護(hù)理人員為主導(dǎo)的多發(fā)下肢骨折合并脂肪栓塞癥的護(hù)理管理

陳偉偉 裴寶瑞 張雪 李翠花 劉偉 郝春艷 趙國(guó)艷

(河北省唐山市第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,河北 唐山 063000)

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護(hù)理人員為主導(dǎo)的多發(fā)下肢骨折合并脂肪栓塞癥的護(hù)理管理

陳偉偉 裴寶瑞 張雪 李翠花 劉偉 郝春艷 趙國(guó)艷

(河北省唐山市第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,河北 唐山 063000)

目的 總結(jié)護(hù)理人員為主導(dǎo)的多發(fā)下肢骨折合并脂肪栓塞癥的主導(dǎo)的護(hù)理管理及經(jīng)驗(yàn)。方法 采用以護(hù)理人員為主導(dǎo)的多發(fā)下肢骨折合并脂肪栓塞癥的管理模式，即護(hù)理人員的專業(yè)化教育、脂肪栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者健康教育、護(hù)理查房及監(jiān)護(hù)。對(duì)于并發(fā)脂肪栓塞癥者立即配合臨床醫(yī)師開(kāi)展搶救并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行全面治療。結(jié)果 高度可疑脂肪栓塞的21例患者中，2例最終診斷為胸腔積液，1例為外傷性顱腦損傷，其余患者最終確診為脂肪栓塞癥。結(jié)論 對(duì)于多發(fā)下肢骨折采用以護(hù)理人員為主導(dǎo)的脂肪栓塞癥的管理模式能夠提高對(duì)該疾病早期診斷及預(yù)防。

護(hù)理人員主導(dǎo)； 多發(fā)下肢骨折； 脂肪栓塞癥； 護(hù)理管理

Nursing staff lead; Multiple lower limb fractures; Fat embolism; Nursing management

脂肪栓塞癥(Fat embolism syndrome,FES)多并發(fā)于下肢長(zhǎng)骨骨折，其中尤以多發(fā)骨折常見(jiàn)[1-2]。FES具有發(fā)病急驟，早期患者癥狀不明顯，死亡率高，患者愈后不佳等特點(diǎn)，因此如何早期發(fā)現(xiàn)并開(kāi)展積極的搶救是具有重要的臨床意義。護(hù)理工作以患者為中心，較臨床醫(yī)師更貼近患者的日常住院管理,因此以護(hù)理人員為主導(dǎo)的預(yù)防模式對(duì)提高多發(fā)下肢骨折合并FES的監(jiān)護(hù)及預(yù)防有重要的臨床意義。我院自2013年1月—2015年6月經(jīng)我院治療的386名多發(fā)下肢骨折患者的護(hù)理管理中高度懷疑合并FES患者21例，最終確診18例患者為多發(fā)骨折合并FES。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本研究中最終確診為多發(fā)下肢骨折合并FES綜合癥的患者18例，男16例，女2例，年齡24～54歲、平均年齡33.4歲。患者傷后入院時(shí)間為3～18 h，平均8.3 h。所有患者中股骨干骨折5例，股骨粗隆間骨折6例，骨盆骨折3例，腰椎骨折4例，脛骨干骨折8例，胸部損傷2例，上肢尺橈骨骨折4例，腹部臟器損傷2例。

2 護(hù)理人員為主導(dǎo)的管理模式

2.1 護(hù)理人員的專業(yè)化教育 護(hù)理人員的專業(yè)化教育基本方式為選拔臨床專業(yè)出身的護(hù)理人員進(jìn)行臨床專業(yè)化教育[3]。專業(yè)化教育的實(shí)現(xiàn)通過(guò)護(hù)理人員親身參與醫(yī)院舉辦的骨折合并脂肪栓塞癥系列專題講座及臨床技能操作培訓(xùn)，并積極參與學(xué)習(xí)臨床典型病例在合并FES的前期預(yù)防、早期診斷及搶救等方面的專業(yè)知識(shí)。對(duì)于未能通過(guò)參加講座學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐的其他護(hù)理人員，采用定期多媒體播放講座內(nèi)容以及護(hù)理專業(yè)化教育人員宣教的方式提高對(duì)FES的感性認(rèn)識(shí)。進(jìn)行專業(yè)化教育的護(hù)理人員通過(guò)學(xué)習(xí)并掌握該并發(fā)癥的相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理工作的效率和質(zhì)量，對(duì)可疑并發(fā)FES的患者立即聯(lián)系臨床醫(yī)師并密切配合進(jìn)行FES的預(yù)防、診斷及搶救等。

2.2 FES的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 多發(fā)下肢骨折患者合并FES發(fā)病隱匿、病程進(jìn)展迅速、患者需要及時(shí)的進(jìn)行搶救，因此如何高效地進(jìn)行該并發(fā)癥的早期評(píng)估顯得尤為重要[4]。然而，目前還未有學(xué)者及機(jī)構(gòu)通過(guò)制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表等方式提出骨折合并脂肪栓塞癥的早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本研究中通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及相關(guān)病例報(bào)道，篩選出簡(jiǎn)易的導(dǎo)致骨折并發(fā)FES的相關(guān)危險(xiǎn)因素：(1)骨折是否為多發(fā)下肢骨折。(2)骨折是否為下肢長(zhǎng)骨骨折。(3)骨折是否進(jìn)行外固定處理。(4)骨折是否進(jìn)行外固定處理。(5)是否進(jìn)行早期預(yù)防治療(甘露醇、利尿劑等藥物預(yù)防、減少骨折端出血滲出、組織水腫)。

2.3 護(hù)理宣教 護(hù)理宣教主要包括兩個(gè)主要方面，即骨科住院患者健康教育宣教及心理教育。首先向患者普及骨折治療及住院期間的護(hù)理知識(shí)，護(hù)理人員的宣教工作主要針對(duì)骨科住院患者的一般健康護(hù)理知識(shí)。對(duì)于患者及家屬高度關(guān)注的骨折專業(yè)治療還需患者及家屬向管床醫(yī)師及上級(jí)分管副主任詳細(xì)咨詢及了解。護(hù)理人員主要向患者介紹骨折相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防，并教育患者及家屬及時(shí)向護(hù)理人員反映身體出現(xiàn)的不適等癥狀。第二方面為心理教育，在常規(guī)護(hù)理宣教中由于護(hù)理人員介紹了許多與患者本次疾病相關(guān)的并發(fā)癥，往往造成患者的心理焦慮及恐懼不利于患者的早日康復(fù)。因此及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者更好的配合醫(yī)護(hù)人員后續(xù)的治療及護(hù)理工作。

2.4 護(hù)理監(jiān)護(hù) 根據(jù)Gurd[5]脂肪栓塞綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理監(jiān)護(hù)主要包括監(jiān)測(cè)患者的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)、大腦意識(shí)狀態(tài)是否清醒以及皮膚黏膜是否散在出血。上述三大主要癥狀的信息采集主要來(lái)源于患者及家屬及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映以及護(hù)理人員(主要為接受專業(yè)化教育的護(hù)理人員及普通護(hù)士)的前期定時(shí)查房。對(duì)于出現(xiàn)上述三大癥狀之一的患者，護(hù)理人員立即通知臨床醫(yī)師患者高度懷疑FES，并配合醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以確診該并發(fā)癥；與此同時(shí)給予患者呼吸支持面罩或鼻導(dǎo)管高濃度吸氧，積極聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科并將患者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行FES的綜合治療。

3 結(jié)果

本研究中護(hù)理管理中高度懷疑多發(fā)下肢骨折合并FES綜合癥共21例患者，其中2例最終患者被診斷為胸腔積液，1例患者為外傷性顱腦損傷，其余患者均確診為合并FES綜合癥。18例確診多發(fā)下肢骨折合并FES綜合癥的患者中，除1例患者因肺部及腦部脂肪栓塞損傷嚴(yán)重導(dǎo)致患者最終死亡，17例患者出院后隨訪16～20個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月。17例患者預(yù)后恢復(fù)良好，患者均重新踏入社會(huì)正常工作生活，未出現(xiàn)FES不良后遺癥。

4 討論

FES為骨科住院患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道該并發(fā)癥往往發(fā)生于股骨骨折、骨盆骨折及多發(fā)骨折后12～24 h[1-2]。早期快速的診斷FES是目前防治該并發(fā)癥的唯一方法[3]。臨床工作中對(duì)于上述骨折的患者是否合并FES正引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注[1-3]。然而，臨床實(shí)踐中仍然有合并FES的患者未得到及時(shí)的診斷及治療，尤其是多發(fā)下肢骨折的患者，臨床醫(yī)師的注意力多集中于患者是否合并其他部位的骨折以及骨折的早期固定，而護(hù)理人員多忙于執(zhí)行醫(yī)囑輸液等。本研究中采用護(hù)理人員為主導(dǎo)的骨折合并FES的管理模式，通過(guò)發(fā)揮護(hù)理在患者管理方面的優(yōu)勢(shì)，從而提高對(duì)該并發(fā)癥的診療水平。

4.1 護(hù)理人員專業(yè)化教育 隨著時(shí)代的發(fā)展，傳統(tǒng)的護(hù)理觀念正被現(xiàn)代的護(hù)理觀念所取代，護(hù)理人員在疾病的診療中的作用越來(lái)越被重視。在英國(guó)，以護(hù)理人員為主導(dǎo)的管理模式在慢性病的防治實(shí)踐中得到成功檢驗(yàn)[6]。目前，在我國(guó)護(hù)理人員在醫(yī)院及廣大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的也起著舉足輕重的作用[7-8]。隨著護(hù)理人員在臨床工作中的作用日益被重視的同時(shí)，護(hù)理人員也需要經(jīng)過(guò)臨床專業(yè)化教育從而掌握更多疾病相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。本研究中，我們選擇臨床專業(yè)出身的護(hù)理人員進(jìn)行臨床專業(yè)化教育。通過(guò)骨科FES的專業(yè)化教育使得護(hù)理人員更好更全面的了解該并發(fā)癥的特點(diǎn)及如何快速的進(jìn)行相關(guān)搶救及相關(guān)處理。通過(guò)專業(yè)化教育我們學(xué)習(xí)到骨折合并FES的主要特點(diǎn)為以下幾方面。患者合并FES的發(fā)病時(shí)間多為骨折后8～24 h；首要表現(xiàn)多為呼吸系統(tǒng)的癥狀，在排除胸部損傷的前提下，患者出現(xiàn)呼吸節(jié)律變化，呼吸困難等需高度警惕合并FES，典型的肺脂肪栓塞X線胸片顯示成“暴風(fēng)雪”樣表現(xiàn)[5,9]；在排除顱腦損傷的前提下，患者出現(xiàn)神志變化、精神錯(cuò)亂等提示患者可能合并腦脂肪栓塞；最后患者胸前、腋下等部位出現(xiàn)壓之不褪色的點(diǎn)狀出血也高度提示合并該并發(fā)癥的可能[10]。需指出以上特點(diǎn)僅為該合并癥的主要表現(xiàn)，臨床工作中患者很難同時(shí)具備以上典型特點(diǎn)，護(hù)理人員在經(jīng)患者及家屬反映或者在護(hù)理查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者癥狀后，立即給予患者高流量鼻導(dǎo)管吸氧、通知臨床醫(yī)師并準(zhǔn)備搶救工作，在確診后患者立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行綜合治療。

4.2 FES風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 當(dāng)患者因骨折住院后，如何早期對(duì)患者進(jìn)行FES的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將有助于識(shí)別潛在的FES高風(fēng)險(xiǎn)患者。因該病的發(fā)病率偏低且病理過(guò)程復(fù)雜，目前尚無(wú)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。本研究采用的簡(jiǎn)易量表主要為目前學(xué)者認(rèn)為FES并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素。FES主要并發(fā)于四肢長(zhǎng)骨骨折及骨盆骨折等，該部位多含有豐富的脂滴，當(dāng)骨折發(fā)生后骨折端出血滲出造成局部張力增大，脂滴被壓迫進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，進(jìn)入靜脈血管的脂滴隨血液循環(huán)造成其他部位的脂肪栓塞。因此骨折發(fā)生的部位、骨折端的固定是否穩(wěn)定、骨折局部皮膚張力大小以及是否進(jìn)行減少骨折端及軟組織出血滲出的預(yù)防治療被選入該簡(jiǎn)易量表中[5,10-12]。

4.3 患者健康教育 患者入院后即對(duì)患者進(jìn)行骨科住院患者健康教育，本研究中除對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的健康教育外，向患者普及FES并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。向患者及家屬解釋密切關(guān)注患者呼吸節(jié)律、意識(shí)變化、皮膚黏膜出現(xiàn)散在出血點(diǎn)等癥狀的重要性。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀后應(yīng)通過(guò)緊急呼叫系統(tǒng)立即向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)患者的狀況。患者的心理護(hù)理在護(hù)理人員普及骨折及FES并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)后應(yīng)立即進(jìn)行[13-14]。此時(shí)的患者多因創(chuàng)傷產(chǎn)生焦慮及恐懼心理，護(hù)理人員進(jìn)行FES知識(shí)宣教時(shí)避免向患者直接講述該并發(fā)癥的嚴(yán)重后果以免造成患者的嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。在本研究中護(hù)理人員在FES知識(shí)宣教時(shí)通過(guò)向患者講述出現(xiàn)該并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。通過(guò)此方式既達(dá)到了向患者普及相關(guān)知識(shí)的目的同時(shí)考慮到該并發(fā)癥給患者所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。

4.4 護(hù)理查房及監(jiān)護(hù) 護(hù)理查房主要由專業(yè)化教育的護(hù)理人員及普通護(hù)理人員共同參與，本研究中主要是針對(duì)骨科住院患者是否合并FES并發(fā)癥進(jìn)行定時(shí)定期護(hù)理查房。患者入院即行首次護(hù)理查房并記錄患者受傷以來(lái)的基本信息，比如記錄患者的骨折受傷時(shí)間、致傷原因、患者是否合并顱腦損傷、是否存在胸部損傷；與臨床醫(yī)師共同評(píng)估患者的早期骨折制動(dòng)處理骨折端是否穩(wěn)定。護(hù)理查房及記錄與臨床查房及病例記錄不同，本研究中旨在通過(guò)早期觀察患者自入院以來(lái)生命體征的改變通過(guò)簡(jiǎn)易的護(hù)理記錄評(píng)估患者是否合并FES。對(duì)于患者出現(xiàn)生命體征變化者立即進(jìn)行高流量鼻導(dǎo)管給氧并行心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治龅取?/p>

綜上所述：通過(guò)采用護(hù)理人員為主導(dǎo)的多發(fā)下肢骨折合并FES綜合癥管理模式，使得護(hù)理人員更加深入的了解該并發(fā)癥診斷、預(yù)防及搶救。通過(guò)與臨床醫(yī)師的密切配合大大縮短了診斷該并發(fā)癥的過(guò)程，為患者爭(zhēng)取了寶貴的治療時(shí)間，減少了醫(yī)療資源的消耗。

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陳偉偉(1984-)，女，河北唐山，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471,R197.323.2

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.009

2017-04-16)