全麻下經硬質氣管鏡硅酮支架置入治療大氣道狹窄的護理

程秋泓 田松煥

(河南省人民醫院，河南 鄭州 250000)

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全麻下經硬質氣管鏡硅酮支架置入治療大氣道狹窄的護理

程秋泓 田松煥

(河南省人民醫院，河南 鄭州 250000)

目的 探討全麻下經硬質氣管鏡硅酮支架置入治療大氣道狹窄的護理措施。方法 對2015年6月一2016年12月入住我院的5例氣管良性氣道狹窄的患者進行硬質鏡下硅酮支架治療，治療中采取有效護理措施協助麻醉及硬質氣管鏡的插入，對低氧血癥、CO2潴留等并發癥予以及時觀察及處理，通過霧化治療、定期隨訪等對放置硅酮支架患者進行后期護理。結果 5例患者治療過程順利，共置入硅酮支架5個，其中直形(TD)3個，沙漏形(ST)2個，無麻醉意外和護理并發癥發生。結論 正確的護理評估、充分的治療前準備、全面嚴密的治療中觀察及護理措施可有效避免和預防全麻下經硬質氣管鏡硅酮支架置入患者的護理并發癥，緩解病情進展，延長生存期。

硅酮支架； 氣道狹窄； 護理

Silicone stent； Airway stenosis； Nursing

大氣道狹窄使患者出現窒息和通氣功能障礙而致呼吸衰竭，危及患者生命，通過內鏡下植入各種氣管或者支氣管內支架已成為解決氣管及支氣管狹窄的有效措施[1]。硅酮支架(Dumon支架)于2014年引入我國，為良性氣管狹窄提供了一種新的治療方法。筆者對我院所收治的5例使用硅酮支架治療氣道狹窄患者予以綜合護理干預措施，獲得了較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2015年6月-2016年12月對5例氣管良性氣道狹窄的患者進行了硬質鏡下，治療后硅酮支架的置入的治療。其中男3例，女2例；年齡22～63歲；全部患者均通過肺部CT、纖支鏡檢查等，明確診斷為大氣道狹窄，1例病因為支氣管內膜結核，余4例為氣管切開或氣管插管后引起氣道狹窄；1例為氣管中段狹窄，其余4例為氣管上段狹窄，氣促指數平均(3.50±0.45)級(按美國胸科協會評級方法[2]，將氣促分0～4級：0級，正常；1級，快步走時氣促；2級.平常速度步行時氣促；3級，平常速度步行時因氣促而停止；4級，輕微活動時出現氣促。

1.2 治療方法 采用靜脈全身麻醉。經口腔置入硬質氣管鏡，側孔連接麻醉機或高頻噴射呼吸機。硬質支氣管鏡為德國STORZ型，電子支氣管鏡為OlympusBF-IT40型和Olympus BF-260型。支架為法國Novatech公司Dumon支架，支架型號：沙漏形(ST)2個，分別氣管15-13-15 mm和氣管16-14-16 mm，直形(TD)3個，直徑為16 mm。法國Novatech公司提供支架輸送器。通過硬鏡后端的操作孔進行冷凍、高壓球囊擴張等操作后置入硅酮支架(Dumon硅酮支架，法國)，在纖維支氣管鏡直視下確定支架位置和選擇支架的大小。將硅酮支架置入匹配的推送裝置中，置入硬鏡鞘管內，將支架推至預先位置，軟鏡觀察，硬鏡活檢鉗調整支架于合適的位置，如支架未能完全擴張開，支架內置入球囊，擴張30～60 s，直至支架完全擴張。治療結束后退出硬質氣管鏡，根據患者恢復情況給予面罩吸氧、置人喉罩或者氣管內插管，連接麻醉機行間歇正壓通氣，吸人純氧排出體內CO2，直至患者蘇醒返回病房。術后復查x線胸片觀察有無氣胸、縱隔氣腫等，并于術后第7、30、60天行內鏡檢查，監測支架變化情況，若發生并發癥及時處理。

1.3 結果 5例患者治療過程順利，共置入硅酮支架5個，其中直形(TD)3個，沙漏形(ST)2個，無麻醉意外和護理并發癥發生。治療后氣促指數平均(1.60±0.43)級。治療結束后10～30 min患者意識清醒、自主呼吸SPO2維持在95%以上、送回病房。

2 護理

2.1 治療前護理

2.1.1 血液檢查、心電圖和氣管三維重建CT等檢查 了解過敏史及既往史；常規測定生命體征，若有異常及時報告醫生；治療前禁食8 h，禁水4 h，以防止食物反流引起窒息。

3.1.2 物品及藥品準備 備好所用儀器設備，如硬質氣管鏡、電子氣管鏡、高頻呼吸機、麻醉機、吸引器等。備好已消毒的硬質氣管鏡、各種規格的硅酮支架、推送器、電子支氣管鏡、冷凍探頭、氳氣刀電極等。備齊用藥及搶救藥品等。

2.2 治療中護理

2.2.1 協助麻醉及硬質氣管鏡的插入 體位擺放常規取平臥位，肩背部下墊一軟墊，使頭充分后仰。以便充分暴露聲門；眼內涂抹眼膏使雙眼閉合.并加蓋一層濕紗布，膠布固定，避免眼睛受傷。小紗布墊于硬質鏡與牙齒接觸的前后兩側，以防止牙齒及口唇受傷。協助麻醉過程配合監測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度，及時調整通氣方法。麻醉誘導后，待下頜肌肉松弛后協助術者插入硬質氣管鏡，插入成功后，硬質氣管鏡鞘管側孔首先連接于麻醉機控制患者通氣，給予充分氧合，治療開始時后改用高頻噴射呼吸機，通氣頻率90～100次/min，噴射氣體為純氧。若治療中發現患者SpO2<90%，則迅速撤掉高頻噴射呼吸機改接麻醉機，通過手動通氣以維持正常SpO2。

2.2.2 治療中并發癥的觀察與護理

2.2.2.1 低氧血癥 5例患者接受治療過程中有3例出現SPO2<90%，分析原因為高頻噴射通氣過程中，吸入氧氣的濃度隨著輸送量逐漸遞減，治療時出血、脫落的壞死組織阻塞氣道、硅酮支架置入不能完全自動擴張開所致。因此，整個治療過程中應時刻關注患者的血氧情況，發現異常及時提醒醫生，迅速清理氣道分泌物或改接麻醉機手法控制快速給氧，直到SPO2恢復至95%以上后再繼續治療。治療過程中保持有效的負壓吸引，及時吸凈氣道內血液、血凝塊和燃燒后的碎屑，保持氣道通暢。

2.2.2.2 CO2潴留 高頻噴射通氣時的氣流方向以及支氣管鏡的操作限制了氣體的排出，常可引起二氧化碳的潴留。處理過程中應及時吸凈氣道內的殘留物，必要時停止操作，接麻醉機快速給氧，促進CO2的排出，5例患者在麻醉30 min后檢查的動脈血分析中沒有發現CO2潴留。

2.2.2.3 麻醉恢復期護理 一般護理治療結束后，協助停止泵入靜脈麻醉藥，應用促醒藥物，退出硬質氣管鏡后插入喉罩，連接麻醉機行間歇正壓通氣，吸入純氧，排出體內CO2，妥善固定患者肢體，防止恢復期躁動.觀察患者意識、自主呼吸恢復情況。

2.2.2.4 恢復期并發癥的觀察與護理 常見的并發癥主要有喉痙攣、聲門水腫，多由于硬質氣管鏡鞘管插入不當，應緊急處理，當出現聲門水腫或喉頭痙攣，及時行氣管內插管。本組在治療結束拔出硬質氣管鏡后給予置入喉罩后繼續給予通氣或吸氧直至患者完全舒醒。為預防或減輕水腫的發生，應在治療結束前約30 min靜脈給予地塞米松5～10 mg或者甲潑尼龍40～80 mg。

2.2.2.5 術后并發癥的觀察 所有患者均無胸痛、發熱，有1例患者在頸部活動時有異物感。術后短期患者均有不同程度的咳嗽、痰中帶血，對癥處理后可緩解。咽喉部均出現不同程度的灼熱疼痛和胸骨后不適，經過霧化吸入等處理后1周內癥狀均消失，術后未發現與硬鏡和置人支架相關的嚴重并發癥如氣胸、縱隔氣腫和聲帶、咽喉損傷。

2.2.2.6 硅酮支架后期護理 支架置入后患者給予霧化治療，促進痰液變稀和排出，必要時給予吸入性糖皮質激素(如布地奈德霧化液)，緩解局部水腫和抑制局部肉芽的形成。建議患者避免劇烈活動或下蹲運動，避免支架出現移位。出院后每隔1～2個月電話或門診隨訪，重點了解患者有無咳嗽、呼吸困難等并發癥，預防和控制感染，協助排痰，及時處理肉芽增生及移位是維護支架功能的主要辦法。若無特殊不適，建議患者每3個月復查支氣管鏡了解支架位置及病變情況。隨訪3個月，患者不同程度出現痰液潴留，多數為1級，多數30 d后痰液潴留逐漸減輕,其中l例因分泌物堵塞硅酮支架管腔，胸悶明顯，放置20 d時將硅酮支架取出。1例患者出現分泌物和肉芽組織堵塞支架上緣而出現癥狀，給予氣管鏡下清理后好轉；2例分別在在20 d和20 d內發生移位，出現胸悶，給予再次調整位置，1例10 d后再次移位，給予取出反復軟鏡下冷凍治療，另1例未再移位。

3 討論

硅酮支架由Jean.Franqois Dumon醫生在1987年發明，又稱DUMON支架，由長期可植入級硅酮制造。硅酮支架采用“硅酮”特殊材料，表面較金屬支架光滑，組織刺激小，組織相容性好，其最大的優點是容易調整位置及取出。尤其適用于良性氣道狹窄疾病[3]。但是硅酮支架的置入和取出均需全麻狀態下經硬質氣管鏡完成放置，技巧要求較高，操作時程較長。硬質支氣管鏡由于建立人工氣道和作為介入通道允許器械進入氣道，更安全和方便各種治療。但由于治療過程中及麻醉恢復期易出現低氧血癥、CO2潴留、聲門水腫等并發癥，嚴重者可危及患者生命[4]。要求手術室護士治療中采取有效護理措施預防并發癥的發生；更加細致地觀察血壓、心率、心電圖和血氧飽和度的變化，及時準確地識別和處理并發癥，減少其對患者造成的損傷，保證良好的治療效果。本組5例患者治療過程順利，無意外發生。操作中3例患者出現不同程度的低氧血癥，處理后恢復；1例患者在頸部活動時自覺有異物感，未特殊處理。術后短期患者均有不同程度的咳嗽、痰中帶血，對癥處理后可緩解。

隨訪3個月，初始患者出現不同程度痰液潴留，后期給予霧化和/或濕化治療，痰液潴留逐漸減輕。肉芽形成一般在支架置入30 d以后，文獻報道肉芽形成率為54%，多數為1級，給予冷凍抑制肉芽形成，對于不影響通氣者，給予觀察，避免過多刺激導致肉芽增多，本文中1例出現肉芽形成，給予氣管鏡處理后好轉；由于硅酮支架貼壁性不如金屬支架，很容易出現移位，支架移位一般多發生在支架置入的30 d之內，而30 d后再發生移位的可能性明顯減小[5]。移位可能給患者帶來致命性后果，所以當患者出現突然出現咳嗽、胸悶加重，考慮到支架的移位，必須指導患者立即來院給予內鏡檢查，如路途遙遠，不適轉移，建議當地醫院給予氣管切開或氣管插管以緩解癥狀后轉運，避免窒息導致生命危險。本文有2例在30 d內發生移位，包括1例沙漏狀支架，患者在指導下即刻來院，給予處理后好轉。

硅酮支架在國內上市時間較短，臨床經驗積累的經驗不多，目前缺乏相關護理指導，有效的護理能明顯改善病人的生存質量，延長生存期。醫護密切合作，做好心理護理、圍術期的護理，可以減少或防止并發癥的發生，緩解病情的進展，延長患者生存期。

[1] 王勇,朱海東,郭金和.支架植入治療惡性氣道狹窄的研究進展[J].介入放射學雜志,2015,24(2):172-176.

[2] 管巒，張偉，殷海濤，等.氣管支架置入聯合放療治療癌性氣管狹窄13例療效觀察[J].現代腫瘤醫學，2013，21(10)：2243-2245.

[3] De Lorenzi D,Bertoncello D,Comastri S,et al. Treatment of acquired nasopharyngeal stenosis using a removable silicone stent[J]. J Feline Med Surg，2015,17(2) :117-124.

[4] 王連慶,張杰,王娟,等.經硬質氣管鏡氣道金屬支架取出方法及相關并發癥處理措施[J].中華結核和呼吸雜志,2016,39(2):98-104.

[5] 鄒珩,張楠,王洪武,等.氣管硅酮支架治療創傷性氣管狹窄的臨床應用體會[J].中華結核和呼吸雜志,2015,38(9):704-706.

河南省科技攻關計劃項目(編號：152102310420)

程秋泓(1973-)，女，河南洛陽，碩士，副主任護師，科長，從事護理管理工作

田松煥，E-mail：1512693582@qq.com

R473.56

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.029

2017-03-21)