外固定支架結合小夾板外固定術與切開復位內固定術治療老年不穩定性橈骨遠端骨折的療效

李洪彬

(天津醫科大學總醫院濱海醫院骨科，天津 300480)

外固定支架結合小夾板外固定術與切開復位內固定術治療老年不穩定性橈骨遠端骨折的療效

李洪彬

(天津醫科大學總醫院濱海醫院骨科，天津 300480)

目的 探討外固定支架結合小夾板外固定術與切開復位內固定術對老年不穩定性橈骨遠端骨折的療效。方法 2012年10月至2016年1月老年橈骨遠端骨折患者40例，按照治療方式分為外固定支架組和鋼板固定組，分別于治療前和治療6 w、3、6個月時比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間、掌傾角、尺偏角、橈骨短縮情況以及Mayo腕關節功能評分。結果 外固定支架組患者手術時間顯著低于鋼板固定組(P<0.05)。兩組患者骨折愈合時間無統計學差異(P>0.05)。與治療前比較，治療后6 w、3、6個月時兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨縮短差異顯著(P<0.05)，但兩組組間不同時間點比較無統計學差異(P>0.05)。治療后6 w和3個月，鋼板固定組Mayo腕關節功能評分優良率均顯著高于外固定支架組(P<0.05)，治療后6個月時，兩組Mayo腕關節功能評分優良率無統計學差異(P>0.05)。結論 外固定支架結合小夾板外固定術與切開復位內固定術在老年不穩定橈骨遠端骨折患者的治療效果均較好，值得推廣應用。

橈骨遠端骨折；外固定支架；切開復位內固定術

目前橈骨遠端骨折是老年人群最常見的上肢骨折，尤其是老年女性〔1〕。對于老年人群關節內的不穩定骨折和骨質疏松骨折，由于部分松質骨壓縮變形，要達到良好的橈骨長度、尺偏角、掌傾角、平整關節面難度較大，即使初期復位也存在后期復位丟失的風險〔2〕。外固定支架治療在手法復位的基礎上，通過在骨折端進行固定釘牽引，調節活動螺桿維持牽引力，從而防止骨折的縮短移位〔3〕。小夾板外固定術是橈骨遠端骨折的首選治療方法，療效較好。但是對于不穩定性橈骨遠端骨折，單純的夾板或石膏固定難以使關節面較好和穩定的固定〔3〕。切開復位內固定術通過鋼板內固定糾正橈骨縮短、骨折愈合的效果較好〔4〕。本研究擬比較外固定支架結合小夾板外固定術與切開復位內固定術對老年不穩定性橈骨遠端骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2016年1月本院骨科住院的老年橈骨遠端骨折患者40例，診斷標準：(1)有明顯外傷史；(2)前臂遠端畸形；(3)疼痛明顯，有壓痛、縱向叩擊痛、腕關節活動受限；(4)單側橈骨遠端骨折；(5)不穩定性骨折；(6)無其他部位的多處骨折或陳舊性骨折；(7)經X線片或CT確診。按照治療方式分為外固定支架結合小夾板治療組(外固定支架組)和切開復位內固定組(鋼板固定組)。外固定支架組23例，男9例，女14例；年齡60～85〔平均(68.37±4.05)〕歲；橈骨遠端骨折部位：左側13例，右側10例；損傷原因：墜落傷18例，車禍傷5例。鋼板固定組17例，男7例，女10例；年齡60～82〔平均(67.62±4.77)〕歲；橈骨遠端骨折部位：左側12例，右側5例；損傷原因：墜落傷14例，車禍傷3例。排除合并意識障礙、精神類疾病、其他重大疾病以及不能耐受手術治療者。兩組患者性別、年齡、骨折部位、損傷原因比較無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者給予活血消腫等對癥治療后，常規給予抗生素預防感染。

1.2.1 外固定支架組 常規消毒鋪巾，患者采取仰臥位，給予臂叢神經阻滯麻醉，上臂止血帶止血。在骨折近端骨折線2 cm上做縱形切口，避開肌腱、橈動脈、橈神經行鈍性分離、植入兩枚Schanze螺釘。再于第二掌骨橈背側做兩個縱形切口，牽開指伸肌腱后垂直掌骨長軸植入兩枚Schanze螺釘。連接外固定支架并進行手法復位。首先由兩位助手對抗牽引，松弛前臂肌肉，糾正骨折端的畸形。使用克氏針固定骨折碎塊。在C形臂機下透視骨折復位情況、橈骨關節面恢復情況。滿意后擰緊螺母，固定支架。確定固定支架牢固、骨折端無移位后，縫合釘道、包扎、石膏外固定。患者術后常規使用抗生素抗感染。術后即可行指關節活動，次日可行肩關節、肘關節功能恢復。視傷口情況，術后2 w拆線，4 w拆除支架，改用小夾板固定，再3 w 后拆除固定。

1.2.2 鋼板固定組 常規消毒鋪巾，患者采取仰臥位，給予臂叢神經阻滯麻醉，上臂止血帶止血。于患者腕部橈掌側緣腕屈肌腱做7 cm縱弧形切口，分離旋前方肌、暴露骨折端，清楚斷端間嵌插的軟組織進行骨折端復位。對于有關節面塌陷或骨缺損者予以植骨；注意恢復橈骨的長度、關節面平整、掌傾角和尺偏角。復位后采用克氏針固定，將T形鋼板置于掌側橈骨遠端，植入螺釘固定。在C形臂機透視下，滿意后植入鎖定螺釘，生理鹽水沖洗創面，縫合、覆蓋后石膏托外固定。患者術后常規使用抗生素抗感染。術后即可行指關節活動，次日可行肩關節、肘關節功能恢復。視傷口情況，術后2 w拆線，撤除石膏托后行腕關節功能恢復鍛煉。

1.3 研究指標 分別于治療前和治療后6 w、3、6個月時比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間、治療前后掌傾角和尺偏角資料、橈骨短縮情況以及Mayo腕關節功能評分〔5〕。 Mayo腕關節功能評分是患者腕關節功能評分的常用評分系統，此系統主要通過疼痛程度、功能狀態、活動范圍和握力4個維度進行評分，每個維度最低0分，最高25分。最終評分90～100分為優、80～89分為良、60～79分為可，<60分為差。優良率=(優+良)/(優+良+可+差)×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組手術時間和術后愈合時間比較 外固定支架組患者手術時間〔(34.35±4.61)min〕顯著低于鋼板固定組〔(65.20±11.76)min,t=11.485，P<0.05〕。兩組患者骨折愈合時間〔(66.04±5.33)d、(64.21±4.20)d〕無統計學差異(t=1.171，P>0.05)。

2.2 兩組治療前后掌傾角、尺偏角比較 不同時間點兩組掌傾角、尺偏角均無統計學差異(P>0.05)。與治療前比較，治療后6 w、3、6個月時兩組掌傾角、尺偏角均有統計學差異(P<0.05)，且均明顯改善，恢復到正常水平范圍。見表1。

表1 兩組患者治療前后掌傾角、尺偏角比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.3 兩組患者治療前后橈骨縮短比較 所有時間點兩組橈骨縮短均無統計學差異(P>0.05)。與治療前比較，治療后6 w、3、6個月時兩組患者橈骨縮短差異顯著(P<0.05)，橈骨縮短均明顯減小。見表2。

表2 兩組患者治療前后橈骨縮短比較±s)

2.4 Mayo腕關節功能評分比較 治療后6 w和3個月，鋼板固定組Mayo腕關節功能評分優良率〔16例(94.12%)、17例(100.00%)〕均顯著高于外固定支架組〔15例(65.22%)、18例(78.26%)，P<0.05〕。治療后6個月時，兩組Mayo腕關節功能評分優良率〔17例(100.00%)、21例(91.30%)〕比較無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

橈骨遠端骨折指距橈骨遠端關節面3 cm的骨折，該解剖部位為松質骨和密質骨的交界處，受外力時易骨折。橈骨遠端骨折約占全身骨折的1/6，為臨床常見的骨折類型之一〔5〕。橈骨遠端骨折具有以下特征：①伴有明顯的骨質疏松；②骨折常波及關節面；③多為低能量損傷；④骨折塊不穩定，伴有縮短移位〔6〕。由于老年患者骨質疏松以及橈骨遠端解剖結構的特殊性，老年不穩定性橈骨遠端骨折常伴隨松質骨嵌插、壓縮，橈骨縮短、尺橈關節分離、三角纖維軟骨盤損傷等〔7〕。一般認為，若X線片出現以下現象提示為不穩定性骨折：原始骨折橫向移位>10 mm；橈骨短縮>5 mm；關節面掌傾角減少>20°；正位或側位像關節面粉碎超過50%；合并尺骨骨折；嚴重骨質疏松〔8〕。

橈骨遠端骨折的復位主要包括切開復位和閉合復位。閉合復位主要是指使用石膏、夾板進行外部固定，切開復位主要指采用內固定術、人工腕關節置換術等。對于不穩定骨折患者，一般采用石膏外固定、外固定支架、鋼板內固定等手術治療，其中石膏外固定法具有手術簡單、住院天數少、花費低等優點，在臨床上最為常用〔9〕。但是石膏在塌陷關節面的固定和橈骨的軸向短縮方面無顯著療效，存在一定的臨床局限性。外固定支架結合小夾板外固定治療可以有效防止橈骨短縮移位，但是手術過程較復雜，治療費用相對較高。切開復位鋼板內固定不但能夠縮短治療療程，而且解剖復位效果較好，有助于傷口的愈合和關節功能的恢復，迅速康復〔10〕。

本研究結果說明兩種治療方案均取得了較好的臨床效果，兩組療法在維持掌傾角、尺偏角和橈骨縮短方面有一定的穩定性，與相關研究結果一致〔11〕。另外本研究說明外固定支架治療腕關節功能的恢復效果優于切開復位內固定治療。與譚平先等〔12〕研究結果一致。鋼板內固定治療對早期腕關節功能的恢復優于外固定支架治療。但是隨著時間推移兩種治療方法的效果趨于一致，外固定支架較穩定、切口較小、不直接壓迫軟組織，最大限度地保留軟組織的完整性，能夠為骨折的愈合提供更穩定的力學環境，術后恢復快。

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10 葉頌霖，劉海亮.兩種固定方法治療跟骨骨折的療效比較〔J〕.中國醫學創新，2016；13(4)：75-8.

11 劉小淳.兩種方法治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床對比研究〔J〕.按摩與康復醫學(中旬刊)，2012；3(32)：388-9.

12 譚平先，葉淦湖，侯之啟，等.鋼板與外固定架治療橈骨遠端不穩定骨折的療效分析〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2011；26(1)：35-7.

〔2016-04-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李洪彬(1977-)，男，主治醫師，主要從事骨創傷、膝關節鏡、脊柱方面的研究。

R683.4

A

1005-9202(2017)03-0668-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.065