楊文華治療原發性免疫性血小板減少癥經驗

郭江水

(天津中醫藥大學第一附屬醫院血液科，天津 300193)

楊文華治療原發性免疫性血小板減少癥經驗

郭江水

(天津中醫藥大學第一附屬醫院血液科，天津 300193)

楊文華教授對原發性免疫性血小板減少癥(ITP)的病機認識遵循傳統中醫辨證論治的原則及現代中醫血液病的理論成果，分別從風熱毒邪、陰虛火旺、脾胃虛弱、脈絡瘀阻進行闡述；臨證治療中形成了自己獨特的理論體系，如標本緩急之治、激素拮抗增效、行氣化瘀力緩；同時處方中巧妙使用中醫經典方劑，根據虛實辨證總結出經驗性方劑“涼血解毒湯”及“益氣攝血方”，辨證加減；藥對應用亦是其一大特色。

紫癜,血小板減少性,特發性；中醫療法；名醫經驗；楊文華

原發性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)是臨床最常見的由血小板計數減少引起的出血性疾病，與自身免疫功能異常有關。出血部位以皮膚黏膜為主，甚至伴發顱內出血等急危重癥[1]。中醫古籍中雖無ITP的病名，但對于其主癥的描述并不少見，屬“紫癜”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇[2]。

楊文華教授為本院血液科主任醫師，碩士、博士研究生導師，國家中醫藥管理局重點專科、學科學術帶頭人，國家自然科學基金項目評審專家，國家科學技術獎評審專家，國家中醫(血液病)臨床研究基地特聘教授、專家組成員；天津市名中醫，天津市名中醫傳承工作室導師，天津市老年科技工作者協會特聘教授；中國中西醫結合學會血液病專業委員會副主任委員，中華中醫藥學會血液病分會副主任委員，天津市中西醫結合學會血液病專業委員會主任委員。楊教授從事臨床、科研及教學工作40余年，在治療血液病方面積累了豐富的經驗，尤其在再生障礙性貧血、白血病、淋巴瘤、特發性血小板減少性紫癜及骨髓增殖性腫瘤等的治療方面，具有獨特建樹，應用中西醫結合單元療法治療白血病、清肝化瘀法治療骨髓增殖性腫瘤、補血湯劑治療慢性再生障礙性貧血等，臨床均取得了較好的療效；率先應用全蝎治療急慢性白血病，臨床取得了一定的療效。在長期的臨床治療中，楊教授結合中醫古籍的經典論述及現代中醫血液病的研究成果，對于ITP的辨證形成了自己的診療特色，介紹如下。

1 病因病機

1.1 風熱毒邪，血熱妄行 楊教授認為，ITP往往以外感后起病，且紫癜部位不定，病情時有反復，符合風熱之邪致病的特點。患者或因飲食勞倦，或因虛損內傷，或因情志失調，衛外之氣不固，加之六淫之邪猝然傷人，風熱之邪因虛外襲，易患之人而為所傷。風熱之邪先入絡脈，血遇熱則行，而致氣血之行失和緩之態，溢出孔竅或脈絡，而見紫癜[3]。若邪驟傷人而患者仍不知調養、診治，或醫者寒熱不識、虛實不辨，則風熱之邪入內，久伏絡脈，煎灼津液而成熱毒。熱毒之邪橫竄肌膚則瘀斑成片，甚則瘀滯肌肉關節筋脈而腫脹疼痛；熱毒之邪上蒙頭竅則頭痛、頭暈，甚則發熱而意識不清；熱毒之邪深入經脈，內絡臟腑，則臟器受損，機體更難于康復。如邪入肺絡，肺氣為熱邪所傷而失于宣發肅降，則咳嗽咯痰，甚則肺絡受其煎灼而咳血；邪入胃絡，胃津受損，失其濡潤，則口干口苦，胃絡為其灼傷，血溢脈外而嘔血；邪入大腸，腸絡受損則便血；邪入膀胱，腎絡為毒邪所熏則尿血[4]。

1.2 陰虛火旺，血不歸經 風熱之邪深入經絡，若不能及時清除，或病情稍有恢復而失于調理，不懂攝神，內虛之體反復為不時之風熱所襲，則外感之邪引動內伏之邪，內外相合，一則毒熱之邪反復煎灼津血，二則經脈津液尚未新生，又為溫熱之邪所傷，遂成陰虛火旺之證[5]。陰虛之體即為正虛，本就氣血津液虛損，經脈臟腑為毒熱所傷，若再為溫熱所襲，則加劇血熱妄行于外。且毒熱之邪深伏于里，極難為涼血清熱之品剔除殆盡，稍有外邪引誘，則病情極易反復。氣血津液所傷，無以滋養周身，則體倦乏力；氣血不能上養頭竅，則頭暈；肌膚失于濡養，則面色失于紅潤，肌膚粗糙干燥；溢出脈外之血，雖病情反復而總量不多，瘀斑紫癜反復多部位出現，顏色失于鮮紅。劇烈運動及勞倦后，氣血耗傷明顯，無以統攝絡內之血，則紫癜加重[6]。

1.3 脾胃虛弱，氣不攝血 ITP病情反復，或病程較長，間斷或連續應用糖皮質激素、免疫抑制劑等對身體攻伐較強的藥物，出血一時之癥狀或有所緩解，但機體愈加虧損，內伏經脈之熱邪不能完全清除，反復施加于人體。一則峻猛西藥如虎狼之師，二則內伏之邪如潰堤之穴，導致氣血虧虛日甚，不能濡養臟腑，而臟腑受損日久亦不能生成氣血。虛損之體失康復之時機，內伏之邪無有效之藥物清除，脾胃之臟腑失于生源之樞機，后天之本無生化之動力[7]，則氣血生成不足，更不能統攝溢出之血，則出血反復發作，纏綿難愈。脾氣虧虛，易為濕濁所困，則肢體困重，納呆食少；脾虛濕盛，下趨腸腑，則便溏稀薄；脾氣虧虛，統攝血脈無力，則溢出之血多以瘀斑為主，且顏色黯淡，稍觸碰則青紫成片[8]。

1.4 脈絡瘀阻，血溢脈外 風熱外襲，或虛火灼絡，或氣虛不攝，均導致紫癜、咳血、吐血、尿血、便血，溢出之血即為瘀血。風熱侵襲體表而不能以疏散風熱之法去之，虛火灼傷于內而失治于滋陰瀉火之法，脾虛統攝無力而耽于健脾和胃、益氣攝血，則血脈外出之勢不能阻遏，氣血虧虛之體無以補益，溢出脈外之瘀血既成紫癜之病理產物，又成新血不生而血溢脈外之病因[9-10]。瘀血阻滯肌肉關節，則肢體關節疼痛；瘀血阻于腦竅，則頭痛、頭暈；瘀血阻于心脈，則胸悶、憋氣；瘀血阻于皮膚，則見瘀斑、瘀點，顏色紫黯，甚則經久不能消去。

2 臨證治療

2.1 急則治標，緩則治本 ITP急性期起病急，病情重，稍有延誤而有死生之虞。血小板極度減少，出血癥狀明顯而見皮膚紫癜密集呈片，顏色鮮紅；從部位來看，可有鼻衄、齒衄及口腔黏膜、球結膜出血，甚者可見舌皰，亦可見嘔血、便血、尿血，婦女尤見崩漏，顱內出血則為危重病癥。《濟生方·吐衄》載“血之妄行者，未有不因熱之所發”。熱毒內侵，可見發熱，口渴咽干，便秘，小便黃赤，舌紅赤或絳，苔薄黃，脈滑數。此時陽熱內盛、迫血妄行為標，出血癥狀急切，當先治標，以涼血止血、清熱解毒為主[11]。若熱毒不清，則外患不除，宜清熱解毒以直折火勢，則營血不復潮動。

ITP慢性期病程較長，可達數年至十數年，患者血小板提升至安全水平，但未完全恢復正常，或者血小板反復下降，出血癥狀時輕時重。此為機體遭受熱邪及藥物攻伐，邪氣漸退而正氣已虛，無力驅盡殘留邪氣而仍可見陰虛火旺、血溢脈外之證。證見皮膚無新鮮紫癜，或紫癜細小、散在分布、色澤黯淡，出血點此消彼長，不同部位交替出現，體倦乏力成為主要全身癥狀，五心煩熱，自汗盜汗，舌體淡胖，苔白膩，脈細弱[12]。此時機體以正虛為主，緩則治其本，以補益脾腎、益氣生血為治療大法。同時出血病機以陰虛火旺為主，當滋陰降火，涼血止血。

2.2 拮抗激素，減毒增效 糖皮質激素是ITP治療的一線藥物。中醫學認為，糖皮質激素具有溫熱之性。對于ITP患者而言，一方面能夠促進臟腑功能的健運、氣血的生成；一方面長期應用加劇了ITP患者陽熱內盛的狀態。患者陽熱內盛，陰液所傷，無以載氣，氣不行津，而見水鈉潴留；陽熱內盛，虛耗胃津，胃絡津傷，迫血妄行，則腹脹、腹痛，甚見消化道出血；陽熱煎灼肝腎之陰，肝血不足，腎精虧損，無以濡養肢體，則關節疼痛，甚則易于骨折。楊教授在應用糖皮質激素過程中，常配合行氣利水的藥物如黃芪、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮，以益氣行水；配合健脾生津的藥物如山藥、芡實、麥冬、海螵蛸，以促進脾胃功能恢復，使生化有源，胃脹、胃痛緩解，預防消化道出血的發生；配合強筋健骨的藥物如杜仲、續斷、威靈仙、首烏藤，一方面補益肝腎，充養髓海健筋骨，一方面舒筋活絡，改善關節功能。中西醫結合治療有助于預防糖皮質激素應用過程中的不良反應，增強治療效果，還有助于糖皮質激素的緩慢減量而不致引起血小板驟然下降[13]。

2.3 行氣化瘀，以平為期 氣血失調是瘀血形成的基礎。氣行則血行，氣滯則血滯，血行滯緩，瘀阻脈絡而成瘀血，加重出血。瘀血日久，臟腑失養，體虛更甚，是為“瘀久必虛”[14]。《血證論》云：“治失血者，不去瘀而求補血，何異治瘡者，不化腐而求生肌哉！蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去。”祛除瘀血當以調氣為上，調血次之。

ITP以正虛為主，因失血、氣虛而生瘀血者，治當以平為期，使氣血平衡，氣帥血行而生新血。調氣用藥當和緩；生血養血之品不可滋膩礙胃、溫陽助火，以防犯實實之弊；活血化瘀，涼血止血，而戒攻逐滌蕩之品，以免攻伐正氣，犯虛虛之弊；化瘀之品需少，藥量需輕，同時密切觀察患者出血癥狀變化。切忌應用大黃、三棱、莪術、水蛭以逐瘀破血，而致出血不止。

3 選方用藥，配伍特色

楊教授對ITP的治療運用中醫“陰陽兩分”的哲學思路，指出紫癜的發生不外虛實兩端，或因毒熱內盛，迫血妄行，或因氣虛不攝，血溢脈外。結合多年臨床經驗，自擬涼血解毒湯及益氣攝血方，臨床辨證應用，執簡馭繁。

3.1 涼血解毒湯 藥物組成：金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，白茅根30 g。方中金銀花、連翹相須為用，疏散風熱，清熱解毒，用于溫熱病衛氣營血各個階段。風熱外襲既是ITP發病的病因，也是其反復發作的重要誘因。起病初期，金銀花、連翹配伍，疏散風熱以去病因，隨著熱邪入里，亦可引邪外出，使風熱得去，伏熱得除，而紫癜自止。蒲公英、紫花地丁清熱解毒，托毒排膿，對ITP患者陽熱偏盛、入里化熱成肺熱壅盛之證而見咳嗽、喘促、痰多、發熱尤為適宜，亦可配伍桑白皮、葶藶子清瀉肺熱，化痰利水。白茅根既可涼血止血，亦可清瀉肺熱。

此外，ITP急性發作，陽熱內盛，涼血止血為治療原則，若患者出血癥狀較重還可配伍龜版、生地黃、側柏葉、大薊、小薊、茜草、仙鶴草等藥物，加強涼血止血之力。

3.2 益氣攝血方 藥物組成：黃芪30 g，當歸10 g，炒白術15 g，太子參30 g，茯苓15 g，山藥15 g，蓮子15 g，三七3 g，藕節10 g。此方益氣生血，健脾統血，適用于ITP慢性期氣血虧虛、氣不攝血而出血纏綿之證。方中黃芪、當歸取當歸補血湯之義，大劑量黃芪既可益氣以攝血，又有助于新血內生；當歸補血兼止血。白術、太子參、黃芪取補中益氣湯之義，峻補中焦，健脾益氣，以滋氣血生化之源而見攝血止血之效[15-16]。茯苓、山藥、蓮子藥性平和，健運脾胃而不助熱。配止血藥物三七活血而不留瘀，又有補益之功；藕節涼血止血。若患者出血癥狀明顯，可配伍炭類止血藥物如側柏炭、地榆炭、棕櫚炭、黃芩炭等。

4 藥對應用，相須相使

楊教授在多年的臨床經驗中，積累了豐富的藥物配伍經驗，藥對的應用既增強了治療的效果，又減輕了不良反應，在ITP的治療中靈活應用，常獲良效。

4.1 金銀花與龜版 金銀花味辛、甘，性寒，入心、肺經。功效疏散風熱，清熱解毒。氣味芳香而具輕宣疏散之性，善清肺經之邪以疏風透熱，同時清熱解毒之力強，有利咽之效。金銀花的常規應用可以預防ITP患者外邪襲肺引動內火，而加重熱迫血行，對肺熱襲表也有疏散表邪之效。

龜版味甘、咸，性寒，入肝、腎經，具有滋補肝腎之陰而清內熱的作用，同時滋腎水制虛火，有固沖止血之功。陰虛火旺為ITP出血的主要病因，龜版的應用從根本上糾正了熱迫血行的病理狀態。同時楊教授在臨床應用中發現，龜版能夠針對性提高血小板數量，對糖皮質激素耐受；對難治性ITP、血小板維持在極低水平者，大劑量應用龜版能夠改善巨核細胞成熟障礙的狀態。

金銀花與龜版配伍為楊教授治療ITP的必用藥。一方面能夠清除ITP病因，另一方面從根源上糾正了ITP患者脾腎虧虛、陰虛火旺的病理狀態，同時對提升血小板確有療效，為標本兼治的藥物配伍。

4.2 茜草與仙鶴草 茜草味苦，性寒，專入肝經血分，既能涼血止血，又能化瘀，對血熱夾瘀的出血尤為適宜。仙鶴草味苦、澀，性平，入心、肝經。味澀則收斂止血，藥性平和，故對于出血病證無論寒熱虛實，皆可用之。同時本品尚可補虛，對于氣血虛弱者尤為適宜。二藥相配，涼血化瘀止血，兼能補虛，止血無留瘀之弊，涼血無傷正之虞。

4.3 黃芪與當歸 黃芪味甘，性微溫，入脾、肺經，能補益脾氣以攝血，適用于脾虛不能統血之失血及氣虛兩虛證。用于治療慢性ITP患者出血癥狀加重，能夠起到補脾益氣、固攝血液循行脈道的作用。同時本品還能通過補脾肺之氣以益氣固表止汗，對于預防ITP外感、緩解ITP患者乏力癥狀有明顯的效果。

當歸味甘、辛，性溫，入心、肝經，為補血要藥，適用于血虛諸癥，又能活血化瘀，對血虛伴血瘀之證有兼顧之效。ITP患者急性期血小板低下，出血癥狀兇險，若伴有明顯的咯血、吐血、便血、月經量多等，可伴有失血表現，屬中醫學“血虛”范疇，用當歸以補血生血。

黃芪與當歸配伍為《內外傷辨惑論》之當歸補血湯，黃芪量數倍于當歸，以達益氣生血之效，對慢性ITP患者脾腎虧虛、預防感染、快速提升血小板數量有良好的效果。

4.4 女貞子與墨旱蓮 女貞子味甘、苦，性涼，入肝、腎經，善補肝腎之陰，為清補之品，藥力平和，取效緩慢。同時本品甘補苦瀉，能滋陰退虛熱，可用于陰虛火旺之潮熱心煩之癥。

墨旱蓮味甘、酸，性寒，入肝、腎經。酸甘化陰，可滋補肝腎，涼血止血，適用于陰虛血熱之出血。

女貞子與墨旱蓮配伍為《醫方集解》之二至丸，能補益腎精，有助于骨髓巨核細胞的正常生成，且用藥平和，緩補取效，可長期應用，以助腎精恢復。

5 小 結

楊教授運用中醫理論治療ITP，既借鑒了西醫的分期而進行中醫辨證，也結合了現代中醫血液病研究的理論成果，同時運用《血證論》關于出血證的“止血、消瘀、寧血、補血”的治療大法，提出了不同于一般雜病的辨證思路。楊教授在ITP的辨證論治過程中顧及到ITP屬于血小板數量減少及骨髓巨核細胞發育成熟障礙的現代認識，在治療中總結了對提升血小板數量有確切療效的中藥，結合病機認識進行清熱涼血、益氣攝血組方及經驗性藥對應用，提高了臨床療效。

(指導老師：楊文華)

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.002

郭江水(1986—)，男，醫師，碩士。從事中西醫結合治療血液病研究工作。

R558.205；R249

A

1002-2619(2017)02-0169-04

2016-11-29)