腦卒中后抑郁診斷及篩查工具研究進展

李菊芳，羅 勇，李 云，吳儒慈

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腦卒中后抑郁診斷及篩查工具研究進展

李菊芳，羅 勇，李 云，吳儒慈

對腦卒中后抑郁的診斷篩查工具進行綜述，提出現存的腦卒中后抑郁診斷篩查工具的不足，為建立和發展新的腦卒中后抑郁診斷標準提供思路。

腦卒中后抑郁；診斷標準；篩查工具；精神疾病；心理護理

1921年，德國精神病學家Kraepelin首次提出腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)的概念，但直到20世紀80年代卒中后精神障礙才被正式命名為“卒中后抑郁”[1]。PSD是指繼發于腦卒中后的抑郁，是腦卒中常見的并發癥之一，病人主要表現為心境低落、興趣下降等，發生率為25%～79%[2-3]。卒中病人一旦出現PSD，致殘率和病死率高達70%～90%[4]。此外，卒中后抑郁還會導致病人社會功能下降，引起病人述情障礙和認知障礙，同時還導致病人傷殘調整生命年減少[5]。另有報道指出急性期缺血性卒中病人的卒中后抑郁還能引起病人的疲勞癥狀[6]。但目前臨床醫護人員并未對卒中后抑郁給予足夠的重視。分析原因可能為臨床工作繁忙，醫護人員更關注病人身體的康復，而忽略了對病人的心理關愛，此外，卒中后抑郁的診斷尚無統一、客觀的標準和評定指標(目前尚無統一的特異性診斷標準)，國外診斷基本依靠病人符合卒中的診斷標準，輔以相關量表、參數[7]。因此，筆者通過對現有的卒中后抑郁診斷篩查方法進行回顧并查閱大量文獻，總結了目前卒中后抑郁診斷篩查方法，大體可分為精神疾病診斷篩查系統、量表篩查系統和卒中后抑郁特定篩查量表三大類。現介紹如下。

1 精神疾病診斷篩查系統

部分文獻采用精神疾病中抑郁癥的診斷標準對PSD進行篩查。目前國際和國內精神疾病抑郁癥診斷標準主要參考三大分類系統：國際精神疾病分類與診斷系統(ICD-10)、美國精神疾病統計與診斷手冊(DSM-Ⅳ)、中國精神疾病分類與診斷手冊(CCMD-3)。ICD-10由世界衛生組織制定，在文獻中使用頻次最多；DSM-Ⅳ由美國學者制定，CCMD-3由我國學者制定，在文獻中使用頻次也較多。這三個系統對抑郁癥的診斷標準基本相同，研究者基本參照此標準對卒中后抑郁進行診斷，診斷標準包括癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準。癥狀標準：以心境低落為主，至少有以下9項中的4項①興趣喪失、無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低、自責，或有內疚感；⑤聯想困難或自覺思考能力下降；⑥反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。嚴重標準：社會功能受損，給病人造成痛苦或不良后果。病程標準：①符合癥狀標準和嚴重標準至少持續2周；②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷，若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周；排除標準：排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁[8]。

雖然很多文獻使用以上標準對卒中后抑郁進行診斷篩查，但此種方法欠妥當，具體原因為：①診斷出的都是嚴重抑郁病人，此時要以抗抑郁藥物干預為主，采用護理干預已為時已晚；②病程標準為2周，文獻中對急性期PSD的診斷不合適，很多卒中后抑郁的診斷都不符合病程2周的標準；③診斷需要由專業醫師來做，應用受限，特別是限制了護理人員的應用，對護理工作的開展無指導意義；④PSD和精神疾病抑郁發病機制不同，因此用其診斷PSD不合適[9]。

2 量表篩查系統

目前對卒中后抑郁進行篩查的抑郁量表很多，筆者僅對在卒中后抑郁研究中使用較多的量表進行綜述。目前在文獻中使用較多的有漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁量表、老年抑郁量表、流調中心用抑郁量表、Beck抑郁量表、Zung抑郁自評量表、醫院焦慮抑郁量表、普通健康問卷等。①漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HDRS,HAMD)：是最常用的他評量表，適用于有抑郁癥狀的病人，最早發表于1960年[10]，于1984年漢化[11]，共有24個條目，評定用時15 min～20 min，量表信度Kappa為 0.90，內部一致性信度0.714[10]，平行效度及結構效度均好[11]，該量表評定方法簡便，標準明確，便于掌握，但是量表對于抑郁癥和焦慮癥不能較好地進行鑒別因為兩者的總分都有類似的增高[12]。②蒙哥馬利-艾森貝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale,MADRS)：較常用的他評量表，適用于卒中后抑郁病人，最早發表于1979年[13]，于2011年漢化，共有10個條目，評定用時5 min，內部一致性信度0.847，2周重測信度0.737，平行效度好，與HAMD總分相關系數為0．853 ，是治療學研究的最佳工具，作為療效評估指標較HAMD敏感[14]。③老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale,GDS)：常用的自評量表，適用測量老年人的抑郁水平，最早發表于1986年[22]，于1999年漢化，共有15個條目，評定用時10 min～15 min，內部一致性信度為0.820,折半信度0.750，區分效度較好，在老年抑郁癥所特有的13種重要癥狀中，它可評出的數目較其他量表多；但由于其陽性預測值較低，該量表并不能很好地應用于卒中后抑郁的評估[16]。④Beck抑郁量表(Beck Depression Inventory II,BDI-II)：常用的自評量表，適用于測量成年人各個階段的抑郁癥，最早發表于1996年[17]，于2011年漢化，共有21個條目，評定用時10 min～15 min，內部一致性信度0.940，分半信度0.879，效標效度好，與HAMD相關系數為0.670，該量表偏向測量精神癥狀，一般做科研用，臨床少用；用于老人時會有一些困難[18]。⑤美國流行病研究中心抑郁量表 (The Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D)：較常用自評量表，用于普通人群抑郁癥狀的篩查，發表于1977年[19]，于1995年漢化[20]，共有20個條目，評定用時10 min～15 min，內部一致性信度為0.90，8周重測信度為0.49[21]，實證效度好，心理疾病病人CESD得分高于普通人群[20]，具有較好的信度和效度，可以穩定、有效地測量我國成年人的抑郁水平[20]，但不是專門針對卒中后抑郁的量表，對卒中后抑郁的測量缺乏特異性。⑥Zung抑郁自評量表 (Zung Self-rating Depression Scale,SDS)：較常用的自評量表，主要用于臨床評估；發表于1965年[24]，于1995年漢化，有20個條目，評定用時5 min～10 min，內部一致性信度為0.862，重測信度為0.820，但區分效度不好，采用SDS區分非精神病性障礙就診者和一般陪診家屬效度不好；使用簡便，能相當直觀地反映抑郁病人的主觀感受；對嚴重遲緩癥狀的抑郁評定有困難，對于文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果不佳，用SDS鑒別神經癥和抑郁癥時期效果不理想[20]。⑦醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)：較常用的自評量表，用于測量綜合醫院病人焦慮、抑郁狀態，發表于1983年[23]，于2012年漢化，有14個條目，評定用時5 min～10 min，內部一致性信度為0.787，標關聯效度好，與SAS、SDS存在較高的相關性；量表在快速篩查上具有一定的優勢，在應用中對其信度和效度尚存在一些爭議[24]。⑧激惹、抑郁和焦慮量表(Irritability,Depression and Anxiety scale，IDA)：較少用的自評量表，主要用于流行病學的篩查，發表于1978年[25]，于2002年漢化，有18個條目，評定用時10 min～15 min，各分量表內部一致性信度為0.419～0.769，各分量表重測信度為0.488～0.761，平行效度好，與SAS、SDS相關系數為0.400～0.776；IDA量表具有良好的信度和效度，值得推廣使用[26]。⑨普通健康問卷(General Health Questionnaire,GHQ)：較少用的自評量表，主要用于評估老年人心理狀態，發表于1979年[27]，于1993年漢化，有20個條目，評定用時10 min～15 min，內部一致性信度為0.750，分半信度為0.710，結構效度好，但不能只用該量表進行老年人PSD的評估[28]。⑩Carroll抑郁量表 (Carroll Rating Scale for Depression,CRS)：較少用的自評量表，主要用于評估抑郁的嚴重程度，發表于1981年[29]，于1984年漢化，有52個條目，評定用時40 min，分半信度0.870，條目與總分相關系數平均為0.55，實證效度好，能夠把正常人和具有抑郁癥狀的病人有效地區分開；CRS可作為HRSD的有益補充，但CRS應慎用于嚴重抑郁病人，因為此時自我評分可能出現偏差[11]。Cornell癡呆抑郁量表(Cornell Scale for Depression in Dementia,CSDD)：較少用的他評量表，主要用于評定老年癡呆抑郁癥狀，發表于1988年[30]，于2001年漢化，有19個條目，評定用時10 min～15 min，評分者一致性系數為0.870，平行效度好與HAMD相關系數為0.830；具有良好的信度和效度[31]，值得在臨床推廣應用。

如上所述，目前用于卒中后抑郁的篩查量表種類繁多，但其對卒中后抑郁的診斷也存在一定的局限性，具體表現在：①不是專門針對早期卒中后抑郁病人，對卒中后抑郁的測量缺乏特異性；②沒有關于精神寄托(心靈慰藉)方面的條目[32]；③都是翻譯自國外的量表，缺乏我國本土文化特色。

3 卒中后抑郁特定篩查量表

通過系統文獻回顧，發現目前卒中后抑郁特定篩查工具主要有3個，具體為：①卒中后抑郁評定量表(Post-Stroke Depression Rating Scale,PSDRS)。專門用于卒中后抑郁的他評工具，主要用來評估卒中病人的情緒和情感障礙。該量表由Gainotti等[9]發表于1997年，目前尚無中文版本。該量表在國際范圍內使用率較低，主要原因在于此量表未給出總分，不能用于評估PSD的嚴重程度，僅能對PSD的癥狀做全面的分析，以與功能性抑郁進行比較。因此，不適用于對卒中后抑郁的理論研究。有研究對該量表在卒中后抑郁病人中的因素結構進行了探討，抽取了抑郁焦慮癥狀、情緒控制缺乏和動機降低3個公因子。該量表用于篩查和診斷目的時，總分是前9部分的得分之和[33]。②耶-布朗單項篩查問題(Yale-Brown Single Item Screening Question)。Watkins等[34]用一個問題，即“您經常感到悲傷和沮喪嗎？”來篩選卒中后抑郁病人，結果發現這個簡單的問題可以用來篩選卒中后抑郁病人，但其僅適用于發病2周和3個月時。③卒中后抑郁量表(Post-Stroke Depression Scale)。發表于2015年，是一個專門用于篩查卒中后抑郁的工具，但該量表在發展過程中的樣本量只有158例。因此該量表還需要進行大樣本檢驗以確定其結果的準確性，其對卒中后抑郁的診斷篩查的準確性還有待進一步考量[35]。

4 小結

目前用于PSD篩查的工具雖然很多，但都具有一定的缺陷，尚無適合于所有卒中后病人的抑郁篩查工具，尤其缺乏非精神病學專業人員使用的工具，常用的抑郁篩查工具存在不適合部分腦卒中后病人或信效度較低的問題[36]。因此，發展卒中后抑郁量表的診斷金標準勢在必行，尤其是需要一個植根于我國本土文化的卒中后抑郁量表，其意義在于：①為早期發現、干預腦卒中后早期抑郁病人提供針對性的篩查工具，從而改善卒中病人的預后，避免其發展為嚴重的抑郁癥，提高其生存質量；②為從事腦卒中后抑郁研究的科研工作者提供統一的腦卒中后早期抑郁篩查工具，為腦卒中后早期抑郁研究的可比性奠定基礎；③為臨床醫務工作者(特別是護士)提供適用且好用的腦卒中后抑郁篩查工具，為心理護理工作的早期開展提供依據；④為在病人中普及腦卒中后抑郁相關知識提供工具，以此為基礎對病人進行宣教，提高病人及家屬對急性期卒中后早期抑郁的關注度，以便及時發現并向主管醫生和護士報告，避免發展成為嚴重抑郁癥，為腦卒中病人的功能康復奠定良好的心理基礎。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on diagnosis and screening tools of post-stroke depression

Li Jufang,Luo Yong,Li Yun,etal

(Nursing College of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325035 China)

浙江省教育廳科研項目，編號：Y201431763；溫州市科技計劃項目，編號：Y20150100。

李菊芳，講師，博士研究生，單位：325035，溫州醫科大學護理學院；羅勇單位：400016，重慶醫科大學附屬第一醫院；李云單位：325035，溫州醫科大學附屬第一醫院；吳儒慈單位：325035，瑞安市紅十字醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.006

1009-6493(2017)11-1298-03

2016-07-14；

2017-03-23)

引用信息 李菊芳，羅勇，李云，等.腦卒中后抑郁診斷及篩查工具研究進展[J].護理研究，2017，31(11)：1298-1300.