是這個團隊中的重要一員[22]”。

4.3.2 對職業和生命的反思 臨床實踐中護生直面病人生死，體會人情冷暖，接觸到作為一名護士每天實實在在的工作，這些引發成長中的他們對職業和生命的反思?！懊刻斓纳罟澴嘞嗤毠潧Q定一切，每個人的心態不同，態度決定一切?！薄斑@不是我第一次見這血淋淋的場面，心中百感交集，選擇了這份職業，同時也就選擇了要面對這些，我準備好了嗎?[24]”對于護士的角色，盡管理論課上已經進行了學習，而真正踏入臨床后，護生依然感到困惑，并試圖找到自己的答案?！坝袝r覺得護士像保姆，有時覺得像老師，有時覺得護士像姐姐……到底護士是什么角色? ……有時候覺得當護士真不容易，似乎什么都要會，病人的一切都要負責……[17]”。

5 反思日志內容的反饋與評價

Kathleen認為反思日志是學生是否進行過反思的證據，并根據反思日志的內容，將其分為無反思、反思和批判性反思[27]。本科護生的反思日志大部分條目處于低水平反思[31]。但無論反思日志書寫質量如何，教師都應認真評閱，對日志中反映較集中的問題進行統一反饋，對少數學生較特殊的問題或觀點，針對性采取個別反饋和溝通。不將自己的想法強加給學生，而是要鼓勵學生在反思日志中發表不同觀點與見解[11]。

Valerie[1]通過分析學生反思日志，將其按描述、描述性反思、對話性反思和批判性反思分為4個水平，其中描述是指單純描述事件，根本沒有反思；描述性反思指的是描述事件，并試圖基于個人判斷或所讀的文獻對事件進行解釋；對話性反思是學生與自己對話的一種形式，以此來探索行為的原理和概念的理解程度；批判性反思涉及行動和決定的明確原理，考慮到更廣泛的理論上的、歷史的、社會的和政治環境的體驗，結果發現30名研究對象中3名學生的反思日志是描述性作品、14名是描述性反思、13名是對話性反思。

6 小結

國內外研究顯示反思日志是促進學習的有效手段之一，并以其簡便、實用、易被學生掌握而在護理教學中廣泛應用。反思日志是促進師生交流，連接理論和臨床實踐的橋梁，也是學生分享學習經驗、鞏固所學知識、培養學生綜合能力的一種手段。國內的護理教育研究者對反思日志進行了大量相關研究，但是質性研究開展較少，多集中于對反思日志內容的分析，且研究質量和科研設計方面尚待進一步提高。建議今后多方面開展反思日志的質性研究，使其真正成為促進護理教學發展的有力工具。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on analyzing students’ reflective journal contents in nursing clinical teaching

Xu Zhifang

(School of Nursing，Youjiang Medical University for Nationalities，Guangxi 533000 China)

This article reviewed the reflective journal in clinical nursing teaching from design，writing preparation，content analysis methods，and feedback and evaluation.It pointed out that there were few qualitative studies on the reflective journal in clinical nursing teaching，and the research quality and design of scientific research need to be further improved.

reflective journal；nursing education；clinical teaching；qualitative research；journal content

廣西高等教育本科教學改革工程一般項目A類，編號：2015JGA315。

徐志芳，副教授，碩士研究生，單位：533000，右江民族醫學院護理學院。

G642.0

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.003

1009-6493(2017)13-1545-03

2016-05-17；

2017-04-16)

引用信息 徐志芳.護理臨床教學中學生反思日志內容分析的研究進展[J].護理研究，2017，31(13)：1545-1547.