瑞芬太尼復合丙泊酚對老年子宮切除手術患者免疫功能、血流動力學及應激反應的影響

劉 麗 彭明清 王中林 鄭 霞

(重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科，重慶 402160)

瑞芬太尼復合丙泊酚對老年子宮切除手術患者免疫功能、血流動力學及應激反應的影響

劉 麗 彭明清 王中林 鄭 霞

(重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科，重慶 402160)

目的 探討瑞芬太尼復合丙泊酚對老年子宮切除手術患者免疫功能、血流動力學及應激反應的影響。方法 選取該院收治的160例子宮切除老年患者，按隨機數字表法分為復合組和瑞芬太尼組各80例，瑞芬太尼組患者給予瑞芬太尼麻醉，復合組給予瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉，麻醉前1 h、麻醉后1 h以及手術結束后1 h檢測免疫功能、血流動力學及應激反應的相關指標情況。結果 兩組患者麻醉前免疫功能、血流動力學及應激反應相關指標無統計學差異(P>0.05)；與麻醉前相比，麻醉1 h后兩組患者免疫細胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)顯著降低，且復合組顯著高于瑞芬太尼組；應激反應相關因子皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(Ne)、總抗氧化能力(TAC)、過氧化氫酶(CAT)，血流動力學指標收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、炎癥相關因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)顯著升高，但復合組顯著低于瑞芬太尼組；手術結束1 h后，兩組患者免疫細胞水平、炎癥相關因子水平顯著高于麻醉1 h后，且復合組免疫細胞水平顯著高于瑞芬太尼組，炎癥相關因子水平低于瑞芬太尼組；同時兩組患者血流動力學指標、應激反應相關因子水平顯著低于麻醉1 h后，但復合組顯著低于瑞芬太尼組(P<0.05)。結論 瑞芬太尼復合丙泊酚對老年子宮切除手術患者的免疫功能、血流動力學及應激反應的影響較小，對手術患者的麻醉具有重要的幫助。

瑞芬太尼；丙泊酚；復合麻醉

子宮切除手術中麻醉方式的選擇和施行是保證手術成功的關鍵〔1〕。丙泊酚作為一種具有良好藥效的靜脈全麻藥，具有起效速度快作用時間短、鎮定效果好等優點〔2〕。瑞芬太尼是一種新型鎮痛類藥物，是新型μ阿片受體激動劑，具有許多獨特的優點〔3〕。本研究旨在探討瑞芬太尼復合丙泊酚對老年子宮切除手術患者免疫功能、血流動力學及應激反應的影響。

1 資料方法

1.1 一般資料 本研究經過醫院倫理委員會的批準同意，并經患者或家屬簽訂知情同意書。對我院2010年5月至2016年5月160例子宮切除老年患者進行診治，均符合子宮切除手術的相關要求。按隨機數字表法分為兩組，復合組80例，年齡60～79〔平均(70.2±3.5)〕歲；瑞芬太尼組80例，年齡60～79〔平均(69.5±3.9)〕歲。兩組患者病情嚴重程度、疾病類型、體重大小等方面無顯著差異(P>0.05)，且患者均不存在其他腎病、心臟疾病、肝臟疾病、免疫功能疾病、內分泌疾病等疾病，之前未接受治療并且治療前均有詳細的資料。

1.2 治療方法 瑞芬太尼組患者采用瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)進行麻醉處理；復合組采用瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)復合丙泊酚(200 μg·kg-1·min-1)進行麻醉處理；兩組患者在麻醉前的處理、手術的進行以及手術后的處理等方面均無顯著差異。

1.3 指標檢測 采集兩組患者麻醉前1 h(T0)、麻醉后1 h(T1)以及手術結束后1 h(T2)外周血4 ml，離心后收集上清及細胞放置于-80℃保存。通過酶聯免疫試劑盒(上海酶聯生物科技有限公司、上海晶抗生物工程有限公司、江蘇晶美生物科技有限公司)檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(Ne)、過氧化氫酶(CAT)、總抗氧化能力(TAC)，相關操作嚴格按照試劑盒說明書進行；采用血流動力學監護儀監測患者血流動力學相關指標、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，相關操作嚴格按照說明書進行。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 麻醉前后兩組患者免疫細胞比較 麻醉前兩組患者免疫細胞比較無統計學意義(P>0.05)；與T0時相比，兩組T1時免疫細胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+顯著降低，且復合組顯著高于瑞芬太尼組；T2時顯著高于T1時，且復合組顯著高于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表1。

2.2 麻醉前后兩組患者炎癥相關因子比較 T0時兩組TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平比較無統計學差異(P>0.05)；與T0時相比，兩組患者T1時炎癥相關因子顯著升高，且復合組顯著低于瑞芬太尼組；T2時顯著高于T1時，且復合組顯著低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表1。

2.3 麻醉前后兩組患者血流動力學指標比較 T0時兩組SBP、DBP、HR、MAP水平無統計學差異(P>0.05)；與T0時相比，兩組T1時血流動力學指標顯著升高，且復合組顯著低于瑞芬太尼組；T2時顯著低于T1時，且復合組顯著低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同麻醉方法前后免疫細胞及炎癥因子水平比較±s,n=80)

與T0比較:1)P<0.05；與T1比較:2)P<0.05；與瑞芬太尼組比較:3)P<0.05；下表同

表2 麻醉前后兩組患者血流動力學指標及應激反應相關因子比較±s,n=80)

2.4 麻醉前后兩組患者應激反應相關因子比較 T0時兩組Cor、Ne、TAC、CAT水平無統計學差異(P>0.05)；與T0時相比，兩組患者T1時應激反應相關因子顯著升高，且復合組顯著低于瑞芬太尼組；T2時顯著低于T1時，且復合組顯著低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表2。

3 結 論

腹腔鏡子宮切除手術是常見的醫療技術。手術中患者會出現創口和術后疼痛，腹腔鏡子宮切除手術常導致患者腹內壓增高以及導致患者出現二氧化碳的彌散吸收等，從而刺激患者交感神經系統〔4〕，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，進行子宮切除手術的老年患者逐漸增多，老年患者身體各個器官組織出現退行性變，相關生理功能嚴重退化，老年患者對相關麻藥的敏感性減弱、代謝清除速率放緩，老年患者常會出現循環系統不穩定以及手術后的蘇醒時間較長等現象，更重要的是蘇醒期間患者常出現煩躁、惡心嘔吐等不良癥狀。因此，選擇合適的麻醉方式對子宮切除手術的老年患者尤為重要〔5〕。

丙泊酚是一種具有良好藥效的靜脈全麻藥〔6〕。多種因素(藥品質量、年齡大小、病人身體狀況以及手術前的用藥等)均會影響丙泊酚的誘導用量〔7〕。大劑量應用丙泊酚時會導致患者出現明顯的呼吸和循環抑制，從而使患者出現心率減慢以及血壓下降的臨床現象〔8〕。丙泊酚的鎮痛效果較差，導致患者手術時候出現體動現象，影響了丙泊酚的臨床應用〔9〕。所以，臨床應用丙泊酚時常常復合阿片類相關藥物〔10〕。瑞芬太尼是目前的一種新型鎮痛類藥物；具有很強的藥效，是芬太尼的1.5～3倍，起效速度快同時具有快的清除速率，對心血管的影響較小，不會導致組織胺的釋放等〔11〕。瑞芬太尼的酯鍵結構使其已被血漿以及組織中的酯酶代謝和降解，并且不會被患者的肝功能和腎功能所影響〔12〕。瑞芬太尼具有短的持續輸入半衰期以及長時間輸入不會導致蓄積的優勢，患者在接受麻醉誘導和常時程大劑量應用時不會影響患者的術后蘇醒〔13〕。丙泊酚和瑞芬太尼的聯合應用有利于彌補各自的缺點，利于手術的進行。

本研究發現瑞芬太尼復合丙泊酚的優勢更為明顯，二者復合有利于老年患者免疫功能的快速恢復、降低老年患者體內的炎癥相關因子、改善老年患者的血流動力學以及減少老年患者身體中的應激反應相關因子。其可能的原因是瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉時間長、作用效果穩定而且鎮痛效果明顯，能夠明顯減少患者手術過程中出現的躁動現象〔14〕。大量研究表明，丙泊酚能夠保護受損的神經元以及缺血的器官從而減少炎癥反應和應激反應，同時還能夠減少血小板的聚集從而改善患者的血流動力學，丙泊酚對免疫功能具有一定的調節作用，有利于患者免疫功能的恢復，促進身體的康復〔15〕。更重要的是二者安全性更高、不良效果發生率很低，瑞芬太尼與丙泊酚的劣勢能夠相互彌補。

1 Anderson GL，Chlebowski RT，Aragaki AK,etal.Conjugated equine oestrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy:extended follow-up of the Women's Health Initiative randomised placebo-controlled trial〔J〕.Lancet Oncol,2012;13(5):476-86.

2 Murphy M，Bruno MA，Riedner BA,etal.Propofol anesthesia and sleep:a high-density EEG study〔J〕.Sleep,2011;34(3):283-91.

3 Panzer O，Moitra V，Sladen RN.Pharmacology of sedative-analgesic agents:dexmedetomidine,remifentanil,ketamine,volatile anesthetics,and the role of peripheral mu antagonists〔J〕.Anesthesiol Clin,2011;29(4):587-605.

4 Kim TJ，Lee YY，Cha HH,etal.Single-port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy:a comparison of perioperative outcomes〔J〕.Surg Endosc,2010;24(9):2248-52.

5 Rossi AC，Lee RH，Chmait RH.Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding:a systematic review〔J〕.Oostet Gynecol,2010;115(3):637-44.

6 蔣艷東,趙素敏.瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者應激反應,血氣指標的影響〔J〕.海南醫學院學報,2016;22(7):677-9.

7 Boveroux P，Vanhaudenhuyse A，Bruno MA,etal.Breakdown of within-and between-network resting state functional magnetic resonance imaging connectivity during propofol-induced loss of consciousness〔J〕.Amesthesiology,2010;113(5):1038-53.

8 Dumonceau JM，Riphaus A，Aparicio JR,etal.European society of gastrointestinal endoscopy,european society of gastroenterology and endoscopy nurses and associates,and the european society of anaesthesiology guideline:non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy〔J〕.Endoscopy,2010;42(11):960-74.

9 Kottenberg E，Thielmann M，Bergmann L,etal.Protection by remote ischemic preconditioning during coronary artery bypass graft surgery with isoflurane but not propofol-a clinical trial〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2012;56(1):30-8.

10 Coté GA，Hovis RM，Ansstas MA,etal.Incidence of sedation-related complications with propofol use during advanced endoscopic procedures〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol,2010;8(2):137-42.

11 Liu N，Chazot T，Hamada S,etal.Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by bispectral index:a randomized multicenter study〔J〕.Anesth Analg,2011;112(3):546-57.

12 Perel A.Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation:a Consensus Statement of 21 European National Societies of Anaesthesia〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2011;28(8):580-4.

13 Bonner J，McClymont W.Respiratory arrest in an obstetric patient using remifentanil patient-controlled analgesia〔J〕.Anaesthesia,2012;67(5):538-40.

14 Min J，Chai H，Kim Y,etal.Attenuation of hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation during rapid sequence induction:remifentanil vs.lidocaine with esmolol〔J〕.Minerva Anestesiol,2010;76(3):188-92.

15 Lurati-Buse GA，Schumacher P，Seeberger E,etal.Randomized comparison of sevoflurane versus propofol to reduce perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕.Circulation,2012;126(23):2696-704.

〔2016-04-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

Effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy

LIU Li,PENG Ming-Qing,WANG Zhong-Lin,etal.

Department of Anesthesia, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 402160, China

Objective To observe the effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy and offer help to anesthesia of clinic application. Methods A total of 160 elderly patients with hysterectomy were selected and randomly divided into composite (80 people) and remifentanil (80 people) groups. The elderly patients in remifentanil group were treated with remifentanil and the patients in composite group were treated with remifentanil and propofol. Immune function, hemodynamics and stress response were compared at 1 h before anesthesia, 1 h after anesthesia and 1 h after surgery.Results Immune function, hemodynamics and stress response of two groups had no statistically significant difference. The levels of immune cells (CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+) on composite group at 1 h after anesthesia were decreased significantly than those before anesthesia and remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Stress response (Cor, Ne, TAC, CAT)、hemodynamics (SBPS, DBP, HR, MAP) and inflammatory factors (TNF-α, IL-6, MDA, SOD) on composite group at 1 h after anesthesia were increased significantly than those before anesthesia and decreased significantly than those of remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Immune cell and inflammatory factors on composite group at 1 h after surgery were increased significantly than those at 1 h after anesthesia and immune cell on composite group at 1 h after surgery were increased significantly than those of remifentanil group, inflammatory factors on composite group at 1 h after surgery were decreased significantly than those of remifentanil group (P<0.05). Hemodynamics and stress response on composite group were decreased significantly than those at 1 h after anesthesia and remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Conclusions The effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy is low and it has important clinical significance for anesthesia.

Remifentanil; Propofol; Combined anesthesia

彭明清(1967-)，男，碩士，副教授，主要從事小兒麻醉、臨床麻醉研究。

劉 麗(1983-)，女，在讀碩士，主要從事臨床麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)03-0670-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.066