依托咪酯、丙泊酚持續靜脈輸注對非體外冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學與應激狀態的影響

陳 靜 陳 磊 蔡巧穎 張 敏 楊宗雷 安海水

(河北大學附屬醫院麻醉科，河北 石家莊 071000)

依托咪酯、丙泊酚持續靜脈輸注對非體外冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學與應激狀態的影響

陳 靜 陳 磊 蔡巧穎 張 敏1楊宗雷2安海水

(河北大學附屬醫院麻醉科，河北 石家莊 071000)

目的 比較依托咪酯與丙泊酚持續靜脈輸注對非體外冠狀動脈旁路移植術(op-CABG)患者血流動力學和應激狀態的影響。方法 90例擇期行op-CABG的冠心病患者依據隨機數字表法分為兩組：觀察組采用依托咪酯麻醉，對照組采用丙泊酚麻醉，比較兩組患者血管活性藥物用量、血流動力學和應激反應變化。結果 觀察組術中腎上腺素用量顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者術中心率(HR)無顯著變化(P>0.05)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動脈壓(MAP)顯著下降(P<0.05)，但對照組下降幅度顯著高于觀察組(P<0.05)；觀察組患者T3、T5、T6、T9時刻MAP顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組T2'、T3'血漿皮質醇(COR)水平較T0'顯著下降(P<0.05)，并顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者術后血漿白介素(IL)-6、IL-10水平顯著升高(P<0.05)，但組間比較無統計學差異(P>0.05)。結論 依托咪酯用于op-CABG麻醉，血管活性藥物用量低于丙泊酚，能夠獲得更穩定的血流動力學特征。

依托咪酯；丙泊酚；非體外冠狀動脈旁路移植術；血流動力學；應激狀態

非體外冠狀動脈旁路移植術(op-CABG)是終末期冠心病治療的有效手段，避免了傳統冠狀動脈旁路移植術(CABG)體外循環引起的生理干擾和再灌注損傷，降低了體外并發癥如術后認知功能障礙發生率，提高了患者生活自理能力和生活質量〔1〕。但op-CABG需藥物麻醉、壓迫和搬動心臟，導致血流動力學劇烈波動并引發心肌損傷〔2〕，故采取適當的心肌保護措施、維持op-CABG術中血流動力學平穩至關重要。已有研究表明，麻醉劑的種類和用量顯著影響血流動力學指標變化〔3〕，因此，選擇適宜的op-CABG手術麻醉劑對于降低麻醉對血流動力學指標的影響及術后并發癥發生率具有重要價值。本研究旨在探討依托咪酯在op-CABG術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇我院2014年1月至2016年1月收治的90例擇期行op-CABG的冠心病患者。男51例，女39例；年齡40～68歲，平均(56.8±10.8)歲；體質量指數(BMI)18～26 kg/m2，心功能分級NYHA Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分數>45%。依據隨機數字表法分為觀察組及對照組，兩組患者基本資料見表1，具有可比性(P>0.05)。本研究中患者及其家屬均簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會批準。

納入標準：經癥狀、影像學診斷確診且需行op-CABG治療，簡易智力量表評分≥23分。排除標準：①術前認知功能障礙和精神病患者；②合并瓣膜性心功能不全；③3 w內發生心肌梗死；④合并肝腎功能不全；⑤合并膿毒癥、免疫抑制、腎上腺皮質功能不全；⑥合并糖尿病、心理疾病、神經系統疾病；⑦孕婦或妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 所有患者入手術室后予面罩吸氧(流速6～8 L/min)，監測心電圖和血氧飽和度，建立靜脈通路，局部麻醉下橈動脈穿刺，連接BIS監測儀。常規麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20065729，批號：041201)0.1～0.25 mg/kg；依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，批號：20090606)0.1～03 mg/kg；順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，批號：2009090113)0.3～0.5 mg/kg；舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，批號：060101)1～5 μg/kg；丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20040079，批號1103102)0.8～1 mg/kg。氣管插管后，于頸靜脈下穿刺置入中心靜脈管，連接Edwards Lifescience VigilanceⅡ監護儀測定患者血流動力學指標。手術過程中觀察組持續靜脈輸注依托咪酯0.3～0.6 mg·kg-1·h-1，對照組患者持續靜脈輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1,維持BIS 40～60。所有患者切皮前注射舒芬太尼1～2 μg/kg，隨后持續靜脈輸注舒芬太尼0.5～1.5 μg·kg-1·h-1，術中間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松?？p皮時停止麻醉劑使用。術中應用多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺素等藥物調節血壓在適當范圍。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2.2 觀察指標 ①血管活性藥物使用情況：患者手術結束后記錄術中多巴胺、硝酸甘油及去甲腎上腺素用量；②血流動力學指標：記錄入手術室前(T0)、切皮前(T1)、鋸胸骨后(T2)、吻合血管橋前(T3)、吻合前降支(T4)、吻合左回旋支(T5)、吻合后降支(T6)、血管吻合完成(T7)、閉合胸骨前(T8)、手術結束(T9)時患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和中心靜脈壓(MAP)；③應激狀態評價：分別在入手術室(T0')、切皮前(T1')、搭橋期間(T2')、手術結束(T3')、術后24 h(T4')時取靜脈血，測定血漿皮質醇(COR)、白介素(IL)-6、IL-10水平；其中，COR測定采用放射性免疫法，IL-6、IL-10水平測定采用酶聯免疫吸附(ELISA)法，具體操作參照試劑盒說明進行。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0軟件行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者術中血管活性藥物使用情況 兩組患者op-CABG術中多巴胺和硝酸甘油用量無統計學差異(P>0.05)；觀察組麻醉誘導至切皮前、旁路移植期間因體位調節難以獲得滿意的血壓而使用腎上腺素升高血壓的患者百分數顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中血管活性藥物使用比較±s,n=45)

2.2 兩組患者血流動力學變化比較 兩組患者術中HR無顯著變化(P>0.05)，SBP、DBP和MAP顯著下降(P<0.05)，但對照組下降幅度顯著高于觀察組(P<0.05)；觀察組患者T3、T5、T6、T9時刻MAP顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標變化比較±s,n=45)

與對照組比較:1)P<0.05；與T0比較:2)P<0.05

2.3 兩組患者應激狀態比較 觀察組T2'、T3'時血漿COR水平較T0'時顯著下降(P<0.05)，對照組無明顯變化(P>0.05)；觀察組T2'、T3'時血漿COR水平顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者T2'、T3'、T4'時血漿IL-6、IL-10水平顯著高于T0'時(P<0.05)，組間比較無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者應激反應指標變化比較±s,n=45)

與T0'比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

與CABG相比，op-CABG避免了體外循環引起的炎癥反應、補體激活、血細胞破壞、血栓、高阻低排的影響〔4～6〕，具有降低患者術后輸血量和低心輸出量綜合征發生率的優勢，備受患者和醫生的青睞。但因op-CABG需搬動心臟，對患者血流動力學指標影響較大，可能導致心功能損傷甚至發生心律失?！?〕。因此，選擇適宜的麻醉藥物、降低手術操作對患者血流動力學影響，對于減少手術引起的心肌損傷，促進患者術后恢復具有重要價值。

依托咪酯是作用于G'ABAA受體的非巴比妥類鎮靜藥，具有鎮靜催眠和遺忘作用，因對循環功能影響小而受到麻醉師的歡迎〔8〕。依托咪酯除了具有鎮痛、鎮靜和無呼吸抑制等藥理特性外，在手術中還具有抑制應激反應〔9〕、減少麻醉劑用量〔10〕、穩定血流動力學等作用〔11〕。盧麗雅〔12〕比較依托咪酯、丙泊酚對老年高血壓腹腔鏡手術患者血流動力學的影響，發現依托咪酯能夠更好地維持患者血流動力學平穩，術中阿托品和麻黃堿使用量低于丙泊酚麻醉患者。盡管依托咪酯成功廣泛地應用于各大心血管手術中，但其在op-CABG術中應用報道較少。賈明等〔13〕指出op-CABG患者術中HR增快，MAP和左心室每搏做功指數顯著降低，術中血流動力學波動劇烈。王洋等〔14〕研究發現，op-CABG術中選擇適宜的麻醉劑，有利于穩定op-CABG圍術期血流動力學，降低術后認知功能障礙發生率。本研究結果提示依托咪酯能夠維持術中血壓穩定。在血流動力學方面，依托咪酯更能有效地防止患者術中血流動力學指標波動。依托咪酯單次注射起效迅速、蘇醒迅速，對呼吸抑制少，故對血流動力學影響較少，有助于維持患者血流動力學穩定。

在應激反應方面，依托咪酯抑制腎上腺皮質功能，增加患者死亡的風險，是多數研究人員反對依托咪酯用于op-CABG手術的重要原因之一〔15〕。報道指出，危重疾病患者急性腎上腺皮質功能不全發生率為30%，但在敗血癥休克患者中高達50%～60%〔16〕。本研究發現，依托咪酯麻醉患者圍術期血清COR水平在正常范圍內，術后24 h恢復至術前水平，與劉曉飛等〔17〕、林高翔等〔18〕研究結果一致，提示不能因依托咪酯的腎上腺皮質抑制作用而將其排除在麻醉劑之外。這是因為op-CABG術中劇烈的手術操作引發機體強烈的應激反應會增加促腎上腺皮質激素(ACTH)的分泌量，從而抵消依托咪酯對COR合成的抑制作用，故可將依托咪酯用于op-CABG術中靜脈麻醉。此外，依托咪酯和丙泊酚對機體炎癥反應抑制作用一致，與譚永星等〔19〕和易凡儼〔20〕研究結果一致。

1 劉軍鋒,王雪艷,賈克剛,等.冠狀動脈旁路移植術后血栓形成和再狹窄影響因素的研究現狀〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2012;14(6):660-2.

2 陳德峰.嚴重左心功能低下患者冠狀動脈旁路移植術的研究進展〔J〕.醫學綜述,2014;20(20):3739-41.

3 Rvinen O,Hokkanen M,Huhtala H,etal.Quality of life 12 years after on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.Coronary Artery Dis,2013;24(8):663-8.

4 Kennedy ED,Choy KC,Alston RP,etal.Cognitive outcome after on-and off-pump coronary artery bypass grafting surgery:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Cardiothoracic Vasc Anesth,2013;27(2):253-65.

5 張繼強,鳳 瑋.老年患者體外循環和非體外循環冠狀動脈旁路移植術對比研究進展〔J〕.中國循環雜志,2015;13(6):608-10.

6 陸 紅,任健華.非體外循環冠狀動脈旁路移植圍手術期護理進展〔J〕.吉林醫學,2013;34(6):1147-9.

7 Fukui T,Tabata M,Takanashi S.Long-term outcomes after off-pump coronary artery bypass grafting in left ventricular dysfunction〔J〕.Ann thorac cardiovasc Surg,2014;20(2):143-9.

8 Yi G,Youn YN,Joo HC,etal.Association of incomplete revascularization with long-term survival after off-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.J Surg Res,2013;185(1):166-73.

9 Fujiwara M,Nakano Y,Hidaka T,etal.Prediction of atrial fibrillation after off-pump coronary artery bypass grafting using preoperative total atrial conduction time determined on tissue doppler imaging〔J〕.Circ J,2014;78(2):345-52.

10 廖紅霞,張天劍,盛春歡,等.依托咪酯聯合丙泊酚對全身麻醉手術患者血流動力學的影響〔J〕.山東醫藥,2013;53(16):69-70.

11 李 鋒.依托咪酯用于全麻維持的臨床觀察〔J〕.中國傷殘醫學,2015;21(4):85-6.

12 盧麗雅.老年高血壓患者術中靶控輸注依托咪酯與丙泊酚的臨床觀察〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2012;20(8):1283-5.

13 賈 明,周 曄,周 嘯,等.術后早期肺復張對非體外循環冠狀動脈旁路移植術病人肺氧合功能的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2014;34(4):442-5.

14 王 洋,李 林,宋丹丹,等.右美托咪定對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2014;30(5):421-5.

15 寇黨培,王 準,邊 衛,等.右美托咪啶對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者心肌損傷的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2011;31(5):550-2.

16 Yaku H,Doi K,Okawa K,etal.Off-pump coronary artery bypass grafting revisited:experience and evidence from Japan〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2013;19(2):83-94.

17 劉曉飛,徐 剛,任柏林,等.依托咪酯靶控輸注對老年腫瘤患者腎上腺皮質功能的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2010;26(10):846-8.

18 林高翔,蔣奕紅,王 華,等.靶控輸注依托咪酯對圍術期腎上腺皮質功能的影響〔J〕.醫學研究雜志,2008;37(1):38-41.

19 譚永星,林高翔,吳 敏,等.依托咪酯對體外循環心臟瓣膜置換術患者氧化應激及炎癥反應的影響〔J〕.山東醫藥,2011;51(18):44-5.

20 易凡儼.依托咪酯與體外循環直視心臟手術患者炎癥因子的關系探討〔J〕.中國醫藥導刊,2012;14(5):802-4.

〔2016-06-13修回〕

(編輯 曲 莉)

陳 磊(1980-)，男，主治醫師，主要從事臨床麻醉研究。

陳 靜(1978-)，女，碩士，主治醫師，主要從事臨床麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)03-0678-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.069

1 河北省望都縣人民醫院麻醉科 2 定州市人民醫院麻醉科