一例癌癥晚期姑息性治療患者并發壓瘡的循證護理實踐

詹愛容 譚佳麗 雷雨

(第三軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400038)

?

·循證護理·

一例癌癥晚期姑息性治療患者并發壓瘡的循證護理實踐

詹愛容 譚佳麗 雷雨

(第三軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400038)

目的 對1例晚期癌癥姑息性治療并發壓瘡的患者制定循證護理方案。方法 按PICO原則，針對患者臨床表現提出問題，計算機檢索National Guideline(1998～2011)、Web of Science、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(2004～2015)、CNKI數據庫搜集有關危重患者眼部護理的臨床指南、系統評價和隨機對照試驗。并對其真實性、重要性和適用性評價后，將最適證據應用于該患者并觀察患者的皮膚療效。結果 實施該方案7 d后瘡面長出粉紅色的肉芽組織，瘡面縮小，分泌物明顯減少，第9天傷口感染控制，肉芽生長良好。結論 晚期癌癥姑息性治療患者因為長期受到癌性疼痛的制約而活動受限，科學地選擇瘡面清洗溶液和新型敷料的保護，可有效縮短壓瘡傷口的清洗時間與愈合時間，減少換藥次數，減輕護理工作量，減輕患者的痛苦。

癌癥晚期； 姑息性治療； 壓瘡； 循證護理

Advanced cancer; Palliative treatment; Pressure ulcer; Evidence based nursing

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓導致血液循環障礙引起局部組織缺血缺氧壞死，見于長期臥床的患者。據統計，昏迷、截癱患者的壓瘡發生率為24%～48%，患者未住院而在家中治療發生率為50%[1]。通過合理安置、定時更換體位改善局部血液供應情況，是預防壓瘡的必要措施。晚期癌癥姑息性治療患者其身體系統處于崩潰邊緣，耐受性極差，身體活動受到癌性疼痛的制約，常缺少完成壓瘡愈合所必須的生理資源，壓瘡的治療較普通患者更為復雜。循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程[2]，使護士在做出臨床決定時有可靠的實證依據。筆者就1例晚期癌癥姑息治療患者并發壓瘡的循證護理體驗報告如下。

1 病例介紹

患者，男，34歲。右脛骨尤文氏肉瘤術后3年余，腰骶部多發骨轉移1年余。患者意識清楚，貧血貌、疲乏，雙下肢癱瘓伴輕度水腫，被動體位臥床休息，活動時腰骶部疼痛加劇，入院時發現骶尾部2 cm ×1.5 cmⅢ期壓瘡，皮膚破潰，瘡面伴黃色滲出液。

2 方法

2.1 提出問題 該患者已經出現Ⅲ期壓瘡，而目前臨床上壓瘡護理措施主要包括傷口清洗、清創、預防感染、減少受壓。但細節上缺乏統一的規范，針對該病例的病情及臨床特點，按照循證護理PICO原則，提出以下問題：(1)Ⅲ期壓瘡患者使用0.9%生理鹽水與使用碘伏清洗瘡面對壓瘡的愈合效果是否相同。(2)如何預防創面感染。(3)如何避免強迫體位導致患者瘡面持續受壓。

2.3 檢索證據 針對以上問題，按照Haynes的循證實踐證據“5S”模型，依次檢索有關惡性腫瘤并發截癱患者壓瘡的定義、發病因素、臨床分期、預防措施及處理措施的臨床指南、系統評價和設計良好的大樣本隨機對照試驗(RCT)。如果沒有則依次補充小樣本RCT、臨床對照試驗(CCT)、其他研究及專家意見等。計算機檢索National guideline(1998～2011)、Web of Science、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(2004～2015)、CNKI數據庫。主要檢索詞包括：壓瘡(pressure ulcer)、褥瘡(decubitus)、姑息性治療(palliative treatment)、壓迫性潰瘍(pressure ulceration)、壓瘡發病率(incidence of pressure ulcer )、壓瘡預防(prevention of pressure ulcer )、壓瘡風險評估量表(pressure ulcer risk assessment scales)、體位(body position)、支撐面(support surfaces)、壓瘡治療(treatment of pressure ulcer)、傷口清洗(wound cleansing)、清創(debridement)、傷口感染(wound infection)、敷料(dressing)、循證護理(evidence-based nursing)、指南(guideline)、系統評價(systematic review)、Meta分析(meta-analysis)、隨機對照試驗(RCT)。檢索結果，見表1。

表1 數據庫檢索結果

對檢出文獻，通過閱讀問題和摘要，篩選出與臨床密切相關的文獻，將檢索結果的真實性、重要性和適用性按照澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)證據分級及推薦級別進行分級評價(證據水平4個，推薦級別5級)，首選臨床指南、系統評價、高質量RCT(Ⅰ級證據)，次選小樣本RCT(Ⅱ級證據)。最終納入3篇臨床指南[7,10,11]、2篇系統評價[5,16]和9篇RCT[2-4,6,8,9,12-14]，由2位研究者按照Cochrane系統評價員手冊中對RCT的方法學質量評價標準評價RCT的質量。完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能性最小為A級質量；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級質量；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級質量。

2.3 評價證據

2.3.1 如何對壓瘡皮膚進行有效清洗瘡面，使用0.9%生理鹽水還是碘伏清洗創面 傷口清洗是壓瘡治療的重要環節，有效的傷口清洗能夠減少污穢物和細菌數量[3]。2009年NPUAP/EPUAP聯合出版的壓瘡處理指南[4]指出：可以選擇沖洗、擦洗、淋浴和渦流沖洗等方法清洗壓瘡，清洗時應當提供適當的壓力以去除異物和組織碎片，應當注意避免損傷傷口床(B級推薦)。Moore和Cowman[5]系統評價了壓瘡傷口清洗時相關文獻并提出清洗壓瘡傷口時可以選擇飲用水、蒸餾水、冷開水或生理鹽水(需要符合滅菌要求)等，不影響壓瘡的治療效果，但當前并沒有有力的證據顯示哪一種清洗溶液更為有利。RNAO指南[6]建議,在有壓瘡傷口床應避免使用局部消毒液。傷口護理臨床實踐指南[7]也指出：將消毒液(含氯制劑、酒精、或含碘制劑等)當清洗液使用，增加醫療成本，并對傷口組織造成了刺激或傷害。

2.3.2 采用何種方法預防創面感染 壓瘡傷口表面的壞死組織會增加感染的發生，阻礙傷口的愈合[8]，甚至造成全身性感染。傷口的清創可以去除傷口上壞死組織或感染組織，減少細菌負荷以及死亡和衰老細胞，為傷口接受后續治療提供有利條件[9]。目前主要的清創方法有外科清創、自溶性清創、酶學清創、機械性清創和生物清創。關于壓瘡清創方法的高質量研究不多，根據患者情況選擇最適合患者、傷口和臨床應用的清創方法(C級推薦)。

傷口的愈合是以濕性愈合理論為基礎，傷口敷料應用于傷口的目的是預防傷口污染和損傷、吸收滲液、填塞腔隙、減輕水腫并提供一個適宜的愈合環境[10]。傷口敷料的種類很多，NPUAP/EPUAP壓瘡指南[3]提出：傷口敷料的選擇及應用必須基于傷口床的情況、傷口周圍皮膚情況以及壓瘡患者的護理目標，還要符合醫療機構的規定和生產廠商的推薦意見[11]。Vermeulen等[12]進行系統綜述發現，銀離子敷料可以減少潰瘍面積減少，同時降低生物負荷。對于感染的或嚴重污染的壓瘡可以使用含銀敷料，但當感染得以控制后，應停止使用含銀敷料(B級推薦)。吳玉琴等[13]研究結果表明：新型銀離子抗菌敷料對壓瘡感染性傷口的感染控制優于傳統聚維酮碘紗布，縮短壓瘡傷口的清創時間與愈合時間、減少換藥次數、減輕護理工作量、使用方便、安全，促進傷口愈合。

2.3.3 如何避免強迫體位患者創面持續受壓 姑息性傷口護理的目的在于提高患者舒適度，減少傷口對生命質量的影響，而傷口的愈合排在其次。對于姑息性治療患者根據其意愿、舒適度和耐受度，定期調整體位，使用30°傾斜側臥位(右側、仰臥、左側交替進行)可有效緩解骨隆突部位的壓力[14]，選擇30°體位墊(R型墊)或枕頭支撐(C級推薦)。活動時感到疼痛加劇時，在調整體位前20～30 min給予與治療。在骨隆凸及壓力點與泡沫敷料覆蓋保護，患者拒絕翻身時可考慮改變支撐面[15](氣墊床、水墊)來促進壓力再分布，盡可能在壓力再分布床墊上至少每4 h一次調整患者體位，或2 h一次在常規床墊上調整體位(B級推薦)。Mcinnes等[16]于2011年在支撐面預防壓瘡的系統評價結果顯示選擇散熱、散潮、降溫的支撐面，盡可能降低骶尾部接觸面的溫度和濕度,可以有效降低壓瘡發生率(C級推薦)。

2.4 應用證據 根據所獲證據，醫護人員制定如下護理方案：應用0.9%生理鹽水棉球擦洗壓瘡傷口及周圍皮膚，使用無菌剪修剪創面，根據瘡面大小修剪銀離子抗菌敷料并覆蓋傷口，周圍使用抗過敏膠帶黏貼加固，患者皮膚下墊波浪形水墊，至少每2 h使用R型墊改變體位重心，每4 h協助翻身， 3 d更換一次敷料(敷料脫落、污染、破潰、卷邊等及時更換)，傷口感染控制，肉芽生長良好后，改用普通保濕敷料直至痊愈。通過與患者及家屬協商同意后，立即實施該護理方案，在實施期間，嚴密觀察觀察傷口周圍皮膚有無發紅、皮疹等過敏反應及傷口愈合情況。

3 效果評價

按照上述壓瘡護理方案實施后第7天瘡面長出粉紅色的肉芽組織，瘡面縮小，分泌物明顯減少，第9天傷口感染控制，肉芽生長良好，移除銀離子敷料，泡沫敷料覆蓋保護，繼續翻身。第12天瘡面完全愈合瘡面上皮完全覆蓋。

4 小結

壓瘡為皮膚或皮下組織長期受壓而導致的局限性損傷，是癌癥晚期姑息性治療患者最常見的并發癥之一，因為長期受到癌性疼痛的制約而活動受限，護理此類患者，除了保持患者皮膚清潔衛生、定時翻身等常規護理方法，我們還應當注意患者個體差異性，使用生理鹽水等無刺激性溶液清洗瘡面，選擇新型銀離子敷料可預防瘡面感染，縮短壓瘡皮膚修復時間，對于強迫體位的患者可使用泡沫輔料、R型枕等小幅度改變患者受壓重心，最大限度的減輕患者的痛苦。近年來我國癌癥患者數量日益增多，姑息治療貫穿腫瘤治療全程，減輕患者的痛苦，改善其癥狀，提高生其活質量是腫瘤專科護士的護理目標，而壓瘡是一個多因素作用的結果，目前尚有未明確的問題因素，是對腫瘤專科護理工作的一項挑戰，因此癌癥晚期姑息性治療患者合并壓瘡的護理亟需通過更加嚴謹、有力的循證依據來確立標準的護理程序。

[1] 王亞琴.臨床壓瘡的管理和防治現狀[J].當代護士，2010(1):9-10.

[2] 胡雁，周英鳳，朱政，等.通過循證護理實踐 促進護理知識轉化[J].護士進修雜志，2015，30(11)，961-963.

[3] Echgue C，Hair P，Cunnion F.A Comparsion of antibacterial activity against methicillin-resistant staphylococcus aureus and gram-negative organisms for antimicrobial compounds in a unique composite wound dressing[J] .Advances in Skin &Wound Care，2010，23(9):406-413 .

[4] National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel.Treatment of pressure ulcers：Quick refenrence guide[M].Washington，DC：National Pressure Ulcer Advisory Panel,2009:203-217.

[5] Moore Z，Cowman S.A systematic review of wound cleansing for pressure ulcers [J].Jounal of Clinical Nursing,2008,17(15)：1963-1972.

[6] Registered Nurses’ Association of Ontario，Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers[M].Toronto，Ontario RNAO,2007:394-398.

[7] 蔣琪霞.壓瘡護理：傷口護理臨床實踐指南[M].南京：東南大學出版社，2004:114-154.

[8] Ayello EA，Cuddigan J .Debridement: controlling the necrotic/cellular burden [J].Adv Skin Wound Care，2004，17 (2):66-75.

[9] Honaker JS，Forston MR，Davis EA，et al .Effcets of noncontact low-frequency ultrasound on healing of suspected deep tissue injury:A retrospective analysis[J].International Wound Journal，2013，10(1):65-72.

[10] Austrakian Wound Management Association.Pan pcaific clinical practice guideline for the prevention and management of pressure injury abrideged version[M].Osborne,Cambrigge publishibng,2012:1327-1350.

[11] National Pressure Vlcer Advisory Panel And European Pressure Vlcer Advisory Panel.Clinical practice guidines for prevention and treatment[M].Washington.DC:National Pressure Vlcer Advisory Panel,2009:293-295.

[12] Vermeulen H，Van Hattem J，Storm Versloot M，et al.Topical silverfor treating infected wounds[J].Wound care,2006,15(5):119-206.

[13] 吳玉琴，盧姝姝，金磊磊,等.銀離子抗菌敷料在壓瘡感染性傷口中的應用與效果觀察[J].中華醫院感染學雜志，2013,23(9):2079-2081.

[14] 朱文芳，胡克，范湘鴻，等.30°側臥更換體位法預防壓瘡效果評價[J].護理學雜志，2007,22(22)：48-49.

[15] 于瑛.壓瘡護理國際進展[J].中國護理管理，2010,10(9):18-20.

[16] Mcinnes e，Jammali-Blasi A，Bell-syer SE，et al.Support surfaces for pressure ulcer prevention[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(4):1735.

詹愛容(1988-)，女，湖北，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.031

2017-05-21)