認知行為療法配合八段錦對老年housebound及日常生活能力量表的干預效果

靳巖鵬 邢鳳梅 景麗偉 汪鳳蘭

(華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

認知行為療法配合八段錦對老年housebound及日常生活能力量表的干預效果

靳巖鵬 邢鳳梅 景麗偉 汪鳳蘭

(華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

目的 探討認知行為療法及八段錦訓練干預對改善老年housebound及日常生活能力量表(ADL)的效果。方法 于2013年7～9月采用多階段分層隨機整群抽樣。第一階段；將河北省11個市編號，抽簽抽取2個市(保定市、唐山市)；第二階段，從保定市159個社區、唐山市363個社區按上述抽簽方法分別抽取1個社區。對這兩個社區里的1 359名老年人進行housebound篩查，共篩查出housebound老年人120人，其中唐山市66人，保定市54人。于2014年11月采用抽簽的方法將其隨機分為認知行為療法組、聯合干預組、八段錦組，每組40人。分別給予認知行為療法、認知行為療法配合八段錦訓練、八段錦干預三種干預方法。干預1次/w，為期6個月。分別在干預前及干預3、6個月后對三組患者的housebound及ADL狀況進行評價。結果 干預后三組housebound、ADL狀況比較差異顯著(P<0.05)。結論 認知行為療法配合八段錦訓練能夠改善老年人的housebound及ADL情況，干預效果優于單純認知行為療法和單純八段錦訓練。

housebound；認知行為療法；八段錦

處于housebound狀態的老年人，日常生活活動范圍極度縮小，不僅會導致肢體活動能力下降、心肺活動功能降低，甚至會導致身體殘疾以及廢用綜合征發生〔1〕。伴隨著老年人口的增多，老年病、慢性病、臥床及老年癡呆的患病人數將不斷增加，這不僅威脅著老年人的自身健康，而且也將給家庭和社會造成沉重負擔。本研究旨在通過認知干預幫助housebound老年人減輕或消除不合理的認知信念，通過行為干預對不合理的行為進行矯正并配合八段錦訓練調節老人的身體功能，最終改善老年人的housebound狀態，提高老人的日常生活能力量表(ADL)。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年7～9月采用多階段分層隨機整群抽樣。第一階段：將河北省11個市編號，抽簽抽取2個市(保定市、唐山市)；第二階段，從保定市159個社區、唐山市363個社區按上述抽簽方法分別抽取1個社區。對這兩個社區里的1 359名老年人進行housebound篩查，共篩查出housebound老年人共計120人，其中唐山市66人，保定市54人。于2014年11月采用抽簽的方法將其隨機分為認知行為療法組、聯合干預組、八段錦組，每組40人，其中唐山22人，保定18人。納入標準：年齡≥60歲；符合國際housebound判斷標準；能夠與研究者良好交流；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：言語不清、不能回答問卷；嚴重聽力障礙；臥床的老年人。120例housebound老年人群中，聯合干預組和八段錦組各去世1人，無失訪和中途放棄的老年人，實際干預人數為118人，其中聯合干預組為39人，認知行為療法組40人，八段錦組39人。樣本流失率為1.67%。聯合干預組男17人，女22人，年齡60～87歲，平均(78.74±6.214)歲。認知行為療法組男12人，女28人，年齡60～95歲，平均(79.78±8.928)歲。八段錦組男11人，女28人，年齡62～97歲，平均(79.23±8.289)歲。干預前三組性別、有無配偶、文化程度、職業、經濟收入、醫療保險等方面均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組老年人一般情況的均衡性檢驗±s)

1.2 方法 對符合納入和排除標準的三組老年人分別進行干預，干預1次/w，1～1.5 h/次，干預時間6個月。其中認知行為療法組給予認知行為療法干預；聯合干預組給予認知行為療法配合八段錦干預；八段錦組給予八段錦訓練干預。八段錦每周練習不少于5次，每天練習30 min～1 h。

1.3 干預內容

1.3.1 認知行為療法干預 認知行為療法分為認知療法和行為療法。兩部分干預內容同時進行。認知療法干預主要是通過理性分析和言語辯論的方法來改變人的認知過程，進而糾正患者的負性情緒和不良行為，包括心理診斷、領悟、修通和再教育4個階段。心理診斷階段：幫助老年人找出情緒困擾和行為不適的不合理信念，解釋不合理信念和不良情緒的關系。此階段一般持續4 w。領悟階段：幫助housebound老年人找出不愿外出的原因，即找出老人的思維中不合理的認知方式，并給予講解、分析。讓老年人認識到目前不愿外出的非理性信念出現的原因在于自己，讓其觀察并說出自己的不良行為和情緒及其產生的影響，并認識到只有改變不合理的信念，才能減輕或消除當前存在的癥狀。此階段一般持續4～6 w。修通階段：此階段一般持續4～8 w。(1)主要采用質疑和提問的方式，讓housebound老年人對自己不愿外出的情況提供原因和證據，經過反復辯論讓老年人逐漸認可，使其認識到自己的非理性信念沒有依據，從而開始區分理性和非理性信念，并用理性信念代替非理性信念，糾正其非理性信念。(2)使用合理情緒想象技術，幫助housebound老人停止非理性信念的傳播。首先讓老人在想象中進入困擾他不愿外出的情境，體驗在這種情境中產生的情緒反應；其次幫助老人改變這種不適當的情緒反應并體會適度的情緒反應；最后停止想象，讓老人講述情緒是如何變化的，此時要強化老人的新的信念和體驗，鞏固獲得的新的情緒反應。再教育階段：鞏固治療效果，幫助housebound老年人進一步擺脫不合理的信念和思維方式。同時觀察患者是否存在其他不合理信念，是否與housebound有關并與之辯論，使老人逐漸學會并養成與不合理信念進行辯論的方法，養成用理性方式應對刺激性事件的習慣。此階段一般持續4到8 w。

行為療法：主要通過確定恰當的治療目標，選擇合適的治療方法和及時評價治療效果三方面進行。(1)確定恰當的治療目標：以housebound老年人能夠改善目前的狀態，走出家門，重新融入社會生活作為治療目標，增強老人的日常生活能力。此階段一般持續4 w。(2)選擇適合的治療方法：此階段一般持續10～14 w。①漸進性肌肉放松訓練：讓老人舒適地躺在床上，采用言語指導。首先從雙手開始，吸氣時囑其逐漸握緊拳頭(大約5 s)，吐氣時緩慢放松(大約10～15 s)，以此讓老人感知緊張與放松之間的狀態，重復幾次，待老人掌握后，讓其身體各部分肌肉分別進行緊張-放松訓練，依次對臉部、頸部、肩部、胸部、腹部、前臂、上臂、大腿、小腿等部位肌肉進行逐步放松訓練，在操作過程中呼吸與訓練密切配合。一般每次重復訓練30 min。讓老年人學會精神上及軀體上(骨骼肌)的放松。②想象厭惡療法：囑housebound老人閉上眼睛進行想象，想象自己由于housebound狀態的持續且對housebound狀態的不重視而最終導致臥床不起和老年癡呆的場景，想象自己生活不能自理、生活質量極差且給兒女和整個家庭增添極大負擔的場景，使housebound老年人將當前持續的狀態同此狀態繼續持續最終導致的后果聯系起來，使老人對當前housebound狀態產生焦慮和擔憂，導致對目前housebound狀態產生厭惡性體驗，從而最終消除不良行為。③正性強化療法：確定針對性強、效果好的強化物：擬定將提高日常生活能力和增加外出次數作為強化物；強化過程：由家屬和研究者共同完成，研究者每周給予指導，家屬日常進行幫助并對每日的進展行為進行記錄，讓housebound老年人能夠看到自己的進步。在下一周干預時查看老年人的行為記錄表并對其完成的行為的程度進行考察。由易到難逐項完成每個強化行為，對期望行為的每一次表現及時給予強化，即只要期望表現一出現就立即給予獎勵。讓老人體會到實現每一個期望行為的喜悅、勝利感和滿足感。(3)及時評價治療效果：對于不足之處進行補充干預治療。

1.3.2 八段錦訓練方法 首先讓老年人觀看八段錦視頻，然后教會老年人八段錦練習方法。每天晨起老年人練習坐式和立式八段錦各1遍，時間30 min～1 h。制作記錄卡發給老年人，每天練習后在相應的位置劃勾，每周練習不少于5次。

坐式八段錦：運動前，保持環境安靜，空氣流通，雙手預熱運動5 min。運動后，放松手臂，深呼吸。立式八段錦：運動前，做適當準備活動如膝關節、肩關節、踝關節的繞環活動；擴胸運動；小幅度壓腿運動等以身體能夠耐受為度。運動后，放松身體，深呼吸。

1.4 效果評價 housebound狀態評價:采用中文版的housebound評價量表。量表Cronbach α系數分別為0.743，分數越高housebound狀態越明顯。ADL量表:由美國的Lawton氏和Brody制定于1969年，Cronbachα信度系數為0.822。ADL量表包括2部分內容14項，總分64分。14分為完全正常，>14分有不同程度的功能下降，≥22為功能有明顯障礙。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、方差分析和LSD法。

2 結 果

2.1 干預前后housebound情況比較 干預前三組housebound狀況無統計學差異(P>0.05)，干預前、干預3個月、6個月后housebound情況干預主效應差異顯著(P<0.05)，即不考慮測量的時間，可以認為干預水平不同，聯合干預的效果更優，組內時間主效應有統計學意義(F=169.011，P<0.05)，即不考慮干預因素，可以認為housebound狀況將伴隨時間的變化而改變；housebound狀況時間因素與干預因素間均存在著交互作用，6個月的干預后聯合干預效果最好(F=8.906，P<0.05)，見圖1，表2。

圖1 housebound得分干預和時間交換圖表2 干預前后housebound情況組間干預主效應比較

組別干預前干預3個月后干預6個月后聯合干預組(n=39)10.64±0.788.9±1.856.38±1.711)2)認知行為干預組(n=40)10.73±0.609.78±1.518.05±1.902)八段錦組(n=39)10.82±0.4510.21±1.228.85±2.32

與認知行為干預組比較:1)P<0.05；與八段錦組比較:2)P<0.05；下表同

2.2 干預前后ADL狀況比較 干預前三組ADL比較無統計學差異(P>0.05)，將干預前、干預后3、6個月三組ADL干預主效應進行比較，發現聯合干預組的效果優于認知行為干預組和八段錦組(P<0.05)，見表3。ADL時間主效應均有統計學意義(F=119.536，P<0.05)；ADL時間因素與干預因素間存在著交互作用(F=53.273，P<0.05)，干預后6個月聯合干預組效果最好，見圖2。

圖2 ADL總分干預前和時間交互圖表3 干預前后ADL組間干預主效應比較±s)

組別干預前干預3個月后干預6個月后聯合干預組(n=39)25.67±7.6522.51±5.6619.59±4.791)2)認知行為干預組(n=40)26.82±8.1826.40±7.7825.35±7.522)八段錦組(n=39)26.33±8.3026.21±8.1726.00±8.11

3 討 論

老年人housebound狀態出現的影響因素很多，包括人口社會學、軀體、心理及社會因素〔1〕。Housebound老年人較一般老年人慢性病、身體殘疾、認知功能障礙及心理困擾的發生率高〔2，3〕。有研究說明老年housebound是一種可逆狀態〔4〕。人們對于一個事件的認知行為，不取決于事件本身，而取決于對這類事件的信念。而這些信念所形成的相對穩定的框架，將會影響解釋新信息的方式〔5〕。老年人對于housebound狀態的不良信念亦是如此，一旦對housebound狀態的不安反應被觸發，一系列的情感，軀體和行為后果將在無意間增強這種不良信念。本研究通過認知療法的四個階段讓housebound老年人首先意識到自己自動思維中對于housebound的認知是錯誤的，同時通過理性分析和言語辯論的方法讓老年人能夠自己區分理性和非理性信念，并糾正其非理性信念，進而促進其對housebound在認知上的改變。配合行為療法的想象厭惡療法，讓老年人對housebound狀態的持續產生恐懼和擔憂，進而產生厭惡性體驗，使其對于改善housebound狀態的愿望更為迫切，同時配合提高日常生活能力和增加外出次數的強化，更好的促進了housebound狀態的改善。本研究在認知行為干預的基礎上加入八段錦訓練不僅促進老年人身體狀況的改善，而且更加豐富了業余文化生活，進一步改善了老年housebound狀態。

ADL是人們在日常生活中，為了照顧自己的衣、食、住、行，保持個人衛生和進行獨立的活動所必須的一系列基本的生活活動能力〔6〕。有研究報道，ADL與認知水平、心理和社會因素相關〔7，8〕。認知水平的高低直接影響老年人的ADL〔8〕。本研究通過認知療法改善housebound老年人的錯誤認知,加以行為療法的日常生活能力強化，從行為上幫助老年人恢復和維持ADL水平。ADL又是影響老年人生活質量的主要因素〔9〕。ADL水平的提高反過來促進老年人生活質量的改善。與此同時，家人和朋友的幫助和支持也是維持老年人獨立生活的重要因素〔10，11〕。在行為治療的指導下，家屬也加入到日常干預工作。在家屬的幫助和關愛下，更好的促進了ADL的改善和提高。

1 邢鳳梅,姚三巧.國外老年人居家不出(housebound)及其影響因素的研究現狀〔J〕.中國老年學雜志,2010;30(2):268-9.

2 Qiu Wo,Dean M,Liu T,etal.Physical and mental health of the homebound elderly：an overlooked population〔J〕.J Am Geriatr Soc,2010;58(12):2423-8.

3 Petkus AJ,Gum AM,Wetherell JL.Anxiety and Cognitive Impairment in Homebound Older Adults〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry,2013;28(9):989-90.

4 董勝蓮,邢鳳梅.居家不出老年人5年隨訪調查〔J〕.中國康復理論與實踐,2013;19(11):1087-9.

5 Mander H,Kingdon D.The evolution of cognitive-behavioral therapy for psychosis〔J〕.Psychol Res Behav Manag,2015;8(1):63-9.

6 劉海娟,劉俊杰,張 敏,等.河北省老年人生存質量現狀及影響因素研究〔J〕.中國全科醫學雜志,2013;16(4A):1137-9.

7 Candela F,Zucchetti G,Ortega E,etal.Preventing loss of basic activities of daily living and instrumental activities of daily living in elderly〔J〕.Holist Nurs Pract,2015;29(5):313-22.

8 Bangen KJ,Jak AJ,Schiehser DM,etal.Complex activities of daily living vary by mild cognitive impairment subtype〔J〕.J Int Neuropsych Soc,2010;16:630-9.

9 劉海娟,劉俊杰,張 敏,等.河北省老年人生存質量現狀及影響因素研究〔J〕.中國全科醫學雜志,2013;16(4A):1137-9.

10 Pachana NA,McLaughlin D,Leung J,etal.The effect of having a partner on activities of daily living in men and women aged 82-87 years〔J〕.Maturitas,2011;68(1):286-90.

11 Shimada H,Ishizaki T,Kato M,etal.How often and how far do frail elderly people need to go outdoors to maintain functional capacity〔J〕?Arch Gerontol Geriatr,2010;50(2):140-6.

〔2016-05-06修回〕

(編輯 李相軍)

國家社科基金項目(13BRK005);唐山市科技局項目(13130209b)

邢鳳梅(1964-)，女，博士，碩士生導師，主要從事護理管理學研究。

靳巖鵬(1988-)，女，碩士在讀，主要從事老年護理與護理教育研究。

R1

A

1005-9202(2017)03-0698-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.078