基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料的模式與促進對策

張 利 楊 福 余紅劍 胡 偉 邱雪挺 汪垂章

(浙江省公共衛生工作委員會辦公室，浙江 杭州 310009)

基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料的模式與促進對策

張 利 楊 福1余紅劍1胡 偉 邱雪挺 汪垂章

(浙江省公共衛生工作委員會辦公室，浙江 杭州 310009)

基層醫療衛生機構；失能；長期照料模式

享受全面的長期照料服務，度過充實、有尊嚴、有質量的晚年生活，是每一個老年人尤其是失能老人的基本權利和美好愿望，也是1991年聯合國大會確認的老年人原則 。我國2013年出臺的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》指出養老服務設施和機構要加強社區衛生、文化等功能的銜接，并支持探索醫療機構與養老機構合作新模式。本文探索基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料服務模式和促進對策。

1 失能老人長期照料

2 基層醫療衛生機構

2.1 基層醫療衛生機構的概念 主要是指社區衛生服務中心(站)、街道衛生院、社區醫院、鄉鎮衛生院及其他基層醫養結合型醫療機構等。

2.2 基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料的必要性 (1)失能老人長期照料服務的供需分析：①失能老人照料服務的供給短缺，不能滿足需求：目前，不論是傳統家庭照料，還是機構照料抑或是社區居家照料服務，都處于短缺狀態。從發展水平上來看，機構照料和社區居家照料都還僅僅停留在生活照料服務上，較少提供更高層次服務〔2〕，但隨著老年人對長期照料多層次的服務需求不斷升高，這就引起了明顯的供需矛盾。②失能老人長期照料服務費用負擔沉重：經濟因素是決定老年人得到衛生服務的重要因素，老人一旦失能，其長期照料費用尤其是醫療費用是一筆巨大的開支〔3〕，對失能老人的家庭經濟壓力、心理壓力和家庭關系都會產生深刻影響。③農村失能老人的長期照料問題尤為嚴重：由于農村醫療條件差，醫療服務連續性差，專業水平低，嚴重影響老年人的機體恢復，農村老人失能后境遇普遍差于城市〔4〕。另外還存在有的子女對老人不夠孝敬，農村人力資源缺失等問題〔5〕。

2.3 基層醫療衛生機構參與的可行性 面對日益嚴峻的老齡化趨勢，單方面承擔養老或者醫療職能的專業機構已經很難滿足社會的需求，因此需要將醫療機構和養老機構的資源進行優化〔6〕。基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料具備一定的優勢：地理位置上靠近社區，對于社區內老人而言，極為方便〔7〕；基層醫療衛生機構提供的服務具有連續性、綜合性，適合失能老人需要長期照料的特點；大部分老年人不愿意到陌生環境就醫或者養老，而社區內部關系較為熟悉，醫患關系較為融洽；健康檔案既有利于對老年人實施有針對性的防治措施，也有利于了解社區內老年人的總體狀況，便于有針對性地開展健康教育；基層醫療衛生機構由于實施了分級報銷和基本藥物制度〔8〕，在價格上相對于大醫院也具備很大的優勢〔7〕。

3 基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料模式

從理論上而言，醫療機構和養老機構功能的結合模式見圖1。

圖1 基層醫療衛生機構和養老機構功能結合模式

3.1 基層醫療衛生機構與養老機構共建模式 基層醫療機構與養老機構共建模式就是政府部門在規劃養老機構或基層醫療衛生機構時，已經提前考慮將醫療機構和養老機構的各自功能結合在一起，做到地理上靠近，資源上共享，包括土地資源、住房資源、醫療資源等，以此實現資源利用效率的最大化。該模式的典型案例有上海市華涇鎮社區衛生服務中心(光啟老年護理院)等。

3.2 基層醫療衛生機構代管養老院模式 政府部門委托基層醫療衛生機構管理下屬的養老機構的一種模式，典型代表為江陰市南閘醫院。該機構采用“政府投資、社會化托管”的運作模式，提供集敬老、托老、醫療、康復和保健、治療、娛樂、休閑于一體的特色養老服務。

3.3 “公建民營”模式 政府出資修建，民間專業團隊運營的養老機構。這種運營方式被稱為“公建民營”，其優勢在于借助民間機構的專業團隊和管理技術，通過社會化運作，提供更專業更優質的服務，實現政府、社會、老人等多方共贏，提高養老服務的效率和質量〔9〕。

據第三方調研機構數據顯示，我國水處理產品生產廠家已達到3000家，凈水設備市場規模已達到428萬臺，未來7年將保持45%的年復合增長率。在銷售高速增長的同時，凈水器市場擁有著巨大的發展潛力。對比來看，歐美國家凈水器普及率達90%、亞洲發達國家凈水器普及率達70%，我國凈水行業產品普及率不到2%。

3.4 基層醫療衛生機構中心護理病床模式 按照衛生部《城市社區衛生服務機構管理辦法》，社區衛生服務中心原則上不設住院病床。但是實踐中，很多社區衛生服務機構是由原來的一級、二級醫院改建而來，有一定數量的床位，典型代表為河北唐山路北區〔10〕。

4 基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料的常見問題

4.1 服務供需存在差距 從人的需求層次而言，老年人不僅需要生活照料服務，更高層次的精神慰藉、醫療康復服務同樣需要。但目前，能提供更高層次服務的機構和社區都還很少〔11〕。雇傭照料人員往往專業性不足，成本較高〔12〕。部分基層醫療衛生機構還不能提供精神慰藉服務和臨終關懷服務；目前，大部分社區內養老床位數遠遠不能滿足老年人需求〔13〕。康復師和護理人員等專業人員離職問題嚴重。在經濟發達地區，很多護工都是外地民工或者是本地的下崗工人，通常沒有受過正規教育〔14〕。

4.2 缺乏專業護理人員的培訓機制和評估機制 通過讓家屬接受康復治療方面的培訓或指導，能起到替代部分專業服務人才功能的作用。對于老年人而言，老伴可能更有機會和時間參加培訓或者接受指導，包括保姆在內護理人員也可以考慮作為培訓對象。

4.3 服務費用負擔重 失能老人的傳統家庭照料模式，必須要有一位家庭成員專職負責照料老人。事實上，由于放棄了工作機會，這種照料模式的機會成本也是很高的。而且由于現代家庭規模和功能發生變化，原先傳統家庭照料已不可持續〔11〕。

4.4 醫療機構服務設施不完善 失能老人由于身心容易受損，居住在配備了醫療康復設施的無障礙環境中無疑是最佳選擇。失能老人對醫療康復資源需求量巨大，但目前針對老年人的康復機構、護理機構十分缺乏〔11〕。基層醫療衛生機構技術水平還不高，缺乏一些老年人適用的康復訓練器材和專業的醫務人員，部分社區衛生服務機構則存在用房緊張問題。

5 基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料模式障礙因素

5.1 雙向轉診制度還不夠完善 在轉診的過程中，各醫療機構和養老服務機構要實現緊密協作，盡量減少老年人的顛簸，否則身體脆弱的失能老人會因為銜接工作不力而造成二次傷害〔2〕。但是目前大醫院和基層醫療衛生機構之間的雙向轉診制度還不夠完善，部分社區居民對基層醫療衛生機構的服務質量還存有懷疑態度，一旦生病都往大醫院跑，使得轉診制度形同虛設〔15〕。

5.2 缺乏激勵機制 雖然一方面失能老人存在大量需求，另一方面恰好基層醫療衛生機構又具備為失能老人服務的潛質和優勢，但是卻缺乏基層醫療衛生機構積極性參與的激勵機制。比如杭州的家庭病床出診費為10元，醫務人員普遍反映收費過低，不能反映自身勞動價值。

5.3 衛生部門和民政部門職能出現偏差 目前國家關于失能老人長期照料的具體法律法規，基本處于空白狀態，現有政策只對一般的保吃、保穿、保醫、保住、保葬(五保)老人、殘疾人有保障。而對于僅有《老年人權益保障法》和一些零散的關于長期照料服務的法律法規，全國性的長期照料專門法律法規還未出臺，這就導致長期照料服務發展無法可依，相關行業發展缺乏有效監管，導致失能老人長期照料服務沒有法律保障〔11〕。

5.4 家庭病床管理尚不夠完善，上門服務存在風險 家庭病床服務，收費無法滿足需要，而且還存在合法性問題。由于缺乏必要的醫療器械，醫務人員上門耗費時間，服務內容也有限，家庭病床的使用效率不高。另外由于在上門服務的執業地點、行醫條件的限制，這是否符合執業醫師法的規定還有待商榷，發生醫療事故如何進行界定和調解。

5.5 衛生機構和養老機構對于風險承擔存在一定分歧 社區衛生服務中心進駐養老機構雖然解決了部分養老機構的醫療問題，但是也存在一定的費用和風險責任分擔問題。衛生部門則可能并不愿意承擔額外的費用和風險。

5.6 社區衛生服務機構管理辦法有待改進 《城市社區衛生服務中心(站)基本標準》規定社區衛生中心可設一定數量的以護理康復為主要功能的病床，但不得超過50張。從上海和南京的實踐中來看，顯然國家衛生主管部門的關于該類機構的配置和建設標準規定，已經不符合社區衛生服務機構參與失能老人服務的工作實際，甚至還有可能起到了阻礙作用。

5.7 現有的基本藥物制度、績效工資制度還不完善 基本藥物制度實施后，基層醫務人員用藥權限下降，出現了很多有效但是價格相對低廉的藥品十分缺乏的現象，降低了其開展醫療服務的能力，不利于其收治一些危重失能老人；現有的績效工資制度使得很多基層醫療衛生機構的醫務人員，做多做少差別不大，這也就使其缺乏動力去參與失能老人的照料。

6 基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料促進對策

要實現基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料服務，需要包括行政機構、立法機構、基層醫療衛生機構、養老機構、社會資本和失能老人及其家屬等多方面力量的共同參與，見圖2。

圖2 基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料的主要支持系統

6.1 加快失能老人長期照料立法進程 我國不能等長期照料服務事業發展到一定程度才開始立法，而是應該立法先行，將長期照料相關的內容、資金來源、不同主體整合納入統一的法律框架。由于我國長期照料立法落后于老齡事業發展〔2〕，導致各地的老齡政策的連續性不強，難以形成可靠穩定的制度。我國可借鑒發達國家經驗，先制定長期照料相關法律，然后逐步依據法律實施長期照料政策〔16〕。

6.2 構建獨立于醫療保險的長期照料保險體系 我國的長期照料服務體系不能完全照搬發達國家。我國現有的社會經濟水平決定了我國既不能選擇普享式的照料制度模式，也不能選擇完全市場化的長期照料保險制度模式〔17〕，而應以長期照料社會保險制度為主導，救助式制度模式和長期照料商業保險為輔助的模式〔18〕。

6.3 發揮政府主導作用，多角度支持基層醫療衛生機構參與失能老人長期照料 (1)建立統一的失能老人長期照料負責機構，打破部門界限:政府部門有必要建立負責機構，統一負責老年人長期照料服務監督、協調、發展規劃。要將失能老人的長期照料問題的解決納入地方政績考核，促使地方政府更加積極解決這一問題〔16〕。(2)鼓勵基層醫療衛生機構以多種形式參與失能老人長期照料：為了使養老機構資源和醫療資源有機結合，政府應當鼓勵基層醫療衛生機構和養老機構以多種形式為失能老人提供長期照料服務。基層醫療衛生機構和養老機構協作的形式不外乎三種：①在養老機構中設立醫療機構；②部分醫院轉型為醫養結合服務機構；③養老機構和醫療機構近距離合作。政府應該鼓勵支持有條件的養老機構設立新的基層醫療衛生機構，在審批環節和審批時限上優先考慮；將符合條件的養老機構與其新開設的醫療機構納入城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點單位；將養老機構醫護人員納入衛生部門統一管理，在資格認定、職稱評定、技術準入和推薦評優等方面，與其他醫療機構同等對待〔19〕。

6.4 加強長期照料人力資源建設，為失能老人長期照料提供人力資源基礎

6.4.1 制定老年照料教育培訓體系，加強護理隊伍的培訓 政府要充分意識到長期照料服務人員尖銳的供需矛盾，積極培養長期照料人才〔14〕。衛生部門、教育部門和行政部門應該建立老年人長期照料服務體系的專業教育培訓體系；依托醫學高校和職業培訓機構，開展老年專業照料專業培訓；支持正在從事長期照料服務行業的工作人員到專業機構進修〔20〕。

6.4.2 建立失能老人長期照料服務人員的激勵機制 提高護理護工人員的社會待遇，幫助其交納社會保險金〔11〕。為了改變社會對于護理護工人員的歧視，讓護理護工人員的工作得到社會的尊重〔21〕。這需要做到以下幾個方面：①提高從業人員的收入和社會地位，國家要引領社會風尚，表彰護理護工優秀人物。②建立護理護工協會或者將護理護工納入工會，當發生損害護理護工人員權益時，相關組織應盡力維護。

6.5 多層次、多方面發展與社區衛生服務緊密結合的社區長期照料服務體系 要推動社區衛生服務與長期照料服務體系的結合〔22〕，衛生行政部門要在制度上支持由綜合機構照料轉向社區照料、居家照料〔23〕。

6.5.1 加強社區醫療水平 基層醫療衛生機構可以和綜合大醫院合作，選送基層醫務人員到綜合大醫院進修后，回基層工作；也可以邀請大醫院的醫學專家或者已經退休的醫生到社區坐診，提高社區居民對社區醫療機構認可〔21〕。

6.5.2 建立失能老人護理服務的信息化平臺 衛生部門應當以老年人的健康檔案為基礎，建立失能老人照料服務的信息平臺，全面掌握失能老人的信息(比如個人健康狀況、服務需求內容等)，方便長期照料的需求方和供給方共同使用〔24〕。

6.5.3 建立基層醫療衛生機構和大醫院的分工合作機制 應建立如圖3所示基層醫療衛生機構和大醫院的分工合作機制。政府部門應更加明確大醫院和基層醫療衛生機構的分工與合作機制，強化基層醫療衛生機構職能，加強大醫院和基層醫療衛生機構之間的雙向轉診，使老人愿意就近到基層醫療衛生機構接受服務〔15〕。

圖3 一般養老機構、基層醫療衛生機構、大醫院三方協作圖

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〔2015-11-29修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

浙江省民政廳2013年度民政政策理論研究規劃重點課題(No.ZMZD201325)

楊 福(1988-)，男，碩士，主要從事養老保障、衛生政策研究。

張 利(1969-)，女，高級會計師，主要從事衛生管理研究。

R197.6

A

1005-9202(2017)03-0764-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.107

1 杭州師范大學