背闊肌皮瓣與股前外側皮瓣修復老年小腿軟組織損傷的臨床療效

傅東升 趙君海 陳 璇 呂小川

(新疆醫科大學第六附院手足顯微整形科，新疆 烏魯木齊 830002)

背闊肌皮瓣與股前外側皮瓣修復老年小腿軟組織損傷的臨床療效

傅東升 趙君海 陳 璇 呂小川

(新疆醫科大學第六附院手足顯微整形科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的 探討應用背闊肌皮瓣(FLDP)與股前外側皮瓣(ALTP)修復老年小腿軟組織損傷的臨床療效。方法 收集該院2009年2月至2015年2月收治的老年軟組織缺損者32例，分為ALTP組和FLDP組。術后隨訪12個月，對皮瓣的外形、血液循環和感覺進行觀測研究。結果 兩組術后1、6、15 d的血管充盈時間比較無統計學意義(P>0.05)。兩組在術后1、6個月的皮瓣感覺功能恢復結果比較無統計學意義(P>0.05)，而12個月顯示ALTP組優于FLDP組(P<0.05)。兩組患者總體效果并無統計學意義(P>0.05)，患者的滿意情況評分結果顯示ALTP組優于FLDP組(P<0.05)。結論 在老年患者的小腿軟組織損傷修復中，建議選擇ALTP修復，既可以保證手術的順利完成，也有利于患者后期的功能恢復。

背闊肌皮瓣；股前外側皮瓣；小腿軟組織損傷

股前外側皮瓣(ALTP)是大腿前外側部皮瓣，以旋股外側動脈降支為血管蒂；而背闊肌皮瓣(FLDP)是指以胸背動脈為供血來源的腰背部和胸后外側部皮瓣；兩者均具有皮膚可選擇面積大、抗感染等優點，都可以應用于老年患者小腿軟組織的缺損修復〔1，2〕。本文旨在比較采用ALTP和FLDP修復老年小腿軟組織損傷患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 本院2009年2月至2015年2月收治的老年軟組織缺損患者32例，均為車禍造成的小腿軟組織缺損，其中女5例，男27例；年齡60～73歲，平均(64.33±12.41)歲；經過急診清創后1 w移植的無感染傷口20例，經過擴大創面抗感染后移植的感染傷口12例。需要移植的皮瓣面積9 cm×10 cm～32 cm×22 cm。32例老年患者中有28例有并發癥，合并糖尿病18例，高血壓20例，靜脈曲張者3例。納入標準：小腿軟組織缺損者；年齡≥60歲；皮瓣供區沒有損傷，全身無血管病變；隨訪時間至少半年。排除標準：無法手術，創面感染嚴重或合并其他嚴重疾病者；皮瓣供區接受過手術或血供受損者。根據手術的皮瓣來源分為ALTP組和FLDP組。ALTP組16例，男13例，女3例，年齡62～73歲，平均(64.59±10.89)歲；合并糖尿病9例，高血壓12例，靜脈曲張2例，皮瓣面積9 cm×10 cm～29 cm×21 cm，無感染傷口10例，感染傷口6例。FLDP組16例，男14例，女2例，年齡60～73歲，平均(62.11±13.47)歲；合并糖尿病9例，高血壓8例，靜脈曲張1例，皮瓣面積9 cm×10 cm～32 cm×22 cm，無感染傷口10例，感染傷口6例。兩組性別、年齡等一般情況比較無統計學差別(P>005)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 經過急診處理后，針對患者的基礎性疾病進行積極治療，加強營養，改善一般狀態。術前給予血尿便常規檢查，心電圖、肝腎功能檢查，血糖及輸凝血檢查。創面傷口給予細菌培養和藥敏試驗，術前1 d濕敷創面。術前行多普勒超聲檢查確定動脈穿出點給予標記。

1.2.2 手術過程 采用全麻或硬膜外麻。患者采用平臥位，患側小腿外展，新潔爾滅浸泡創面后，生理鹽水清創，創面清洗后，以碘酒消毒創面周圍。

ALTP組患者皮瓣設計以髂髕連線中點的圓心周圍，主要取圓心前方、后方皮瓣，皮瓣依據布樣的大小和形狀進行設計。首先切開皮瓣的內側緣，將皮瓣向外側游離到股外側肌及股直肌間隙，顯露并分析外側血管束，根據皮瓣設計進行取皮和下一步皮瓣的切取方法。皮瓣切取成功后將組織瓣覆蓋肢體受區創面，肌瓣或筋膜瓣填塞空腔。顯微鏡下吻合靜脈、動脈血管，最后縫合皮膚并皮下放置引流條。對于8.0 cm以內的皮瓣直接縫合修復，不能縫合者行游離植皮覆蓋創面。對于皮膚縫合張力較大的患者可以做深筋膜淺層分離。

FLDP組患者的皮瓣設計以胸肱聯合處下方1.5 cm為穿出點，胸背動脈的體表投影為穿出點和背闊肌髂嵴附著點連線，以胸背動脈為供血動脈，行吻合血管的游離移植。可移植的皮瓣外側緣與腋后線相重合，內側緣達背部中線，上界達肩胛骨中部，下界直抵髂嵴，寬度10～20 cm，長度最長40 cm。同樣按照所需要的肌肉組織的量和形狀將胸背動脈外側支或內側支等一同游離。其余相同。

1.3 術后操作 常規留置引流條3～5 d，觀察無滲出后拔除。術后所有患者給予止痛鎮靜藥、抗感染藥、抗血管痙攣藥及抗凝藥。術后重點觀察患者皮瓣血液循環情況，注意皮瓣顏色、溫度及彈性。術后2 w視傷口情況拆線。

1.4 觀察指標 所有患者記錄術后1、6、15 d的血管充盈時間，連續測量3次后取平均值為最終數據。所有患者于1、6、12個月各隨訪1次，均隨訪1年。每次隨訪均觀察患者皮瓣顏色、質地及是否腫脹。比較患者術后12個月各項指標情況。觀察記錄患者治療的總體效果評價。有效：患側小腿外觀尚可或較好，功能恢復較好或得到一定改善，皮瓣至少存活90%；無效：患側小腿外觀差，功能無法恢復，皮瓣壞死面積10%以上。患者自身的滿意情況評分，以很滿意為5分，非常不滿意為1分，由患者自行評分。患者皮瓣感覺功能恢復情況，參照英國醫學研究會提及的評價標準分為6個等級，為0～5分。

1.5 統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、非參數秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者血液充盈時間比較 兩組術后1、6、15 d的血管充盈時間比較并無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者皮瓣感覺功能恢復比較 兩組術后1個月及6個月的皮瓣感覺功能恢復比較無統計學意義(P>0.05)，而12個月ALTP組優于FLDP組。見表2。

表1 兩組患者血液充盈時間比較

表2 兩組患者皮瓣感覺功能恢復比較(n=16)

2.3 兩組患者總體效果和滿意情況評分比較 12個月后兩組患者有效均16例(100%)，總體效果差別并無統計學意義(P>0.05)。ALTP組滿意情況評分〔(3.32±1.11)分〕優于FLDP組〔(1.98±0.87)分〕(P<0.05)。

3 討 論

皮瓣是包含皮膚組織的組織塊，是一種外科組織瓣，帶有自身血液供應。研究發現，皮瓣的血液供應來源于深部的動脈干，需要經過以下5層結構發出分支，包括深部血管干、深筋膜血管網、真皮下血管網、真皮血管網、乳頭血管網〔3〕。

采用何種皮瓣修復較大面積軟組織缺損，研究認為需要重點考慮皮瓣的適用性和創面的特點，一般選擇并發癥少、成活率高、手術簡捷、手術時間短的皮瓣〔4〕。胸臍皮瓣、側胸皮瓣、背闊肌皮瓣、小腿內側皮瓣、股前外側皮瓣等均可以作為創面修復的選擇〔5〕。本研究提示ALTP和FLDP兩種皮瓣修復軟組織效果相似，沒有實質上的差別。兩者都具有以下優點：闊筋膜、肌肉、皮神經等多種組織可以作為不同類型組織缺損修復的選擇；可供組織量大、切取面積大；切取皮瓣的部位相對隱蔽，局部凹陷和供區瘢痕不明顯，患者接受度高；而且不需要犧牲主要神經和主干血管〔6,7〕。但相比于FLDP，ALTP可在仰臥位下完成手術操作，對老年人心、肺干擾較小，且用于小腿軟組織移植時，ALTP具有血管蒂長、血管口徑粗的特點，易于解剖與吻合，因此成活率較高。

老年患者在進行皮瓣移植之前，一定要注意自身的條件和基礎疾病對受供區血管條件的影響，所以治療基礎性疾病和加強術前營養，注意防抗感染等就成為首要事項。在手術中，由于老年患者大多存在基礎性疾病，在進行皮瓣設計和切取時要仔細操作防止牽拉和分離過度損傷皮瓣血管蒂；同時注意選擇口徑較粗的血管進行吻合，避免再創面出現血管壁硬化而造成阻塞；還可以適當利用溶栓藥防止血栓形成，提高皮瓣存活〔8〕。

綜上所述，在老年患者的小腿軟組織損傷修復中，建議選擇ALTP做進行修復，既可以存成手術的順利完成，也有利于患者后期的功能恢復。

1 沈 勇，王彥生，林 澗，等.應用游離背闊肌皮瓣治療四肢軟組織缺損〔J〕.中華顯微外科雜志，2012；35(6)：516.

2 徐麗輝.游離腓動脈穿支皮瓣在手部軟組織缺損中的療效觀察〔J〕.海南醫學院學報，2013；19(2)：265-7.

3 壽建國，付 彪，徐曉漢等.修薄股前外側皮瓣聯合闊筋膜修復手和足部復合組織缺損〔J〕.中華顯微外科雜志，2013；36(3)：273-5.

4 潘小平，黃堅強，姚恩鋒，等.帶髂脛束的股前外側皮瓣游離移植修復足跟后區組織缺損〔J〕.中華顯微外科雜志，2015；38(2)：169-71.

5 蘇忠林，周鳳英，包元祥，等.游離股前外側皮瓣修復足踝部大面積軟組織缺損20例分析〔J〕.貴州醫藥，2014；38(2)：127-8.

6 周洪翔.股前外側皮瓣移植修復老年患者四肢軟組織缺損的臨床研究〔D〕.合肥：安徽醫科大學，2013.

7 王建華，肖 容，曾國慶，等.顯微外科技術修復老年足部缺損臨床分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2014；22(10)：932-4.

8 趙汝平，李啟中，楊運發，等.高齡患者皮膚缺損的皮瓣移植修復〔J〕.中華顯微外科雜志，2006；29(4)：296-7.

〔2016-06-17修回〕

(編輯 曲 莉/滕欣航)

傅東升(1979-)，男，主治醫師，主要從事手足顯微整形外科相關疾病的診治研究。

R274.32

A

1005-9202(2017)03-0704-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.081