糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）的早期綜合防治研究

錢菁（浙江省青春醫(yī)院，浙江杭州310016）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）的早期綜合防治研究

錢菁
（浙江省青春醫(yī)院，浙江杭州310016）

本文分析了導(dǎo)致DR的五種主要危險因素，可知防治DR不是一個純醫(yī)療技術(shù)問題，而應(yīng)采取綜合性的早期防治措施；并提出六個建議，涉及到醫(yī)療體制、體檢項(xiàng)目、科普宣傳、醫(yī)患配合、診療手段、治療方案、用藥控制、預(yù)后護(hù)理等多方面的綜合防治問題，以供基層醫(yī)療部門人員參考。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變；早期；綜合防治

糖尿病（Diabetes mellitus，DM）已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病。據(jù)國際DM聯(lián)盟估計，我國2007年糖尿病患病人數(shù)約為3980萬，2025年將達(dá)到5930萬。我國已成為全球DM患病率增長最快的國家，這是21世紀(jì)所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著DM患者的逐漸增加，糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）患者的數(shù)量也呈現(xiàn)上升趨勢，而DR的進(jìn)展累及黃斑后，會有不同程度的視力減退，進(jìn)而導(dǎo)致失明[2]。在上海某社區(qū)對DM患者眼部病變的流行病學(xué)調(diào)查顯示，共由DR引起的失明已占所有盲人的1/3左右，已經(jīng)成為致盲的主要原因[3]。但是我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，不少患者都是最終因視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)明顯的視力障礙后，才到眼科首診；他們因不知曉視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療常識，而錯失激光和手術(shù)治療的時機(jī)，最終導(dǎo)致失明。因此對DR應(yīng)該多宣傳、早知情、早篩查、早預(yù)控、早診斷、早治療，這樣才會大大增加治愈的成功率和減少患者的痛苦與治療成本。

1 糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)危險因素分析

1.1 糖尿病病程：DM病程與DR呈明顯正相關(guān)，這己是大家共識。病程越長，DR的患病率越高，病情也越嚴(yán)重。相關(guān)研究指出[4]，對I型DM患者5年內(nèi)DR患病率為13%，病程到達(dá)10～15年時，患病率幾乎達(dá)到90%；2型DM患者診斷時即有15%發(fā)生DR；10年病程內(nèi)的患者55%會發(fā)生DR；而15年以上病程患者70%發(fā)生DR。國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果也得到類似的結(jié)論。說明DM病齡與DR患病率呈正相關(guān)。

1.2 患者缺乏DM與DR的相關(guān)知識：臨床發(fā)現(xiàn)大量患者都不知道DM與DR的相關(guān)知識和自我護(hù)理常識，因?yàn)樵缙跊]有明顯癥狀，所以常耽誤了最佳治療時機(jī)。相關(guān)研究[5-6]分別對上海某社區(qū)168個和410個DM患者調(diào)查結(jié)果顯示，約50%以上不知DM會導(dǎo)致DR，90%以上未定期進(jìn)行眼底檢查和不知DR及時診治的重要性，更不知有關(guān)治療手段，因此耽誤了治療時機(jī)而導(dǎo)致失明。

1.3 餐后高血糖以及血糖的高波動性：有研究證實(shí)，高血糖與DR呈明顯正相關(guān)。餐后血糖受其他因素影響較小，其升高較空腹血糖異常要早3～5年，因此可以早期發(fā)現(xiàn)糖耐量減低和早期糖尿病。國外有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)糖化血紅蛋白（HbA1C）較高時，空腹血糖對其值的影響較餐后血糖大，而當(dāng)HbA1C越接近目標(biāo)時，餐后血糖所起的作用更大，因此比空腹血糖更能預(yù)測2型糖尿病病人心血管事件發(fā)生[7]，餐后血糖升高促進(jìn)了氧化應(yīng)激和內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙，如低密度脂蛋白膽固醇氧化、血管收縮和血栓形成，而導(dǎo)致動脈粥樣硬化。

1.4 高血壓與血脂異常：因高血壓會影響視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，而損傷視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫和滲出，從而加重DR。DM患者血脂升高會引起組織過氧化，直接或間接地導(dǎo)致血管壁損傷，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂；同時高血脂會改變細(xì)胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致微血栓形成，破壞視網(wǎng)膜屏障，并且脂代謝異常可進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜的微循環(huán)障礙。

1.5 胰島素應(yīng)用不當(dāng)：因?yàn)镈R發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，病理過程包括內(nèi)皮細(xì)胞增生、基底膜增厚、管腔狹窄閉塞、視網(wǎng)膜缺血缺氧、血管新生及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，各進(jìn)程涉及多種細(xì)胞因子。現(xiàn)在國內(nèi)外很多學(xué)者已經(jīng)從相關(guān)分子機(jī)制層面在研究DR的病理，其中研究中發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在糖尿病視網(wǎng)膜病變中起重要作用，它涉及病變的各個階段。而缺氧、胰島素、生長因子等均可刺激血管平滑肌細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等過度表達(dá)（指基因調(diào)節(jié)紊亂）VEGF，這可能進(jìn)一步促成視網(wǎng)膜的白細(xì)胞郁滯，釋放多種活性物質(zhì)，從而激活血小板，引起血栓，并導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部缺血和最終形成新生血管。

2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期防治對策建議

2.1 普及DM與DR的疾病科普知識與護(hù)理常識：因?yàn)镈R是由DM發(fā)展所致，所以二者知識要一起普及。建議通過政府有關(guān)管理部門組織各級醫(yī)療單位、社會團(tuán)體、學(xué)校、居民社區(qū)等，通過小冊子、宣傳畫、動畫、講座、電影等多種形式，大力開展有關(guān)DM與DR的疾病科普知識，使它能夠像對癌癥與高血壓等疾病那樣為大家熟知，使無病的人能夠注意生活習(xí)慣及早預(yù)防。

2.2 重視餐后血糖的普查：現(xiàn)在很多單位與企業(yè)都有每年或每二年進(jìn)行一次體檢，這對提高人民體質(zhì)、疾病的早防早治、降低治療成本等方面都有益處。但一般只檢查空腹血糖，不檢查餐后血糖。考慮到餐后血糖異常一般較空腹血糖異常要早3～5年，因此它對及早篩查DM與DR患者是一種成本不高的有效做法。建議對空腹血糖異常的高血壓高血脂患者、腦梗塞患者、腎病患者、DM患者和70歲以上的人，體檢增加餐后血糖的檢查項(xiàng)目。

2.3 建立DM回訪與定期眼科檢查機(jī)制：建議在有條件的社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對DM患者建立檔案和定期回訪制度，以避免并發(fā)癥和視力減退，特別對已經(jīng)實(shí)施DR玻璃體切割術(shù)的患者更有必要。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)很發(fā)達(dá)，很多人家中都連接互聯(lián)網(wǎng)和電話，因此通過網(wǎng)絡(luò)和電話進(jìn)行回訪是不困難的。回訪內(nèi)容可包括：心理疏導(dǎo)、飲食和運(yùn)動指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識介紹、疾病的監(jiān)測、用藥指導(dǎo)等，告知患者堅持終生、合理用藥的重要性及有效控制血糖的必要性。

2.4 對相關(guān)疾病的監(jiān)測與綜合治療：DR與血液相關(guān)的其他疾病間有密切關(guān)系，包括高血壓、高血脂、腎功能不全、腦梗塞等。因此凡是這些疾病患者，也宜定期進(jìn)行常規(guī)眼科檢查。

2.5 控制胰島素應(yīng)用不當(dāng)：任何藥物使用不當(dāng)都會產(chǎn)生副作用，對胰島素的應(yīng)用也一樣。大劑量、長期應(yīng)用就會導(dǎo)致加速糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程，因此當(dāng)血糖穩(wěn)定以后，可以適當(dāng)減少和控制胰島素的應(yīng)用，特別要防止長期大劑量。同時應(yīng)檢測空腹胰島素指標(biāo)，臨床治療中對空腹胰島素的檢測和控制有利于預(yù)防DR發(fā)生。

2.6 早期DR患者應(yīng)盡早實(shí)施相應(yīng)治療或者手術(shù)：如果已經(jīng)確診，應(yīng)根據(jù)病情，分別及時采取對癥的治療方案：①綜合治療措施：全身病情控制包括控制血糖、血壓和血脂，并定期進(jìn)行復(fù)查；②針對性藥物治療：如糖代謝異常調(diào)節(jié)藥物、抑制新生血管形成的藥物、炎癥反應(yīng)抑制劑、改善微循環(huán)、抗氧化劑、神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑、中醫(yī)藥等；③激光光凝：以有效改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)和新陳代謝；④玻璃體切割術(shù)：如玻璃體積血不吸收、牽引性視網(wǎng)膜脫離，則可施行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)激光光凝等。

3 小結(jié)與展望

DM與DR患者在我國有快速增長的趨勢，文中分析了導(dǎo)致DR的多種危險因素，并且提出了從醫(yī)療政策、醫(yī)療體制、科普宣傳、體檢項(xiàng)目、用藥控制、治療方案、疾病監(jiān)測、預(yù)后護(hù)理等各個層面的綜合措施建議，以供有關(guān)部門人員參考。

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The Pristine Comprehensive Prevention&Diagnosis of Diabetic Retinopathy（DR）

Qian Jing
（Qing Chun Hospital of Zhejiang，Hangzhou 310016，China）

The five correlation factors of DR are summed up，which shows it isn't a simple technology problem.The comprehnsive solutions must be applied.The six measures are put forward，involving the cure policly，medicare system，physical examination items，popular science，treatment，medical Scheme，the drug control etc.All these may be referenced by community medical personnels.

Diabetic retinopathy；Pristine；Comprehnsive prevention and diagnosis

R587.1

A學(xué)科分類代碼：32024

1001-8131（2017）02-0190-02

2016-09-18