困難氣管切開的原因及治療策略

劉波

(濮陽市人民醫院 耳鼻咽喉科 河南 濮陽 457000)

困難氣管切開的原因及治療策略

劉波

(濮陽市人民醫院 耳鼻咽喉科 河南 濮陽 457000)

目的 探討困難氣管切開的原因及治療策略。方法 選取濮陽市人民醫院2015年4月到2016年3月收治的63例困難氣管切開患者，回顧性分析其臨床資料，評估困難氣管切開的原因與治療策略。結果 所有患者的手術成功率為98.4%。術中出血心臟驟停、呼吸驟停者3例，經氣管切開、積極搶救治療后痊愈；1例頸粗短胖者術后并發皮下氣腫，經松解術、加長套管后好轉，無其他并發癥。結論 困難氣管切開患者中，對于存在明顯喉部痙攣、水腫發生征象者，行早期預防性手術；對于已經出現喉部痙攣、水腫者，則以正確選取手術時機、熟練技巧、嚴密配合以提升手術成功率。若患者病情允許，則先予以氣管插管術，以便明確氣管位置，降低手術風險。

困難氣管切開；原因；策略

氣管切開術作為耳鼻口頭頸外科常規術式，其功能已經自單純解除患者氣道阻塞進展成輔助胸外科、腦外科和神經內科等的預防性手術操作[1]。一般情況下，接受過常規培訓的臨床醫師均可順利切開患者氣管。但在臨床實踐中，部分患者因各種原因導致氣管切開困難，如果不能及時處理，可導致其死亡。因此，臨床上應對困難氣管切開保持清醒認知與高度重視，最大限度地減少、避免術中發生意外情況。本研究為明確困難氣管切開的原因及治療策略，對63例困難氣管切開患者的臨床資料進行回顧性分析，總結困難氣管切開的原因與治療策略。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取濮陽市人民醫院2015年4月到2016年3月收治的63例困難氣管切開患者。其中男33例，女30例；年齡為5～75歲，平均年齡為(38.1±14.2)歲；致病原因：燒傷或吸入毒氣所致急性喉頭水腫者14例，頸部手術8例，喉梗阻19例，頸部腫塊或者甲狀腺壓迫14例，超肥胖頸粗短者3例，外傷3例，腦卒中昏迷2例。

1.2 治療方法 所有患者均接受手術治療，手術流程如下。

1.2.1 術前準備 患者保持仰臥位，并在肩部下方墊上軟枕，頭部后仰，暴露頸部，使氣管貼近皮膚，便于手術順利開展。護理人員站立或坐于患者頭部一側，并固定好其頭部，確保頸部處于正中位，同時行常規消毒、鋪巾。

1.2.2 術中操作 對患者行局部麻醉，應用質量分數為2%的利多卡因予以浸潤性麻醉，其中危重者、昏迷者以及窒息患者無需麻醉。在患者頸前正中部位取一縱行切口，沿著頸部正中線將四周組織分離，充分暴露氣管后在氣管環2～4部位挑開2個氣管環，或者切開4～5氣管環，將氣管套管置入并固定后充分吸取分泌物，保證無出血現象，在傷口與套管之間墊上紗布，術畢。

1.2.3 術中注意事項 對病情危重者可予以環甲膜切開術，保證生命安全，穩定后再予以常規氣管切開手術。如患者病情許可，可盡量先采取氣管插管手術，隨后行氣管切開手術。在分離頸部組織時，保證兩側拉鉤運力均勻，術野清晰，頸部維持正中位，必要時可以手指探查其是否處于正中位。同時，切開氣管時需妥善控制切入深度，以免傷及患者食管或氣管后壁。術后無需縫合傷口，避免患者并發皮下氣腫等。

2 結果

63例患者中，經手術成功切開氣管者62例，1例呈植物狀態，手術成功率為98.4%。術中出血心臟驟停、呼吸驟停者3例，經氣管切開、積極搶救治療后好轉；術后并發皮下氣腫者1例，是頸粗短胖者，經松解術、加長套管后好轉，無其他并發癥。

3 討論

3.1 困難氣管切開的主要原因分析

3.1.1 頜面頸部損傷 頜面部作為人體最突出部位，損傷率較高，且與頸胸、顱腦等毗鄰，容易出現頜面、頸部復合傷。同時，頜面部的血運較豐富，且出血量大，其血凝塊能夠直接堵塞患者氣道，加上頜面四周和頸部間隙聯通[1]，頜面損傷易誘發氣管和咽喉血腫、水腫。此外，局部組織移位不但影響患者呼吸通暢，還可導致其解剖混亂，模糊手術標志。部分患者由于頜面頸部損傷，增加了其氣管插管、氣管切開難度[2]。

3.1.2 昏迷和衰竭 重型顱腦損傷、心肺等器官功能衰竭患者的咽反射已消失，因而容易因咳嗽無力、誤吸分泌物等導致呼吸道梗阻，引發低氧血癥[3]。同時，患者容易因顱腦損傷導致其中樞性呼吸功能障礙。該類患者全身狀態普遍較差，對于缺氧的耐受性下降，一旦手術進行不順利，可導致其病情惡化，加重呼吸困難癥狀，甚至出現心臟、呼吸驟停等風險[4]。

3.1.3 嬰幼兒與頸粗短胖患者 嬰幼兒的頸部短，其無名動脈的位置較高，術中易損傷。同時，其甲狀腺、胸腺較大，術中易損傷。此外，小兒氣管柔軟，術中不易探尋，因而定位不準。頸粗短胖者則是因頸部過短，氣管不易暴露，置入氣管導管后，容易因氣管套管太短而出現脫位現象，引發皮下氣腫[5]。

3.1.4 其他原因 頸椎骨折、腫瘤壓迫、術后頸部粘連以及有機磷中毒等均為氣管切開術的難點，應予以重視。

3.2 困難氣管切開的治療策略

3.2.1 正確把握氣管切開術時機 選擇正確的手術時機可明顯降低氣管切開術的操作難度，并提升其手術成功率。早期開展氣管切開手術，可預防并解除患者呼吸道堵塞，保持其呼吸道通暢，從而降低其手術難度。頜面部、頸部受損時，上頜骨復雜性、多發性骨折，伴或者不伴昏迷患者均為早期氣管切開的手術適應證。有學者建議采取早期氣管切開術治療高危頸椎受損患者，尤其是創傷嚴重者，行早期氣管切開手術治療的效果肯定。

3.2.2 提升手術操作技巧 臨床醫師對人體解剖位置及其周圍關系的熟悉程度、手術操作技巧以及熟練度，對手術成功率有直接影響。因此，臨床醫師以及護理人員在術中需嚴密監測患者生命體征，一旦患者出現不適癥狀或危險征象，則需根據情況予以及時處理，從而降低危險事件的發生率。

3.2.3 重視多學科之間的密切合作 多學科之間合作，也可有效提升困難氣管切開術的成功率。對病情危重者而言，若條件允許，通常在靜脈復合麻醉下進行，可減少其耗氧量，以免其病情加重，同時可減少患者因躁動出現的不必要損傷。一旦出現氣管切開困難，并出現喉頭痙攣、氣道梗阻現象，則需麻醉醫師參與急救，以麻醉藥物解除其痙攣現象，保持氣道暢通。隨后，可待患者病情恢復至穩定狀態后，延期實施氣管切開術。

[1] 陳觀貴,毛敏,楊曉彬.氣管切開術的高危因素及處理[J].中國急救醫學,2012,32(8):759-761.

[2] 彭治龍.困難氣管切開的原因分析及治療對策[J].當代醫學,2012,18(20):60-61.

[3] 馬迪將,余姚.困難氣管切開臨床體[J].求醫問藥,2011,9(1):32-33.

[4] 陳蔚華,黃宇勇.氣管切開術后再發呼吸困難的原因探討及防治[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2012,18(1):55-57.

[5] 方慧,姬紹先,歐陽九鴻.氣管切開手術后并發癥防治與護理[J].護理實踐與研究,2013,10(5):79-81.

R 725.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.017

2016-08-13)