經腹腔鏡結腸癌根治術聯合肝轉移灶術中射頻消融治療的圍手術期護理

許慧

(天津市人民醫院手術室，天津 300121)

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經腹腔鏡結腸癌根治術聯合肝轉移灶術中射頻消融治療的圍手術期護理

許慧

(天津市人民醫院手術室，天津 300121)

目的 回顧性分析和總結10例結腸癌肝轉移患者行經腹腔鏡結腸癌根治術聯合肝轉移灶術中射頻消融治療的圍術期護理對策和效果。方法 選擇2015年2月-2016年3月我院收治的10例CRLM患者，對組內10例患者實施合理和針對性的圍術期護理措施。結果 患者木后3個月均未出現腫瘤轉移灶復發和死亡病例，復發肝功能均為Child-Pugh A級。結論 對CRLM患者并發癥的預防并采取針對性的護理干預，有效保證了患者圍術期的安全，是取得滿意的臨床治療效果的關鍵。

經腹腔鏡結腸癌根治術； 射頻消融； 結腸癌肝轉移； 護理

Laparoscopic radical resection of colon cancer; Radiofrequency ablation; Colon cancer liver metastasis; Nursing

結腸癌(Colorectal cancer,CRC)是目前臨床最常見的惡性腫瘤之一，而近年來隨著CRC發病率不斷上升，其死亡率也呈明顯升高趨勢。肝臟是CRC晚期患者發生遠處轉移最主要的器官，近期研究[1]和不完全統計表明半數以上的CRC患者在原發灶確診時或在行根治性切除術之后發生肝轉移，如不及時治療，患者生存期限較短，預后較差。目前結腸癌肝轉移(colorectal liver metastases,CRLM)的治療仍以手術切除為主，以化療、介入、射頻消融和免疫治療為輔，但是只有10%～20%的患者符合手術適應癥，且術后約70%的CRLM患者發生復發[2]。近年來，射頻消融技術(Radiofrequency ablation, RFA)被越來越多地應用于CRLM的治療，能夠將腫瘤(尤其是位于深部且無法手術切除的腫瘤)原位進行局部滅活、消融治療，在控制腫瘤局部病灶的同時還能迅速緩解患者的疼痛，配合同期腹腔鏡根治手術，具有創傷小、操作視野清晰、并發癥少術后恢復快等優點，可明顯改善患者預后，延長患者生存時間[3]。本院于2015年2月-2016年3月成功對10例CRLM患者行經腹腔鏡結腸癌根治術聯合術中RFA治療，配合優質護理措施，均取得了較好的臨床效果，現將圍術期護理方法介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例CRLM患者中,男4例，女6例;年齡55～68歲，平均年齡(61.7士5.5)歲，組內所有患者入院后均行纖維結腸鏡以及組織病理學檢查明確診斷為結腸癌，其中，升結腸癌者2例，橫結腸癌者3例，降結腸癌者3例，乙狀結腸癌者2例。行增強CT或MRI檢查明確肝臟存在單發或散在、多發轉移灶，且未發現其他轉移證據。轉移瘤體最大徑在1.3～4.6 cm之間，平均最大徑為(2.98士1.43)cm。轉移灶類型:單發轉移灶2例(轉移灶直徑≤5 cm)，多發轉移灶8例，其中2個轉移灶5例，3個轉移灶3例，轉移灶直徑之和均≤10 cm。組內所有患者術前完善各項檢查，肝功能評估均為Child-Pugh A級，心、肺、腎功能基本正常，且無肝臟外其它臟器轉移。本組10例患者主要合并疾病為高血壓3例，冠心病3例，糖尿病2例，貧血6例，低蛋白血癥3例，凝血功能障礙1例。

1.2 治療方法

1.2.1 經腹腔鏡結腸癌根治術 10例患者均采取氣管插管全身麻醉方法，取頭低腳高仰臥位，手術流程為:從臍上1.0 cm處打孔，將氣腹針刺入腹腔，建立氣腹通道，置入Trocar，放入腹腔鏡；在腹腔鏡引導下，放置直徑為10 mm與5 mm套管針于腹腔，確定腫瘤大小、范圍；將后壁到腰部的脂肪組織清除，分離結腸、直腸兩側的腹膜，游離和拉緊結腸系膜；切斷患者升結腸、回結腸動脈；切除病變腸管，使用吻合器吻合腸管；對結腸旁、腸系膜中和腸系膜根部等區域淋巴結進行清掃，最后沖洗腹腔、留置引流管，逐層縫合并關閉手術切口。本組10例患者經腹腔鏡探查后均未發現肝外轉移灶。術中行淋巴結病理學檢查，1～7/8～12。其中3例患者在清掃范圍外區域發現腫大淋巴結，均進行完整切除；其中2例發現腫大淋巴結與血管粘連，無法完整切除。

1.2.2 術中肝轉移灶射頻消融 使用EC0-100E微波射頻系統根據腫瘤大小選擇T20、T30與T40射頻消融電極針，裸露端為3.0 cm。根據術前超聲/CT及術中探查情況決定穿刺點的位置和穿刺路徑。將電極針插入腫瘤，啟動消融儀器開始消融，采用自動檔，功率調至最大，每針消融時間為15 min。根據腫瘤直徑大小確定消融范圍：調整射頻針位置采取分層、多點、多針疊合毀損消融，使消融范圍達到完全覆蓋腫瘤并超出腫瘤邊緣0.5～1.5 cm的正常組織，治療結束后拔除射頻針并進行針道消融，預防術后針道出血和腫瘤種植，最后無菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.3 結果 本組患者術后均出現不同程度的惡心、嘔吐、胸悶、右上腹痛和發熱癥狀，體溫在37.4～38.6 ℃，并伴有血清ALT和AST輕度升高。均給予質子泵抑制劑、止吐、退熱、保肝等對癥處理后，不適癥狀緩解，血清ALT和AST降至正常水平。10例患者于術后14 d復查增強CT，可見肝轉移病灶完全壞死8例，不完全壞死2例。術后1個月復查血CEA水平，8例較術前均明顯下降，2例CEA轉陰。術后3個月均未出現腫瘤轉移灶復發和死亡病例，復查肝功能均為Child-Pugh A級。

2 圍術期護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 中晚期CRC患者得知存在肝臟轉移后往往對于其身心打擊較大，本組10例CRLM患者術前由于過分擔心疾病治療的預后、治療費用高、工作家庭等因素均表現為不同程度的焦慮，抑郁，急躁的心理狀態：其中2例患者表現為沉默寡言、煩躁易怒狀態，依從性低。針對此情況采取了個體化的心理疏導：入院后隨即與患者及其家屬進行有效溝通，及時告知患者家屬病情，針對病情向其講解經腹腔鏡結腸癌根治術聯合術中RFA的治療方法，介紹手術和治療成功病例，協同患者家屬做好安撫工作，消除患者的恐懼心理，同時采用談話、聽音樂等方法幫助患者樂觀面對病情，積極配合術前檢查和手術治療，10例患者經心理疏導后均達到平穩心態對待手術，上述癥狀均明顯好轉。

2.1.2 術前準備 入院后及時向患者詳細講解和告知入院后各項輔助檢查的意義及注意事項，協助患者完善各項術前常規檢查(血常規、肝腎功能和電解質、心電圖、凝血功能檢查、腫瘤標志物測定等)和影像學(B超、CT、MRI)資料備案準備，評估患者術前各器官功能，明確腫瘤位置、大小、數量以及轉移病灶與周圍組織的粘連情況。對合并貧血、低蛋白血癥，凝血功能異常的患者采取積極糾正對癥治療和有效保肝治療。術前腸道準備：術前72 h開始進食易消化的半流質飲食，口服腸道不吸收的抗菌藥物預防感染，術前24 h進食流質飲食，禁食牛奶、豆漿等產氣食物，術前晚行腸道準備排除腸內積氣和糞便，術前禁食、水8 h。手術部位備皮。手術室護士做好相關器械的準備工作:備齊腹腔鏡手術和射頻消融器械、冰水袋、標本袋、止血紗布、長電刀頭1把，三葉拉鉤1套，腸鉗4把，兩臺電刀和兩套吸引設備。調試連接并檢查攝像顯像系統、沖洗吸引系統、電凝電切系統以及射頻消融治療儀是否處于完好狀況。調試好各儀器參數。

2.2 術中護理 巡回護士在保證手術臺各類無菌物品需要同時，應加強巡視，密切配合麻醉醫師觀察患者血流動力學變化，正確估計失血量，合理調整輸液速度。患者入室后建立上肢靜脈通道，麻醉后做好各路管道的固定并確定其通暢性；對貼電極部位進行備皮處理，避免患者術中出現灼傷；在體溫監測下采用保溫毯調整溫度為患者保暖；上肢外展不超過90°，以防臂叢神經受損；擺好膀胱截石位：將患者下移，使會陰部略超出背板下緣，將兩腿置于擱腿架上，臀部墊一高5～10 cm軟墊，腰部懸空處墊軟墊，腘窩處墊海綿墊，注意平整無皺褶防止腓總神經和局部組織受壓。腿套包腳，防接觸金屬托盤。術中注意觀察患者下肢血液循環、皮膚溫度。手術結束先將一側下肢平放，約2 min再平放另一側下肢可減少對血流動力學的干擾。器械護士術前充分了解手術步驟，備齊術中所需器械用物，術中嚴格遵循無菌操作原則，動態關注手術進程，主動、快捷、有條不紊的積極配合術者手術操作，協助術者腹部、會陰分別消毒鋪單，安置電刀、吸引器、內鏡通路、射頻消融電極針，檢查并試用電刀及吸引裝置性能，確保正常使用；腫瘤標本切除后用無菌蒸餾水沖洗腹腔，手術用后的紗布統一放置，與巡回護士清點器械、敷料與縫針。10例患者圍術期平均動脈壓均維持在80～100 mmHg(1 mmHg=0.133kPa，心率75～90次/min，體溫維持在36.0 ℃以上，血流動力學變化平穩，均未出現射頻致灼傷、臂叢神經損傷和皮膚壓瘡等并發癥。

2.3 術后基礎護理 患者返回病房后給予2～3 L/min低流量吸氧，同時給予心電監護密切觀察和記錄患者神志狀況、血流動力學指標和生命體征變化(尤其是中心靜脈壓和體溫)，使患者保持去枕平臥位6 h,妥善固定患者靜脈通道、胃腸減壓裝置、尿管和引流管道，保障引流持續通暢，及時觀察引流管是否存在膽汁樣物質或血性物質以及引流量的大小。嚴密觀察患者術后右上腹部射頻消融針穿刺點滲液情況，觀察有無腹膜炎體征，密切觀察術區敷料是否干燥清潔，及時在無菌操作下進行敷料更換。動態觀察和記錄患者電解質水平和腸道功能恢復情況，觀察患者有無嚴重腹脹、排氣恢復時間延長、吻合口瘺及膽瘺發生。積極控制感染，醫護人員嚴格執行消毒隔離制度，防止醫源性感染和交叉感染，限制家屬探視次數及人數。病房經常通風換氣，保持空氣新鮮，根據創面細菌培養及藥敏試驗選擇合適抗生素，觀察和鑒別發熱患者有無呼吸道以及尿路感染癥狀；護士根據醫囑正確給藥，觀察患者有無用藥不良反應。10例患者術后生命體征均平穩，均未出現各類管路打折、受壓、脫出，引流管內大量出血、術區敷料嚴重滲血、膿液滲出等不良反應。10例患者術后均未出現嚴重腹脹和腸麻痹癥狀，排氣時間為術后2～4 d，均無吻合口瘺及膽汁瘺的發生。1例患者術后2 d出現咳痰無力，血氧飽和度波動于92%～95%之間，給予延長低流量吸氧時間和霧化吸入，并協助家屬進行拍背咳痰后，術后4d痰量明顯減少。

2.4 RFA術后相關并發癥的護理 RFA術后并發癥主要由熱損傷、器械性損傷、感染等因素引起，包括反應性胸腔積液、腹腔出血、肝功能損害、肝膿腫、膽道損傷等，總體發生率為2.4%～22.0%[4]。RFA后綜合征包括低熱、身體不適、寒戰、肌痛、延遲性疼痛及惡心嘔吐等癥狀，一般持續3～5 d。10例組內患者術后1～3 d均出現不同程度的惡心、嘔吐、胸悶、右上腹痛和發熱癥狀，體溫在37.5～38.8 ℃，并伴有血清ALT和AST輕度升高。均給予質子泵抑制劑、止吐、退熱、保肝等對癥處理后，不適癥狀均明顯緩解，血清ALT和AST于術后6～9 d降至正常水平。

2.4.1 RFA相關特異性體溫升高 發熱是RFA術后最常見的癥狀，主要由于消融灶的壞死組織產生的致熱原被機體吸收、炎性介質釋放引起機體抗炎反應而致。RFA相關特異性體溫升高為持續性低熱，不伴寒戰、黃疸等其他癥狀，低于38 ℃常不需要特殊處理并可自行消退。10例患者術后24 h內出現不同程度的發熱癥狀，其中6例患者最高體溫≤38 ℃，囑患者多飲水，臥床休息，常規物理降溫治療后于術后4～5 d恢復正常；其中2例體溫最高達38.8 ℃，在復查血常規、胸片、腹部B超明確無肺感染、腹腔感染、肝膿腫等并發癥后口服解熱鎮痛藥物，同時給予冰袋物理降溫后，于術后第6 d體溫降至正常。

2.4.2 胃腸道反應 CRLM患者病灶在肝內較分散，RFA過程中因消融針釋放熱量范圍較大，易損傷周圍器官組織(左半肝RFA時易累及胃腸道，右半肝則易損傷膽囊)。10例患者術后1～3 d均出現不同程度的上腹不適、腹脹、惡心、嘔吐癥狀。其嘔吐物的性狀均為消化液、膽汁，均確認無消化道穿孔出血的情況后遵醫囑給予質子泵抑制劑抑酸、止嘔等治療，上述癥狀均在4～5 d自行緩解。

2.4.3 右上腹不適感與疼痛 腫瘤組織經RFA后凝固壞死，病灶周圍充血水腫致肝包膜緊張度增高，導致肝區脹痛不適；轉移灶越靠近肝臟表面，RFA治療范圍越大，術后疼痛越明顯。10例患者術后48 h持續應用靜脈鎮痛泵，采用疼痛數字評定量表定期評估與記錄鎮痛效果，10例患者術后具有不同程度的肝區不適與疼痛，其中3例腫瘤表淺患者，疼痛程度較重，在改變體位或深呼吸時加重，在排除腹腔出血情況后遵醫囑給予口服止痛藥物治療，1例劇烈疼痛患者肌肉注射鹽酸哌替啶后癥狀明顯緩解。

2.4.4 出血 CRLM患者RFA術中采用多針多點穿刺，穿刺點增多，射頻穿刺針外徑粗使損傷肝內血管幾率較大，同時患者凝血機制差、電凝不完全等因素亦有可能導致肝轉移灶穿刺點出血、術后腹腔出血的風險增加。對本組1例術前凝血功能障礙的患者及時靜脈使用維生素K或輸注血漿糾正凝血功能。該患者術后1 d經B超復查發現存在術后腹腔少量出血，囑患者平臥，予巴曲亭聯合補液治療等保守治療后于術后2 d明顯好轉。

2.4.5 反應性胸腔積液 CRLM患者RFA后反應性胸腔積液多為消融時刺激隔肌引起，以右側為多見。本組2例反應性胸腔積液患者均于術后3 d出現，主要表現為輕微咳嗽、胸悶、呼吸困難癥狀，經復查胸片檢查明確位置和胸水量較少后，動態觀察癥狀變化、遵醫囑給予白蛋白、抗生素治療，協助保持半臥位，將床頭抬高60°，延長吸氧時間，協助翻身拍背咳痰，并鼓勵患者盡早下床活動。2例患者均在一周內積液自行吸收。

2.4.6 肝功能異常 RFA消融腫瘤轉移灶的同時也破壞腫瘤的周圍肝細胞及肝臟組織，表現為一過性肝功能受損，常引起ALT升高，少數患者可并存腹腔積液和黃疸癥狀。本組8例患者出現血清ALT和AST輕度升高，遵醫囑給予保肝藥物，針對白蛋白低下患者給予白蛋白治療后均明顯緩解，血清ALT和AST均于術后6～9 d降至正常水平。

3 小結

在CRLM患者行經腹腔鏡結腸癌根治術聯合術中RFA治療的圍術期治療過程中，將同時面臨結腸癌切除和射頻消融兩方面的護理問題，因此采用科學、合理、個性化的圍術期護理措施的作用至關重要。我們術前向患者和家屬詳細講解和告知病情、手術方法以及預后，給予有效心理護理和疏導，提高患者依從性；術中積極配合術者操作，密切觀察患圍術期生命體征變化；術后嚴密動態觀察患者的生命體征變化，積極控制感染，注重特異性體溫升高、手術切口與肝區疼痛、出血、肝功能異常等并發癥的護理，及時調整飲食和治療方案，加強人性化護理和健康宣教，有效減輕了患者的痛苦，保證了手術效果和患者的圍手術期安全。

[1] 周小琴,楊孝亮,沈麗.結腸癌伴肝轉移同期手術患者圍手術期護理[J].護理實踐與研究,2016,13(13):35-36.

[2] 李志鋒,石榮亞,孫明德,等.結腸癌患者術后肝轉移的相關因素分析[J].中西醫結合肝病雜志,2016,26(3):176-177.

[3] 安永德,郭亞民,范龍鑫.手術切除聯合射頻消融治療結腸癌肝轉移療效分析[J].實用肝臟病雜志,2016,19(3):327-330.

[4] 宋純,張睿.結直腸癌肝轉移的射頻消融治療[J].中國實用外科雜志,2013,33(8):668-671.

許慧(1974-)，女，天津,本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.020

2017-02-14)