早期整形手術治療老年深Ⅱ度燒傷患者創面愈合后瘢痕攣縮畸形和關節功能障礙的臨床療效

張祥運

(四川省醫學科學院 四川省人民醫院城東病區胃腸燒傷科，四川 成都 610101)

早期整形手術治療老年深Ⅱ度燒傷患者創面愈合后瘢痕攣縮畸形和關節功能障礙的臨床療效

張祥運

(四川省醫學科學院 四川省人民醫院城東病區胃腸燒傷科，四川 成都 610101)

目的 探討早期整形手術對老年深Ⅱ度燒傷創面愈合后患者瘢痕攣縮畸形和關節功能障礙的臨床療效。方法 按照隨機數字表法將73例老年深Ⅱ度燒傷患者分為觀察組(n=37，關節數45個)和對照組(n=36，關節數42個)，對照組患者創面愈合后采用常規的治療和功能鍛煉，觀察組患者創面愈合后在對照組治療方案的基礎上行早期整形手術。術后3、6、12個月對患者進行隨訪，比較兩組患者治療后的瘢痕攣縮畸形以及關節功能障礙的改善情況。結果 觀察組患者各部位植皮的平均存活率均超過97.00%，其中手部和肩部的平均植皮存活率最高。治療后第12個月，觀察組患者的關節功能改善情況優于對照組；臨床治療效果明顯優于對照組；總有效率高于對照組(均P<0.05)。結論 早期整形手術可明顯改善老年深Ⅱ度燒傷患者創面愈合后的瘢痕攣縮畸形和關節功能障礙，臨床治療效果顯著。

整形；燒傷；瘢痕攣縮畸形；關節功能障礙

深Ⅱ度燒傷創面的愈合主要通過機體自身的再生能力，即依靠皮膚的相應功能器官及殘留的真皮組織實現創面的連續性以及完整性，同時維持內環境的穩定等〔1〕。燒傷后常見的并發癥主要是瘢痕攣縮畸形，不僅可導致外觀出現不同程度的改變，同時瘢痕攣縮畸形的拉伸還對咀嚼功能、頸部運動和語言能力造成嚴重影響，嚴重者甚至使患者的關節功能發生障礙〔2〕。老年人由于生理性因素，一旦出現深Ⅱ度燒傷，其創面的愈合更難，并且愈合過程中更易發生瘢痕攣縮畸形以及關節功能障礙。有報道表明〔3〕，早期整形術對于改善患者創面愈合后出現的瘢痕攣縮畸形和恢復關節功能具有較好的臨床效果，有利于提高患者的預后。本研究采用早期整形手術治療老年深Ⅱ度燒傷患者，旨在探討其對創面愈合后的瘢痕攣縮以及關節功能障礙的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年6月我院收治的老年深Ⅱ度燒傷患者，納入標準：①臨床檢查確診為深Ⅱ度燒傷患者；②年齡≥60歲；③燒傷后患者即刻入院，經對癥處理后各項生命體征均達到平穩；④患者家屬簽署知情同意書；⑤獲得醫院醫學倫理委員會審核通過。排除標準：①心功能不全；②肝腎功能障礙；③有手術禁忌證；④合并其他可能影響本研究結果的疾病。按照隨機數字表法將符合納入標準的73例患者分為觀察組和對照組，觀察組37例，燒傷關節數目45個；對照組36例，燒傷關節數目42個，兩組患者的基線資料比較均無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較〔n(%)〕

1)TBSA表示燒傷面積為80%～96%的特大面積燒傷

1.2 方法 兩組患者均行常規的治療和功能鍛煉，觀察組在此基礎上行早期整形手術，手術方案：燒傷創面愈合3個月后，通過手術將初期的瘢痕切除以修復創面。根據創面的部位以及愈合后瘢痕的范圍作5～10 cm的切口，手指應超過指關節的中部，松解創面的基底部，以上操作在不暴露肌腱、骨骼以及不損傷血管和神經的前提下進行；將大張脫細胞的異體真皮或者自體的中厚皮片移植到燒傷創面并將皮緣縫合，同時加壓固定；采用外用支具固定以維持良好的功能位，手術后12 d拆線及換藥。整個手術過程均在無菌環境下操作，術后予以抗感染治療。

1.3 評價標準 對患者進行術后3、6、12個月的隨訪，記錄觀察組患者手術后的植皮存活情況，評價兩組患者治療后第3、6、12個月的關節功能改善情況，對治療12個月時的臨床治療效果進行評價。關節功能評價標準〔4〕：①優：手術治療后瘢痕攣縮畸形得到徹底矯正，外形和功能基本恢復到正常的水平；②良：手術治療后有輕度的瘢痕攣縮畸形，外形基本改善，關節功能基本恢復到正常水平；③可：手術治療后外形得到部分改善，關節功能部分恢復；④差：外形和功能與治療前比較無明顯改善。第12個月時臨床治療效果評價標準：①治愈：治療后患者的創面瘢痕軟且平，未明顯凸出于周圍的正常皮膚，創面處的關節沒有功能障礙和不適癥狀，如瘙癢、疼痛、畸形等；②有效：治療后創面處的外觀明顯改善，但凸出于周圍正常的皮膚<2 mm，關節處有一定的功能障礙，并且有輕度的瘙癢、疼痛等不適癥狀；③無效：創面外觀畸形和關節功能障礙沒有得到改善，并且隨訪過程中主訴創面處有明顯的瘙癢、疼痛等不適癥狀。總有效率=(治愈+有效)/(治愈+有效+無效)×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法及秩和檢驗。

2 結 果

2.1 觀察組患者植皮存活情況 觀察組手部植皮的存活率為99.57%，肘部為97.89%，肩部98.85%，膝部97.12%，合計為98.36%。

2.2 兩組患者治療后3、6、12個月時的關節功能改善情況比較 治療后第3、6個月，兩組患者的關節功能改善情況比較無統計學差異(P>0.05)；治療后第12個月，觀察組患者的關節功能改善情況優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 治療后第12個月的臨床治療效果比較 觀察組治療后第12個月時的臨床治療效果明顯優于對照組(Z=-3.436，P=0.015)，觀察組總有效率為97.78%(治愈34例，有效10例，無效1例)，高于對照組的85.71%(治愈22例，有效14例，無效6例)(χ2=4.273，P=0.039)。

表2 兩組患者治療后3、6、12個月時關節 功能改善情況〔n(%)〕

3 討 論

臨床對燒傷患者功能部位的深Ⅱ度燒傷創面治療原則是使創面盡快愈合，同時降低患者的痛苦，提高創面愈合的外觀和關節功能的恢復〔5〕。由于膠原過多的沉積在創面，致使愈合過程中深Ⅱ度創面呈現病理性的組織愈合，即在創面出現不同程度的瘢痕增生、攣縮畸形以及關節功能障礙，這是燒傷患者常出現的并發癥。傳統治療是一到數年后，待瘢痕成熟再以手術進行矯正〔6〕。但是，深Ⅱ度的燒傷在創面愈合的過程中，患者需忍受巨大的瘙癢及疼痛等〔7〕。為此，有學者提出早期行外科整形手術對創面進行修復，同時固定燒傷部位，不僅可以使關節功能處于攣縮體位，有利于功能的鍛煉及康復，而且還能降低瘢痕攣縮畸形，改善關節功能障礙〔8〕。老年人由于生理性因素，自身免疫力和自我修復能力較弱，因此早期整形手術可能會對創面愈合起到關鍵效果。

本研究結果說明早期整形手術可以明顯提高血管的內皮細胞活性，促進植皮的成功率，與有關研究結果一致〔9〕。手部和肩部的平均植皮存活率最高，可能與外科手術可以提高創面的血供，加速細動脈血管的擴張，導致細胞的有絲分裂以及毛細血管床增生的增加有關。結果還顯示，早期整形手術對老年深Ⅱ燒傷患者創面愈合后關節功能障礙改善的前期效果不明顯，但是，隨著時間的推移效果改善明顯。對于老年深Ⅱ度燒傷患者，早期整形手術的實施能夠明顯改善患者創面愈合后出現的瘢痕攣縮畸形和恢復其關節功能，提高臨床治療效果，可能是因為早期實施整形手術可以加速創面的血液循環，增加血液供應，使創面處的細胞保持持久活力，釋放細胞生長因子并刺激細胞的增殖、生長，最終促進創面的愈合〔10〕。

1 謝曉繁，陳冬梅，陳宇飛，等.不同植皮方式修復大面積燒傷創面的臨床效果分析〔J〕.現代生物醫學進展，2016；16(4)：673-6，733.

2 龐夢茹，肖海濤，王懷勝，等.應用不同皮瓣修復手掌重度瘢痕攣縮畸形的臨床分析〔J〕.中國修復重建外科雜志，2016；30(3)：382-4.

3 Mohammadi AA，Bakhshaeekia AR，Marzban S，etal.Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burns(a randomised clinical controlled trial)〔J〕.Burns，2011；37(1)：36-41.

4 張會堂，楊崇志，柴玉蘭.早期功能部位整形手術對深Ⅱ度燒傷創面愈合后瘢痕攣縮畸形和關節功能障礙的影響〔J〕.創傷外科雜志，2015；17(5)：452-4.

5 朱緒國，于冠英，李耀南，等.深Ⅱ度燒傷皮膚構建復合皮移植模型的初步研究〔J〕.山東大學學報(醫學版)，2014；52(4)：53-7.

6 游貴方，梁履華，李純蘭.深Ⅱ度燒傷創面愈合后早期手術干預的體會〔J〕.中華損傷與修復雜志(電子版)，2011；6(4)：78-80.

7 李民仕，黃道強，謝加水，等.早期整形修復在手部深度燒傷中的治療效果〔J〕.河北醫學，2012；18(6)：726-9.

8 范智凌，謝玉國，陳偉鵬.早期整形手術對老年燒傷合并神經損傷患者的作用分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2014；17(13)：28-30.

9 姚子文.早期整形手術對老年燒傷合并神經損傷患者的治療價值〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(16)：4063-4.

10 王國才，程秀萍，衛長榮.早期整形手術治療手部深度燒傷的臨床觀察〔J〕.中國當代醫藥，2013；20(25)：184-5.

〔2015-11-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

張祥運(1978-)，男，碩士，主治醫師，主要從事創面修復研究。

R62

A

1005-9202(2017)03-0683-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.071