《傷寒論》第165條之我見

陳闊 侯東升 張濤

《傷寒論》第165條之我見

陳闊 侯東升 張濤

大多學者認為，大柴胡湯為治療少陽兼陽明里實之常用方，但僅就《傷寒論》第165條而言，醫者將其病機理解為少陽兼陽明里實，則值得商榷。因為條文中無支持陽明腑實的診斷依據，且下利一癥無法用陽明里實合理解釋。筆者通過查閱文獻及進行相關探究，認為第165條當為少陽腑實之證，并不涉及陽明，用大柴胡湯乃清瀉少陽膽腑實熱。此種觀點不僅在解釋《傷寒論》原文時無矛盾之處，且符合當今臨床大柴胡湯的應用。

傷寒論； 165條； 大柴胡湯； 少陽腑實

《傷寒論》第165條(趙開美復刻宋本《傷寒論》)：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！逼甙妗秱畬W》教材將其病機解釋為少陽兼陽明里實，列本條于少陽病兼變證一節[1]。誠然大柴胡湯可以治療少陽兼陽明里實，但筆者認為單就第165條而言，少陽兼陽明里實的病機不僅在解釋原文上有不通之處，而且和臨床應用也有一定的脫節，筆者認為從少陽腑實來理解原文第165條更為合理。對此，貿然提出以下認識，以求正于同道。

1 諸家之論

對于本條原文，歷代注家均承認其并非單純的少陽熱證，而兼有里實的存在，但對里實在何處，主要有兩種認識。第一種以成無己為代表，承認里實的存在，但未明確指出實邪所在之臟腑，其謂：“嘔吐而下利，心下痞硬者，是里實也，與大柴胡湯以下里熱?！盵2]第二種以吳謙《醫宗金鑒》為代表，認為里實在于陽明腑，其曰：“少陽、陽明兩急，心中熱結成痞，故以大柴胡湯，外解少陽發熱未盡之表，內攻陽明成實痞硬之里也。”[3]七版《傷寒學》教材基本遵循《醫宗金鑒》的觀點，認為其病機為“少陽兼陽明里實”，此種觀點被大多數醫者所接受。

2 對第165條兼“陽明里實”的質疑

大柴胡湯治療少陽樞機不利兼陽明里實藥證相應，無可厚非，但就第165條而言，以“陽明里實”解釋原文卻有不妥之處：第一，條文中無支持陽明腑實的診斷依據；第二，下利一癥無法得到合理解釋。

2.1 條文中無支持“陽明腑實”的診斷依據

眾所周知，陽明腑實證的典型癥狀為：潮熱、手足濈然汗出(手足漐漐汗出)、大便難或不大便，腹滿痛或繞臍痛，甚則譫語。然觀165條諸癥，發熱、汗出、心中(下)痞硬、嘔吐、下利，并無支持陽明里實的典型癥狀，因此在仲景未明確提及本證涉及陽明的情況下，依據165條之癥狀不足以推斷出患者存在陽明里實。或曰心中(下)痞硬為陽明里實所致，其理有不通之處。陽明腑實之腹部癥狀為腹滿、腹脹滿、腹大滿不通、繞臍痛、腹滿痛，沒有一處提到心下脹滿疼痛，據此，可以認為陽明腑實證的病位在腹部而不在“心下”。況且對于心下胃脘部之痞硬，仲景明確指出“陽明病，心下硬滿者，不可攻之”(第205條)，意在告誡醫者其病不在腸腑，不可用承氣湯攻下。所以心中(下)痞硬亦不可作為陽明里實的診斷依據。

2.2 下利一癥難以用“陽明里實”解釋

原文中有下利一癥，似乎與陽明腑實并不相符。《醫宗金鑒》論述此問題時稱：“下利之‘下’字，當是‘不’字，若是‘下’字，豈有上吐下利，而以大柴胡湯下之之理乎？”[3]可見吳謙等人雖認為165條可能有陽明里實之病機，但對于下利一癥卻無法給予合理解釋，故徑改仲景原文以求文義通達。

教材對于下利的看法，認為其為熱結旁流所致。其曰：“陽明燥實內結，熱邪迫津下泄，故下利，其利必污濁臭穢，下利不爽，屬熱結旁流之類。”[1]對于此種推測，筆者認為，熱結旁流乃燥屎堅結于里，胃腸欲排不能，逼迫津液從燥屎旁流下所致，其腑實程度較重，必然伴見腹滿痛等明顯的腑證，若無腹部脹滿疼痛，則說明腸道壓力不大，不足以逼迫津液從燥屎旁流下。上文已述，第165條并未提及腹滿、腹痛等腹部不適。因此，根據原文推斷下利為熱結旁流實屬牽強。

基于以上兩點原因，筆者認為根據原文并不能得出本條為少陽樞機不利兼陽明里實證的結論。

3 第165條當為少陽腑實證

大柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實、大黃、生姜、大棗八味藥組成，為小柴胡湯去人參、甘草，加白芍、枳實、大黃變化而來，其中大黃、枳實意在蕩實，用之祛除實熱，由此可推論本條存在里實之病機，但根據上文論述可知，里實不在陽明胃腸，那么里實究竟在于何處？對此，筆者經過查閱文獻并結合當今臨床對大柴胡湯的應用，推測本證里實在于少陽膽腑。理由如下。

3.1 膽為六腑之一，理論上存在實證

膽與胃、腸均屬六腑，“傳化物而不藏，故實而不能滿”[4]，若滿則可能變為腑實，所以膽、胃、大小腸都具備發生實證的生理、病理基礎。以陽明腑實證為例，邪熱傳入陽明胃腸，傷津化燥，因燥成實，邪熱與腸中糟粕互結而形成腑實證。陽明胃腸如此，同理少陽膽腑亦可如此，若邪熱傳入少陽，傷津化燥，膽汁不行，淤積結聚，邪熱與之互結則可形成少陽膽腑實熱證。

3.2 膽腑實熱的病機符合仲景原文及當今臨床

第165條患者之主癥為發熱、心中(下)痞硬、嘔吐、下利，這些癥狀均可以用膽腑實熱解釋清楚。發熱與嘔本為少陽病主癥；心中(下)痞硬乃實熱郁結于膽腑的表現，與146條柴胡桂枝湯證之“心下支結”理同；下利一癥，李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安……膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起?！盵5]若邪熱傳入少陽膽腑，與膽汁互相結聚，影響膽腑的升發，膽熱下迫腸道，則可出現下利。以當今臨床大柴胡湯的使用來看，該方多用于治療急慢性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎等疾病，很多患者臨床表現為發熱、心下痞硬、嘔吐、下利并見，并無腸腑實熱之癥狀，而用大柴胡湯臨床療效顯著。黃運通等[6]運用大柴胡湯治療急性膽囊炎伴膽石癥，認為急性膽囊炎的病機為：“肝膽濕熱內蘊，膽汁凝結成石，阻塞膽道，肝氣犯胃，脾失健運，胃失和降。”此外，陸修成[7]運用大柴胡湯加減治療膽石癥、膽囊炎，其臨床研究納入標準以右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發熱為主，并沒有腸腑實熱的癥狀，治療效果顯著。由此可知膽腑實熱的病機符合仲景原文及當今臨床。

4 小結

大柴胡湯由小柴胡湯去人參、甘草，加白芍、枳實、大黃變化而來，其中大黃、枳實意在蕩實，因此本方通常被認為是治療少陽樞機不利兼陽明里實之方，但僅就第165條而言，文中并無支持陽明腑實的診斷依據，且下利一癥無法用陽明里實合理解釋，故將其病機理解為少陽樞機不利兼陽明里實理有不妥之處。筆者通過深入探究，認為第165條當為少陽腑實之證，并不涉及陽明，用大柴胡湯乃清瀉少陽膽腑實熱。以少陽膽腑實熱作為第165條之病機，不僅仲景原文可以得到合理解釋，且符合當今臨床大柴胡湯的應用。

[1] 熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：6，277.

[2] 金·成無己.注解傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2004：112.

[3] 清·吳謙.醫宗金鑒[M].北京：人民衛生出版社，2002：195.

[4] 黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社，1963：78.

[5] 金·李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛生出版社，2005：5.

[6] 黃運通，黃英俊，林溢濤.大柴胡湯治療消化道急癥的體會[J].中國中醫急癥，2005，14(2)：182-183.

[7] 陸修成.大柴胡湯加減治療膽石癥、膽囊炎的臨床療效[J].中外醫學研究，2015，13(36)：34-35.

(本文編輯： 董歷華)

300102 天津市南開區中醫醫院中醫科[陳闊(碩士研究生)]；天津中醫藥大學研究生院[侯東升(碩士研究生)]，中醫學院傷寒教研室(張濤)

陳闊(1983- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》六經辨證規律研究。E-mail：12413684@qq.com

張濤(1982- )，博士，講師。研究方向：《傷寒論》六經辨證規律研究。E-mail：zhangtaotcm@163.com

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Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.037

2016-03-03)