不同療程氯吡格雷對老年急性冠脈綜合征患者血小板活性指標、凝血指標及炎癥因子的影響

郎明健 王 越 李 志 陳 嬌 何培根 周心濤

(湖北醫藥學院附屬東風醫院心血管內科，湖北 十堰 442008)

不同療程氯吡格雷對老年急性冠脈綜合征患者血小板活性指標、凝血指標及炎癥因子的影響

郎明健 王 越 李 志 陳 嬌 何培根 周心濤

(湖北醫藥學院附屬東風醫院心血管內科，湖北 十堰 442008)

目的 探討不同療程氯吡格雷對老年急性冠脈綜合征(ACS)患者血小板活性指標、凝血指標及炎癥因子的影響。方法 將120例老年ACS患者依據納入順序單雙號分為治療1組和治療2組各60例。治療1組給予氯吡格雷療程3個月，治療2組為6個月。觀察12個月時兩組血小板活性指標血栓烷(TX)B2、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC)-1，凝血指標凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白酶原(FIB)、D-二聚體(DDI)及炎癥因子白細胞介素(IL)-6、IL-8、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平的差異。結果 12個月時，兩組除凝血功能指標PT、TT、APTT、FIB、DDI水平無明顯差異(P>0.05)，治療2組炎癥指標IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α及血小板活性指標TXB2、GMP-140、PAC-1水平均明顯低于治療1組(P<0.05)。結論 氯吡格雷應用6個月較應用3個月對血小板活性及炎癥反應的抑制更明顯，更有益于維持動脈粥樣硬化斑塊穩定而使患者獲益。

急性冠脈綜合征；氯吡格雷；血小板活性；凝血功能；炎癥因子

急性冠脈綜合征(ACS)是老年人群常見心血管疾病〔1〕，動脈硬化斑塊破裂基礎上血小板聚集、血栓形成甚至破裂脫落，導致冠狀動脈管腔狹窄甚至閉塞，從而導致心臟急性缺血。穩定粥樣斑塊、抗凝治療在該癥的治療中占重要地位，是改善患者預后的主要措施之一〔2〕。氯吡格雷具有穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用，但該藥的應用療程意見并未統一〔3〕，但臨床應用以3個月、6個月居多。本文擬觀察不同療程氯吡格雷對老年ACS患者血小板活化指標、凝血指標及炎癥因子的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究已獲醫院倫理委員會批準。選擇2013年7月至2014年10月我科收治的ACS患者120例，依據納入順序單雙號分為治療1組和治療2組各60例。其中治療1組男36例，女24例；年齡(68.73±7.94)歲；心肌梗死37例，不穩定型心絞痛23例；吸煙17例；合并高血壓29例，糖尿病18例，高脂血癥23例。治療2組男34例，女26例；年齡(69.21±8.33)歲；心肌梗死35例，不穩定型心絞痛25例；吸煙19例；合并高血壓27例，糖尿病15例，高脂血癥26例。均符合美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)制定的診斷標準，將年齡≥60周歲且初次發病、患者選擇藥物治療的病例納入研究。排除及剔除標準：①先天性心臟病、肥厚性心肌病、慢性心力衰竭、風濕性心臟病以及既往存在心肌梗死、腦卒中史患者；②合并嚴重腦、肝、腎、肺疾病以及血液、腫瘤患者；③認知障礙、智力障礙、精神病以及過敏體質者；④未簽署知情同意書者。兩組一般資料，比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組納入后均給予常規治療，給予充分的抗心肌缺血、抗凝治療，主要藥物有硝酸酯類藥物、低分子肝素(用3～8 d)以及鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，同時給予阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹林，生產商：德國拜耳醫藥保健公司，國藥準字J20130078)，首次300 mg，之后100 mg/d，頓服；氯吡格雷片(商品名：波利維，生產商：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字：20080090)：首次300 mg，之后75 mg/d，頓服。治療1組連用氯吡格雷3個月后停藥，治療2組連用氯吡格雷6個月。兩組均隨訪至12個月。

1.3 觀察指標 血小板活性指標：血栓烷(TX)B2、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC)-1。TXB2采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，相關試劑盒產自上海亞都生物技術研究所，PAC-1、GMP-140采用MACSQuant流式細胞儀檢測。凝血指標凝血功能：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(DDI)、纖維蛋白酶原(FIB)，采用PUN-2048A凝血儀檢測檢測。炎癥因子：腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、IL-8。TNF-α、IL-6、IL-8檢測采用ELISA法，試劑盒購自北京晶美生物技術有限公司；CRP檢測采用免疫比濁法，試劑盒產自RANDOX公司。各指標均于治療前及治療12個月時留取空腹靜脈血各檢測1次。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1 脫落情況 治療2組3例脫落，其中1例治療4個月時牙齦出血，2例行經皮冠狀動脈介入術(PCI)；治療1組4例脫落，其中3例進行PCI，1例失訪。

2.2 兩組治療前及治療12個月時血小板活性指標比較 治療前，兩組TXB2、GMP-140、PAC-1水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療12個月時，兩組上述指標均明顯下降(P<0.05)，且治療2組均低于治療1組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前及治療12個月時血小板活性指標比較±s)

與本組治療前比較:1)P<0.05；與治療1組比較:2)P<0.05；下表同

2.3 兩組治療前后凝血功能指標比較 治療前，兩組PT、TT、APTT、FIB、DDI水平無統計學差異(P>0.05)；治療12個月時，兩組PT、APTT、TT較治療前明顯上升，FIB、DDI水平明顯下降(P<0.05)，但兩組各指標變化幅度趨同(P>0.05)。見表2。

2.4 兩組治療前及治療12個月時炎癥因子比較 治療前，兩組IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平無統計學差異(P>0.05)；治療12個月時，兩組上述指標均較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療2組低于治療1組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前及治療12個月凝血功能指標比較±s)

與本組治療前比較:1)P<0.05

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較±s)

3 討 論

對ACS的治療以減少心血管事件再次急性發作為主要治療目標〔4〕，對該類患者實施PCI為最佳治療方法，但受各種因素的制約，目前國內藥物保守治療仍為2/3以上患者的主要治法〔5〕。因ACS的發生與血小板活化、聚集以及血栓形成有關，故在其治療中抗血小板治療占重要地位〔2〕。但作為主要治療藥物，氯吡格雷在保守治療患者中的應用療程并未完全確定。從目前相關報道〔6,7〕來看，氯吡格雷在ACS藥物保守治療中的應用療程多為3個月或6個月，本研究選擇12個月時為觀察點，主要因為此時血小板活性、凝血指標及炎癥因子水平與ACS遠期療效有關〔3〕。

動脈硬化斑塊破裂后血小板凝集、血栓形成是ACS發生的病理基礎，其中炎癥反應貫穿整個過程?？刂蒲装Y反應有利于穩定動脈粥樣硬化斑塊，這無論是對短期抑制ACS進展還是改善其遠期療效均有積極意義〔8〕。本研究提示動脈粥樣硬化斑塊穩定性欠佳，常用于評估ACS的預后〔9〕。血小板凝集、血栓形成過程錯綜復雜，多種指標與之有關，血小板活性指標及凝血功能指標為主要相關指標，同時炎癥因子亦因參與其中。本研究觀察了血小板活性指標和凝血功能指標，研究顯示ACS患者中這些指標異常表達，該類患者存在血液高凝狀態〔9〕。

氯吡格雷為新型噻吩并吡啶類血小板聚集抑制劑，通過與纖維蛋白原競爭性結合血小板上的二磷酸腺苷(ADP)受體而起到抑制血小板聚集的作用。同時有研究〔10〕顯示其可減少炎癥因子的釋放、抑制巨噬細胞活化和增殖，有明顯的抗感染作用?？梢?，氯吡格雷可從抑制血小板聚集和抗感染作用兩方面穩定動脈粥樣硬化斑塊〔11〕，有益于改善ACS患者預后。本研究綜合評估提示應用氯吡格雷6個月較3個月對穩定動脈粥樣硬化斑塊更為有益，有益于改善ACS的遠期療效。

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3 Paweska J,Macioch T,Perkowski P,etal.Direct healthcare costs and cost-effectiveness of acute coronary syndrome secondary prevention with ticagrelor compared to clopidogrel:economic evaluation from the public payer's perspective in Poland based on the PLATO trial results〔J〕.Kardiol Pol,2013;72(9):823-30.

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6 孫定軍,邢 波,陳志華,等.氯吡格雷對急性冠脈綜合征PCI術后血清炎性因子的影響〔J〕.中國現代醫學雜志,2013;23(24):36-40.

7 吳 靜,徐 亮,杜 華,等.氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者PCI術后超敏C反應蛋白和腫瘤壞死因子-α的影響〔J〕.疑難病雜志,2012;11(8):575-7.

8 Laine M,Frere C,Toesca R,etal.Ticagrelor versus prasugrel in diabetic patients with an acute coronary syndrome.A pharmacodynamic randomised study〔J〕.Thromb Haemost,2014;111(2):273-8.

9 Fischer MJ,Ho PM,McDermott K,etal.Chronic kidney disease is associated with adverse outcomes among elderly patients taking clopidogrel after hospitalization for acute coronary syndrome〔J〕.BMC Nephrol,2013;14(1):1.

10 曹健民.急性冠脈綜合征患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體水平檢測及氯吡格雷的干預研究〔J〕.實用預防醫學,2011;18(6):1093-5.

11 趙子粼,黃梁艷,覃善都.不同抗血小板藥物對急性冠脈綜合征患者血小板活化指標的影響〔J〕.實用老年醫學,2015;29(10):847-9.

〔2016-01-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

湖北省自然科學基金重點項目(No.2060402-791)

周心濤(1979-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事冠心病、高血壓研究。

郎明健(1976-)，男，碩士，副教授，副主任醫師，主要從事冠心病、心血管重塑研究。

R714.252

A

1005-9202(2017)03-0587-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.027