快速康復外科理念在腹腔鏡下前列腺癌根治術圍術期臨床護理中的應用

張穎 江靜霞 梁輝

(南方醫科大學附屬深圳市龍華區人民醫院泌尿外科,廣東 深圳 518109)

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快速康復外科理念在腹腔鏡下前列腺癌根治術圍術期臨床護理中的應用

張穎 江靜霞 梁輝

(南方醫科大學附屬深圳市龍華區人民醫院泌尿外科,廣東 深圳 518109)

目的 探討快速康復外科理念在腹腔鏡下前列腺癌根治術圍術期中的應用。方法 對本院75例全身麻醉行腹腔鏡下前列腺癌根治術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討快速康復外科理念(包括心理干預、病情觀察、早期康復治療、并發癥的觀察和護理以及從住院期間一直延伸至院外有計劃、有步驟的康復訓練及指導)在圍術期護理中的應用。結果 75例患者手術及護理均獲成功，術后無腸道并發癥，術后48～72 h拔除引流管，平均7 d拔除尿管。術后住院時間為7～8 d，術后隨訪持續12個月，50例患者拔除尿管后即恢復正常尿控，22例術后3個月內恢復尿控，3例術后3～12個月內恢復尿控。結論 快速康復理念的應用有助于腹腔鏡下前列腺癌根治術手術順利進行以及患者的快速康復，值得在泌尿外科臨床護理中推廣應用。

術后快速康復； 臨床路徑； 腹腔鏡； 前列腺癌根治術； 圍術期護理

Postoperative rapid rehabilitation; Clinical pathway; Laparoscopy; Radical prostatectomy; Peri-operative period

快速康復外科理念(Fast track surgery principles，FTS)是將圍術期有循證醫學證據的措施整合在一起，將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據完美結合的一種新的護理理念，以有效緩解手術創傷、應激反應，促進器官功能早期恢復，從而減少術后并發癥、縮短住院時間，達到患者快速康復的目的[1-2]。其護理內容概括為術前患者教育，有效的麻醉、止痛及精確的外科手術和術后早期康復治療三個階段[1-3]。該方法已在部分外科手術圍術期臨床護理中得到成功應用，但在腹腔鏡下前列腺癌根治術(Laparoscopic radical prostatectomy,LRP)圍術期的臨床護理中的應用及效果鮮有報道。本項研究回顧性分析了我院75例接受快速康復理念護理的LRP患者的資料，現將護理過程以及護理效果和心得體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2015年6月-2016年6月接受LRP治療的前列腺患者75例，年齡分布在59～74歲之間，平均年齡(70.3±3.4)歲；前列腺體積分布為(32.4～58.7)mL，平均體積(46.7±7.8)mL。臨床分期：T1cN0M0期14例，T2bN0M0期30例，T2cN0M0 21期例以及T2cN0M1 10例。

1.2 方法 患者氣管內插管全身麻醉，取頭低足高位傾斜20°～30°。75例患者均采用LRP治療并且手術均獲得成功，手術時間為70～125 min，術后均無腸道并發癥。

1.3 結果 29例患者均于術后當晚通氣，46例患者術后第1 d通氣，所有患者均于術后第1d下床活動，術后48～72 h拔除引流管，平均7 d拔除尿管。術后平均住院時間為7～8 d，其中9例患者于術后5 d帶尿管出院后回當地醫院繼續抗感染治療。出院隨訪3～12月，所有患者均生存良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理 心理護理是FTS中的一個重要組成部分。一方面，護理人員要及時了解不同患者不同的心理狀態以及心理需求，針對具體病情，做出耐心、細致的解釋安慰工作，讓患者了解前列腺癌相關知識及手術方式，了解手術前如何進行準備、術后如何配合以及預計出院時間，充分緩解患者的焦慮、緊張情緒，減輕生理應激反應，使患者平穩度過圍術期。另一方面，護理人員應積極鼓勵患者家屬共同參與對患者的心理護理，充分調動患者的社會支持體系，調動患者自身潛能，從而使患者以良好的精神狀態迎接手術。

2.1.2 術前準備 根據手術要求，護理人員要及時完成常規腸道準備工作，要求接受LRP患者術前2 d口服奧硝唑及喹諾酮類抗生素，術前1 d進食流質飲食，并于術前晚20∶00后禁食，22∶00后禁水；術前晚及手術當天早晨各灌腸1次或根據患者病情進行術前清潔灌腸。選擇氬氦刀冷凍治療的患者僅需術前6 h禁食，2 h禁水，術晨灌腸1次，術前30 min給予抗生素靜脈輸液治療。另外，為減少手術區域的致病菌，護理人員應于術晨進行會陰部備皮后用0.5%醋酸洗必泰清洗會陰部皮膚。

2.2 FTS術后護理

2.2.1 一般護理 (1)注意患者生命體征和術后不良反應的監測。術后常規使用靜脈鎮痛泵，護理人員應每天評估患者疼痛情況，并決定停止使用時間。(2)指導患者術后早期離床活動。護理人員應向患者講解早期下床活動的重要性和必要性，術后麻醉清醒即可在床上適當活動，如做屈膝抬臀運動和踝泵運動，可有效促進腸蠕動防止腸粘連、腸梗阻的發生，同時還可減少肺部并發癥的發生。(3)指導患者及時恢復進水和進食。患者術后聽診有腸鳴音即可進少量流質飲食，如米湯等，待患者肛門通氣、腸道功能恢復后可進易消化的半流質飲食，循序漸進過渡到普食。注意避免動物脂肪、紅色肉類高脂飲食。堅持低脂肪飲食，多食谷物、豆類、蔬菜、水果等食物，保持大便通暢，預防便秘。(4)護理工作應限制液體輸入量。研究表明，減少液體輸入量可減輕組織水腫，有利于腸胃恢復，縮短術后住院時間。因此，患者維持在生命體征正常的情況下，應限制患者術后液體的輸入。術后當天輸入液體1.5～2.0 L，以后隨飲食量的增加，液體輸入量逐漸遞減。

2.2.2 FTS管道的護理 做好術后管道護理是FTS理念的基本要求之一。首先，要妥善固定好恥骨引流管，防止扭曲及打折，保持引流管引流通暢，LRP治療3 d即可拔除恥骨引流管以減輕對患者的刺激，有利于術后快速康復。另外，患者尿管保留至少1周，以防止組織脫落及尿潴留。護理人員應每天護理患者會陰部2次，使用抗菌噴霧輔料外噴尿道口及外陰，鼓勵患者每日飲水1 500～2 000 mL，以達到稀釋尿液、沖洗尿路的目的。在拔除尿管前1 d護理人員應指導患者進行夾管訓練，避免拔管后排尿困難，在拔管后要指導患者及時排尿，避免膀胱過度充盈，注意觀察患者有無尿失禁、尿潴留和尿路刺激癥狀。

2.2.3 并發癥的觀察和護理

2.2.3.1 術后出血 術后24～48 h是易發生術后出血的階段，護理人員應密切觀察引流管引流液的顏色、性狀及量。若連續2 h引流量超過100 mL/h或持續引流出鮮紅色液體，或伴有心率增快、血壓下降時應立即報告醫生，配合醫生進行對癥處理。

2.2.3.2 直腸損傷 直腸損傷是LRP治療過程中較為嚴重的并發癥。護理人員應嚴密觀察患者病情變化，積極配合醫生處理，可以通過留置肛管、腸道休息進行保守治療，指導患者禁食、給予靜脈補液等，一般5 d左右拔除肛管。

2.2.3.3 尿失禁 尿失禁是LRP治療后最常見的并發癥，可能的原因包括手術過程中盆底肌熱損傷、尿道膜部括約肌損傷、膀胱頸過大或血管神經束損傷等[6]。尿失禁對患者的生活質量影響很大，因此護理工作尤為重要。FTS針對尿失禁患者的護理措施主要有心理護理、排尿反射訓練、行為療法等。(1)心理護理:護理人員要多與患者及家屬溝通，充分告知尿失禁是前列腺癌根治術后最常見的并發癥而且多為暫時性的，絕大部分患者經過功能鍛煉可以逐步恢復控尿能力，解除其緊張、恐懼心理，同時注意保護患者個人隱私。與患者一起制定康復訓練計劃，對出院患者進行電話隨訪，了解患者心理狀態、康復訓練情況，并及時給予指導。(2)在拔管前1 d指導排尿反射訓練，間歇性夾閉尿管，2～3 h開放1次，指導患者進行排尿動作，護理人員協助緩慢放尿。(3)采用盆底肌訓練法[7]指導患者平臥或站立時有意識地收縮盆底肌，20～30次為1組，每次3～5 s，每日3組，6周為1個療程。已痊愈的患者應再鞏固1個療程。另外，指導患者注意膀胱鍛煉，定時排尿，訓練患者逐步延長排尿間隔時間為2～3 h一次。指導患者保證液體攝入，講述水分刺激排尿反射的必要性，解除患者思想顧慮，積極增加液體攝入量，保證每日在2 000～3 000 mL。建立排尿日記，記錄每日飲水量及排尿間隔時間、每次排尿量、每日排尿次數，4～6周為1個療程，養成排尿意識和習慣以改善膀胱的自主排尿功能。

2.3 建立出院跟蹤隨訪機制 FTS理念強調患者出院后應有良好的聯系機制，有任何不適可以及時聯系到主管醫生或護士給與及時治療，因此護理人員應建立完善的跟蹤隨訪機制。

3 討論

FTS也稱術后促進康復計劃(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS),是由丹麥胃腸外科學家Kehlet于1997年首先提出[8]，認為手術創傷所引起的應激反應是延緩術后恢復甚至導致并發癥的主要原因，而這種應激反應無法僅通過一種外科技術或藥物能夠消除，需要將多種治療和護理措施相結合，達到減少創傷、促進康復、降低術后并發癥和總體治療費用的目的[8]。目前，FTS方案在胃腸外科等領域已經得到了成功應用[8-9]。本研究發現，通過施行FTS理念進行LRP圍術期的護理取得了滿意的效果，可明顯減少術后并發癥、縮短住院時間，達到患者快速康復，提高護理質量及患者滿意度，值得進一步推廣應用。但另一方面，快速康復理念的施行也對臨床護理工作提出了更新更高的要求，護理人員要不斷加強專業知識及新技術、新理念的學習和總結，更好地應用于臨床護理工作。

[1] Wilmore D W，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery [J].BMJ,2001，322(7284):473-476.

[2] Bardram L.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia,and early oral nutrition and mobilisation [J].Lancet,1995，345(8952):763-764.

[3] 江志偉,李寧,黎介壽.加速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007,27(2):131-133．

[6] Holte K,Foss N B,Andersen J,et al.Liberal or restrictive fluid administrationin fast-track colonic surgery:A randomized，double blind study [J].Br J Anaesth,2007,99(4) :500-508．

[7] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation [J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[8] 謝麗娟,韓偉.健康教育路徑在結腸癌根治術患者快速康復的研究 [J].中國美容醫學,2012,21(11) :277-278．

[9] Chestovich P J,Lin A Y,Yoo J.Fast-track pathways in colorectal surgery [J].Surgical Clin North America,2013,93(1):21-32.

廣東省深圳市知識創新計劃項目(JCYJ20150402144905865)

張穎(1982-)，女，廣東深圳，本科，主管護師，護士長，從事護理管理工作

梁輝，E-mail：dr.1ianghui@aliyun.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.019

2017-04-06)