非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的護(hù)理配合方法及要點(diǎn)

莊媛

(天津市胸科醫(yī)院手術(shù)室，天津 300222)

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非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的護(hù)理配合方法及要點(diǎn)

莊媛

(天津市胸科醫(yī)院手術(shù)室，天津 300222)

目的 探討非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合方法和要點(diǎn)。方法 總結(jié)分析我院356例非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的術(shù)中配合過程。結(jié)果 356例非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)均順利完成，未發(fā)生配合失誤影響手術(shù)事件，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。討論 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)要求護(hù)士操作技術(shù)熟練，理論基礎(chǔ)扎實(shí)，提前備齊特殊用具，熟悉手術(shù)步驟，配合嫻熟，保證手術(shù)順利完成。

非體外循環(huán)； 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)； 術(shù)中配合

The non cardiopnlminary bypss; Coronary bypss; Operation coordination

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是臨床常見病、多發(fā)病，也是威脅人類健康的主要疾病之一。近年來，我國冠心病患病率和病死率呈不斷上升趨勢，已成為威脅人們健康和生命的“第一殺手”[1]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是目前外科治療冠心病最有效、最直接的方法。傳統(tǒng)的方法是在體外循環(huán)下進(jìn)行，而非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是近年來在我國廣泛開展的冠狀動(dòng)脈搭橋新的手術(shù)方式，與心臟停跳搭橋相比，非體外搭橋術(shù)避免了心臟血流阻斷及心肌缺血再灌注損傷；也避免了體外循環(huán)產(chǎn)生的全身性損傷和血液成分的破壞，增加了手術(shù)的安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)成功率。2017年2-4月我院行356例非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)均順利完成，現(xiàn)將術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組356例患者。其中，男231例，女125例，年齡最小25歲，最大83歲，平均63歲，體質(zhì)量51～96 kg，急性心肌梗死行急診搭橋手術(shù)11例。術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影提示均為多支病變，橋血管材料為乳內(nèi)動(dòng)脈，大隱靜脈和橈動(dòng)脈，最多搭橋5支，最少2支，手術(shù)均順利完成，無術(shù)中意外發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在靜脈吸入復(fù)合麻醉下常溫下進(jìn)行，胸骨正中開胸，常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，腔鏡下取大隱靜脈(或橈動(dòng)脈)。切斷乳內(nèi)動(dòng)脈(或橈動(dòng)脈)前全身肝素化(1 mg/kg)，使ACT達(dá)到300～400 s,麻醉控制麻醉深度，減慢心率(60次/min左右)，降低心臟收縮幅度。用心臟表面固定器固定心臟局部，顯露靶血管。圓刀剝離冠脈外膜，冠脈刀切開冠脈，精細(xì)剪刀修建后，7～0滑線端側(cè)吻合橋血管與冠脈。6～0滑線將大隱靜脈或橈動(dòng)脈近端與主動(dòng)脈行端側(cè)吻合。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 巡回護(hù)士耐心宣教,消除患者緊張、恐懼、焦慮情緒，爭取患者積極配合，放松心情。常規(guī)心臟手術(shù)器械，搭橋器械，乳內(nèi)動(dòng)脈牽開器，胸骨鋸，微創(chuàng)取大隱靜脈器材，心臟表面固定器，吹霧管，除顫儀，臨時(shí)起搏器，骨蠟，滑線，冠脈分流栓，主動(dòng)脈側(cè)壁鉗，打孔器，鈦夾，電刀，血液回收儀，中心吸引器，罌粟堿，肝素等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士 核對病人信息準(zhǔn)確，查看病人狀態(tài)良好，提前調(diào)整好手術(shù)室溫度、濕度，準(zhǔn)備好手術(shù)器材、用品及搶救器材用品，溫柔耐心對待患者，放松患者情緒。擺放體位，患者仰臥位，肩背部墊高15～30°，建立外周靜脈通道后兩上肢放于身體兩側(cè)，中單包好固定，避免受壓，避免接觸金屬部位，防止電刀使用時(shí)灼傷患者皮膚。協(xié)助麻醉師行動(dòng)脈穿刺、麻醉誘導(dǎo)、中心靜脈穿刺。留置導(dǎo)尿管，將電刀負(fù)極板貼在患者肩背或雙臀部，避免消毒液浸泡。連接變溫水毯，保證患者術(shù)中體溫維持在36 ℃，防止術(shù)中低體溫引起室顫。

2.2.2 器械護(hù)士 (1)提前刷手上臺，整理好器械，準(zhǔn)備好器具，協(xié)助外科醫(yī)生消毒鋪單，碘伏消毒皮膚范圍包括胸部、腹部，兩側(cè)至腋后線，會陰、雙下肢，雙腳包雙側(cè)治療巾，套襪套固定。(2)協(xié)助腔鏡微創(chuàng)取大隱靜脈，提前連接好腔鏡用具，近腘窩內(nèi)側(cè)切口，遞給橡皮筋提起大隱靜脈，腔鏡下分別向腳踝及會陰游離大隱靜脈，電剪刀離斷屬支，取合適長度后，上下分別切3 mm切口，蚊式鉗夾住后離斷，斷端結(jié)扎。大隱靜脈遠(yuǎn)端插入橄欖針頭，注入肝素鹽水充盈管腔，滲漏處鈦夾夾閉或7～0滑線縫合，仔細(xì)去除大隱靜脈血管外膜。取下修整好的大隱靜脈放入肝素鹽水中浸泡備用。可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉下肢切口，覆蓋敷料后，無菌彈力繃帶加壓包扎止血，注意觀察足部血運(yùn)情況，勿過緊。(3)消毒鋪單后，貼無菌薄膜，核對好病人信息后，遞皮刀胸骨正中開皮，連接好電刀，遞給外科醫(yī)生，電切真皮層后，皮下組織電凝切開，確切止血，依據(jù)外科醫(yī)生習(xí)慣，正鋸則提前粗剪刀剪開劍突，由下而上電鋸開胸，反鋸則不用提前處理劍突，自胸骨上窩向下正中鋸開胸骨，電刀、骨蠟止血。打開心包，固定線兩側(cè)懸吊心包，墊溫鹽水紗布，探查心臟及冠脈情況。如果取乳內(nèi)動(dòng)脈，則遞給乳內(nèi)撐開器，準(zhǔn)備好鈦夾、罌粟堿，臺下變更電刀模式，電刀游離乳內(nèi)動(dòng)脈周圍血管，切斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，含有罌粟堿的肝素液軟針頭注入乳內(nèi)動(dòng)脈觀察血流，必要時(shí)準(zhǔn)備乳內(nèi)探針探查。狗頭夾夾閉乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端后罌粟堿紗布保護(hù)備用。(4)遞紗布填塞心包腔，心臟固定器連接負(fù)壓吸引后，固定在擬吻合靶血管處，遞15號圓刀切開剝離心外膜及心臟脂肪層，顯露冠狀動(dòng)脈，遞冠脈刀縱向切開冠脈前壁，遞冠脈角度剪，兩端擴(kuò)大切口。根據(jù)外科醫(yī)生要求，提前準(zhǔn)備并遞給合適大小冠脈分流栓，必要時(shí)遞給冠脈探條探查冠脈遠(yuǎn)端通暢情況。遞給醫(yī)生鋒利剪刀將備好的血管修剪成45°斜面，遞精細(xì)鑷子和筆式針持夾，7～0滑線連續(xù)吻合，提前準(zhǔn)備好CO2吹管吹送使吻合部分局部呈現(xiàn)無血視野，吻合完畢打結(jié)時(shí)，用帶套管針的注射器將溫生理鹽水打出濕潤術(shù)者的手指，便于打結(jié)。(5)遞電刀分離主動(dòng)脈周圍的脂肪及主肺動(dòng)脈間隔，遞剪刀剪除擬吻合部位的主動(dòng)脈外膜及脂肪，遞主動(dòng)脈側(cè)壁鉗夾住主動(dòng)脈壁，遞尖刀切開主動(dòng)脈外膜，遞合適打孔器行主動(dòng)脈打孔，主刀醫(yī)生將需吻合的靜脈斷端用靜脈剪修整后，進(jìn)行吻合(6～0滑線)吻合，后用滑線的針排氣，打開側(cè)壁鉗，查是否有滲漏血液。血管橋吻合完畢后，用溫鹽水沖洗各遠(yuǎn)端近端吻合口檢查有無漏血，血管橋是否暢通，必要時(shí)遞給6～0或7～0滑線補(bǔ)針。確認(rèn)無滲漏血液后，用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。(6)協(xié)助醫(yī)生止血，常規(guī)關(guān)胸，準(zhǔn)備心包/胸腔和縱膈引流管各一根，必要時(shí)準(zhǔn)備臨時(shí)起搏導(dǎo)線，清點(diǎn)縫針、狗頭、塞子、紗布、器械數(shù)量及是否完好。逐層縫合切口，敷貼及紗墊覆蓋傷口。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士及時(shí)處理手術(shù)器械用物，巡回護(hù)士同麻醉師及外科醫(yī)生共同將病人安全送至ICU，并同ICU護(hù)士詳細(xì)交班。術(shù)后3 d巡回護(hù)士進(jìn)行回訪，到病人床前，詢問術(shù)后經(jīng)過，了解病人手術(shù)感受。

3 小結(jié)

近年來，隨著冠心病發(fā)病率的增高，需要進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人相應(yīng)增多，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)臨床優(yōu)勢明顯，可以避免體外循環(huán)的并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間及病人住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[2]，但其手術(shù)技術(shù)要求高，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并快速配合搶救，良好的護(hù)理配合至關(guān)重要?？商岣呤中g(shù)成功率。

[1] 陳晶.心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)的配合要點(diǎn)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20(13):1881-1882.

[2] 滕曉芳.非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)配合體會[J].中國保健營養(yǎng)(上旬刊),2013,9(23):4899-4900.

莊媛(1979-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.030

2017-05-05)