瑞芬太尼復合丙泊酚對老年骨科手術患者炎癥因子及術后認知功能的影響

袁 芬

(華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院麻醉科，湖北 武漢 430077)

瑞芬太尼復合丙泊酚對老年骨科手術患者炎癥因子及術后認知功能的影響

袁 芬

(華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院麻醉科，湖北 武漢 430077)

目的 探究瑞芬太尼復合丙泊酚對老年骨科手術患者炎癥因子及術后認知功能的影響。方法 選擇2015年1月至2016年1月該院收治的老年骨科手術患者98例，隨機分為實驗組與常規組各49例。實驗組患者術前采用瑞芬太尼復合丙泊酚進行麻醉，常規組采用芬太尼復合丙泊酚進行麻醉。觀察患者圍術期血壓、心率變化情況及炎性細胞因子高敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α含量的變化情況，運用簡易精神狀態量表(MMSE)評價患者認知功能與認知障礙的變化情況，統計患者認知障礙發生率。結果 實驗組患者的收縮壓和舒張壓均顯著低于常規組(P<0.05)；術后24 h內hs-CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于常規組(P<0.05)。實驗組術后3、6 h的MMSE評分顯著高于常規組(P<0.05)；實驗組術后3、6、24、48 h認知功能障礙發生率顯著低于常規組(P<0.05)。結論 應用瑞芬太尼復合丙泊酚對老年手術患者進行麻醉，炎癥反應較小，患者認知障礙發生概率較低，適宜在臨床上廣泛應用。

瑞芬太尼；丙泊酚；炎性因子；認知功能

全麻手術是目前骨科手術中主要的麻醉方式。全麻藥物多采用芬太尼復合丙泊酚，臨床效果較好〔1〕，但術后患者易出現炎癥反應，同時認知功能也受到影響，尤其是老年患者。本文旨在探究瑞芬太尼復合丙泊酚對老年骨科手術患者炎性反應和認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年3月至2016年3月在我院骨科接受治療的老年患者98例。入選標準：患者均確診為美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級〔2〕，根據病情需要接受手術，術前意識正常；排除標準：神經系統疾病，曾服用過可干擾神經系統藥物。根據隨機數字表法分為實驗組與常規組各49例。實驗組男28例，女21例，年齡32～65歲，平均(41.21±9.32)歲，住院時間1～7個月，平均(4.12±2.11)個月；常規組男27例，女22例，年齡31～66歲，平均(41.25±8.11)歲，住院時間1～6個月，平均(3.98±1.32)個月。兩組性別比例、年齡分布情況、住院時間比較無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。此次試驗經醫學倫理委員會批準，均由患者本人或直系親屬簽署自愿同意書。

1.2 方法 兩組患者術前均皮下注射阿托品(浙江浙北藥業有限公司，國藥準字H20090132)0.03 mg/kg。常規組靜脈推注枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508)1～2 μg/kg，20 s后靜脈推注丙泊酚中(長)鏈脂肪乳注射液(德國 B.Braun Melsungen AG，注冊證號H20110388)1～2 mg/kg。手術中持續注入芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，保持靶濃度不變。與常規組相比，實驗組將芬太尼換成瑞芬太尼(浙江浙北藥業有限公司，國藥準字H20090132)2 μg/kg。手術過程中持續注入瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1，保持靶濃度不變。

1.3 觀察指標 檢查兩組患者的收縮壓、舒張壓和心率。于術前和術后分別抽取患者血液6 ml，用免疫透射比濁法測試血清中的炎性因子含量，對比變化情況。

兩組患者均于術前、術后3、6、24、48、72 h進行簡易精神狀態量表(MMSE)評分〔3〕，對患者的認知功能進行評價。評分標準：MMSE最高分為30分，≥27分認知功能正常，21～26分輕度認知障礙，10～20分中度認知障礙，<10分重度認知障礙。

1.4 統計學分析 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組各時間段血壓和心率比較 麻醉誘導前，兩組收縮壓、舒張壓、心率比較無統計學差異(P>0.05 )。麻醉誘導后、手術開始、結束時實驗組患者的收縮壓、舒張壓均明顯低于常規組(P<0.05 )。見表1。

表1 兩組手術各階段血壓與心率比較±s,n=49)

與常規組比較：1)P<0.05

2.2 兩組患者炎性細胞因子的比較 兩組患者術前腫瘤壞死因子(TNF)-α，高敏C-反應蛋白(hs-CRP)，白細胞介素(IL)-6水平無統計學差異(P>0.05 )，術后24 h TNF-α，hs-CRP，IL-6水平明顯高于術前，且實驗組低于常規組(P<0.05 )。見表2。

2.3 兩組患者手術前后MMSE評分比較 術前兩組MMSE評分比較無統計學意義(P>0.05 )。實驗組術后3、6 h的MMSE評分顯著高于常規組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者炎性因子比較

與術前比較：1)P<0.05；與常規組比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組患者MMSE評分比較,分，n=49)

2.4 兩組認知障礙發生率比較 實驗組術后3、6、24、48 h認知功能障礙發生率〔7例(14.29%)、5例(10.20%)、1例(2.04%)、0例〕顯著低于常規組〔19例(38.78%)、15例(30.61%)、6例(12.24%)、2例(4.08%)〕(P<0.05)。

3 討 論

選擇恰當的麻醉方案對骨科手術來說十分重要，尤其是老年患者，在麻醉過程中常會出現為精神錯亂，情緒不穩定，記憶力下降等神經系統問題，其炎性反應主要表現為炎性因子表達水平上升，患者預后情況較差〔4〕。傳統麻醉常用丙泊酚，其特點為起效快、鎮靜深度易控制，停藥后快速清醒，但麻醉效果較弱，多與芬太尼聯合使用，芬太尼起效快，消除快，但較容易引起呼吸、循環抑制等不良反應〔5〕。丙泊酚-芬太尼聯合使用會引起平滑肌腺體過多分泌，導致炎性反應〔6〕。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，與其他芬太尼類似物對比，能夠在1 min內快速起效，達到血-腦平衡〔7〕，之后被立刻水解，因此不僅起效快，而且清除也很快，長時間靜脈輸入也不會大量蓄積，大劑量使用對患者肝腎損傷小，不影響患者術后蘇醒〔8〕。丙泊酚在骨科手術中具有麻醉起效快、不良反應少等優點，是新型短效靜脈全麻藥〔9〕。

Wei等〔10〕研究顯示，瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，在骨科手術中發揮很好的麻醉作用，不僅起效快而且不良反應少，蘇醒時能夠有效地控制患者的血壓和心率，顯著減低患者的炎癥反應，減少術后認知功能障礙。本研究結果提示瑞芬太尼復合丙泊酚可有效控制患者血壓及心率，使其更接近正常值，這可能是因為瑞芬太尼對人體心血管影響較小。Choi等〔11〕研究顯示，瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉降低炎性細胞因子水平的原因可能是降低了淋巴細胞增殖同時降低了患者蘇醒時間，兩者合用產生協同效果，麻醉效果顯著。本研究結果顯示瑞芬太尼聯合丙泊酚可減輕炎癥反應，增強預后效果。

老年患者術后認知障礙是術后常見的并發癥，具體機制尚不明確，可能是多因素功能協同結果，潛在原因可能是老年患者身體功能較差，高發心血管疾病和呼吸系統退行性病變〔12〕，在進行骨科手術麻醉時容易發生低氧血癥、肝腎功能損傷和藥物清除率低等癥狀，令老年認知障礙的發生率增加，提高圍術期死亡率，為麻醉帶來很大風險。為了減少以上不良癥狀，降低手術后早期老年患者認知障礙發生率，在為老年患者麻醉時需要選擇代謝及清除快的藥物，有利于術后恢復〔13〕。Watanabe等〔14〕研究表明，瑞芬太尼作為麻醉藥對患者的神經系統損傷較小，患者在術后認知功能可在較短時間內恢復正常。本試驗結果提示瑞芬太尼符合丙泊酚對患者的認知功能損傷較輕，安全系數較高。

1 Short TG，Hannam JA，Laurent S，etal.Refining Target-Controlled Infusion：An Assessment of PharmacodynamicTarget-Controlled Infusion of Propofol and Remifentanil Using a Response Surface Model of Their Combined Effects on Bispectral Index〔J〕.Anesth Analg，2016；122(1)：90-7.

2 秦廷英，劉琴湘，萬 彬.瑞芬太尼用于老年骨科下肢手術后自控靜脈鎮痛的臨床研究〔J〕.當代醫學，2011；26(33)：142-3.

3 Liu N，Lory C，Assenzo V，etal.Feasibility of closed-loop co-administration of propofol andremifentanil guided by the bispectral index in obese patients：a prospectivecohort comparison〔J〕.Br J Anaesth，2015；114(4)：605-14.

4 伍佳莉，王茂華，丁玉輝.七氟醚與丙泊酚復合麻醉對老年骨科患者術后認知功能和清醒質量的影響〔J〕.現代醫藥衛生，2015；3(114)：2093-4，2097.

5 袁利邦，景調平，賀雅琳，等.靜脈快通道麻醉在老年患者脊柱手術中的應用〔J〕.寧夏醫科大學學報，2014；36(6)：674-7.

6 徐志杰.瑞芬太尼預防七氟醚全麻下止血帶引起的老年骨科患者術中血壓增高的臨床觀察〔J〕.臨床合理用藥雜志，2014；7(24)：100.

7 Seol TK，Lim JK，Yoo EK，etal.Propofol-ketamine orpropofol-remifentanil for deep sedation and analgesia in pediatric patientsundergoing burn dressing changes：a randomized clinical trial〔J〕.Paediatr Anaesth，2015；25(6)：560-6.

8 姚東旭，魏立民，李 民.瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注用于老年患者婦科腹腔鏡手術麻醉的研究〔J〕.中國微創外科雜志，2009；5(2)：116-9.

9 Kadoi Y，Saito S.Effects of adding remifentanil to propofol anesthesia on systemic hemodynamics，cardiac output，and middle cerebral artery flow velocityduring electroconvulsive therapy：a pilot study〔J〕.J ECT，2015；31(2)：98-100.

10 Wei L，Deng X，Sui J，etal.Dexmedetomidine improves intubating conditions without muscle relaxants in children after induction with propofol and remifentanil〔J〕.Anesth Analg，2015；121(3)：785-90.

11 Choi SH，Min KT，Lee JR，etal.Determinationof EC95 of remifentanil for smooth emergence from propofol anesthesia in patientsundergoing transsphenoidal surgery〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol，2015；27(2)：160-6.

12 Eftekharian HR，Zarei K，Arabion HR，etal.Remifentanil，ketamine，andpropofol in awake nasotracheal fiberoptic intubation in temporomandibular jointankylosis surgery〔J〕.J Craniofac Surg，2015；26(1)：206-9.

13 Alvarez JC，Abe E，Etting I，etal.Quantification of remifentanil and propofol in human plasma：a LC-MS/MS assayvalidated according to the EMA guideline〔J〕.Bioanalysis，2015；7(13)：1675-84.

14 Watanabe T，Yoshinaga K，Suzuki Y，etal.The effectiveness of combining remifentanil with propofol to achieve seizure adequacy in a patient undergoing modified electroconvulsive therapy〔J〕.Masui，2015；64(10)：1072-5.

〔2016-05-09修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

袁 芬(1978-)，女，主治醫師，主要從事老年患者臨床麻醉研究。

R816.8

A

1005-9202(2017)03-0673-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.067