醫養融合中實現七分護理之三級醫院護理新格局

李 冰

·綜述與講座·

醫養融合中實現七分護理之三級醫院護理新格局

李 冰

我國政府實施“分級診療、雙向轉診”以及“醫養融合”醫療改革大政方針之后，各級醫院的功能及任務均發生了極大變化，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，引導優質醫療資源下沉，是促進基本醫療衛生服務的公平可及，形成符合我國國情的科學合理就醫秩序的有效國策[1]。分級診療制度逐步建立城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務和優勢病種的門診診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等將成為慢性病醫療機構，為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務的格局。

同時國家也推出了醫師多點執業及上級醫院穩定扶植下級醫院的醫聯體模式，提出了醫養融合，鼓勵護理人員建立護理院、康復院、護理驛站以及居家護理等政策，并出臺新政建立老年人長期照護保險、政府基金補貼等一系列鼓勵政策。各級醫療機構及醫養融合機構對護理人才的需求數量大要求高，每位執業護士如何讓自己的專業才能得到最大實現，如何成為健康醫療的主力軍，關鍵在于所具備的專業素質及知識內涵，本文就新形勢下護理如何實現三分治療七分護理，做深入分析探討，為擴大護士職業崗位及執業能力提供依據。

1 三分治療、七分護理內涵解析

“三分治療、七分護理”的由來無從考證，但我國中醫素有“三分治療、七分養”的理論，這也是中醫治未病，使很多人疾病康復，保持身體健康的歷史淵源。在醫院的患者治療過程中，從入院到出院護士是接觸患者時間最長的專業人員，醫師確定診斷、下達醫囑、切除病灶，護士將治療措施直接給到患者身體，并給予生活護理、疾病護理，以及安慰溝通健康教育及安全防范，特別在危重患者護理中，優質的護理會減少并發癥、預防感染、提高患者免疫力，提高戰勝疾病的能力。在三級醫院重點發揮醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，重點收治疑難復雜患者。基層醫院向慢性病醫療機構發展，鼓勵醫療資源豐富地區的部分二級醫院轉型為慢性病醫療機構。無論是三級醫院還是基層醫院，護士都是醫院各項醫療技術服務中的重要力量，不但占醫療技術人員比例最大，而且具有專業性強、涉及面廣、工作量大、與患者接觸時間長等特點。因為患者從入院到出院所接受的醫療服務活動約85%是由護士為主導及合作完成的。護理在疾病的康復過程中越來越受到重視。

三分治療、七分護理首先要分析醫療與護理的關系，在患者的診療過程中，可以說醫療護理是健康醫療服務過程中兩個并列的要素，同時與其它相關專業共同構成了患者治療的全過程。醫療與護理即是緊密聯系又是相對獨立的兩個專業，具有不可替代又互相禰補的關系。

1.1 國內外醫學發展證明七分護理的重要性 早在克里米亞戰爭中，戰第醫院的傷兵死亡率非常高，士兵沒有死亡在戰場上，卻死亡在醫院中。現代護理學鼻祖南丁格爾帶領的戰地護理隊，通過提高基礎護理水平，清潔傷患者治療休息環境，使美軍傷員死亡率從42%迅速下降到25%，使世界為之震驚。南丁格爾女士于1850年開辦了世界上第1所護士學校，從此醫師有了專業的合作伙伴。具有專業知識及專業技能，加上挑選的最具愛心素質的專業護士，在醫療機構、在社區、在家庭、在臨終關懷機構為醫學發展及人類健康發揮著重要的作用。護理既是健康衛生工作的重要組成部分，又具有自身的相對獨立性及特殊性，2011年2月，經過中國學位與研究生教育學會醫藥科工作委員會專家反復論證，將“護理學”定為國家一級學科，并發展為綜合性多學科的應用科學。但在醫療機構運行過程中，護理與醫療是兩個并列的專業元素，即是緊密相聯的關系，又是兩個獨立的專業，只有緊密合作、及時交流學習，才能實現最安全的執業和最滿意的服務。

1.2 護理在患者治療康復過程的價值 患者入院到出院到居家康復全過程中，醫師依據臨床路徑確定患者疾病診斷治療方案、下達醫囑及危重患者搶救，護士則應用護理程序對患者評估、執行醫囑、進行治療操作、搶救護理、觀察病情、協助檢查化驗，同時還要為患者進行生活護理、心理護理、健康指導、與家屬溝通協調等[2]。特別一些重患者及慢性患者失代償期，不但需要藥和現代儀器治療，更重要的是基礎護理及身心照顧，以及合理的康復活動，患者身邊的護士的鼓勵與安慰更利于患者樹立戰勝疾病的信心，配合治療及康復鍛煉、努力進餐增強身體能力，這里既涵蓋七分護理，也涵蓋七分養護。所以有水平、有愛心的專業護士是保證醫師治療措施有效執行、手術后最佳康復效果的最得力的合作者，這也是每1位醫師希望的合作伙伴。特別對于危重患者及大手術后患者的療效及康復質量，更需要高水平、具有高度責任心的護士[3-4]。護士的每一句鼓勵的話、每一個專業的指導及護理，都是對患者最有效的鼓勵，善于溝通有愛心的護士能提高患者康復的依從性。一項有關中國卒中患者的研究顯示，腦出血在48 h內開始進行康復可以改善患者在6個月內的生存和功能預后。報道顯示[5]，接受標準治療的患者如果康復開始時間延遲1周或以上，6個月隨訪期中的死亡率要高出4倍，48 h以內開始物理康復的ICH患者除了改善生存狀況，他們的住院時間更短，6個月時生活質量更高。護士對超早期康復的認知及對患者家屬的宣教指導愿望及能力，是保證醫師治療效果、手術效果、促進患者康復，降低功能廢用，提高愈后生活質量最重要的人。

1.3 中醫“三分治療七分養護”是對護理高要求 人們普遍認為西醫治病、中醫治未病。西醫殺病毒及細菌，做手術去病灶，中醫是將人的身體調養好，通過提高自愈能力來驅趕疾病，所以負責任的醫師看患者時都會細問個人生活習慣、查看身體及脈象，將很多問題弄清楚了再考慮對策。中醫認為人有很強的自愈能力，一些小病及小傷不需要治療也能恢復，只要做好相應的養護，人的這種自愈能力就會很強。而在本身自愈力所不能及時，就要治療，治療是用藥、外治措施、手術等。作為養護及預防性護理的功能是在中醫理論基礎上評估患者、診斷護理問題、制訂護理措施、動態評價的過程。護士除了完成給藥及處置措施，還包括生活護理如保持患者床單位及診療環境的溫馨整潔、個人衛生及臥位的清潔舒適、人文關懷及心理疏導、生活照顧、用藥指導、飲食照顧指導、康復指導、疼痛護理、臨終關懷等。 護士是患者接觸最多的人、是隨時在觀察病情的人，是最貼近生命的人，是與患者交流服務最多的人。一位有素質有專業水平的護士有能力將醫療及用藥的理念介紹給患者及家屬。特別中醫科護士，應用扎實的護理學及中醫理論知識、對相關藥理作用、服藥時機、服藥注意事項、與起居生活的關系，中醫外治的相關理論、中醫養生操的操作方法等介紹給患者，帶領患者進行操練，患者不但了解相關知識，配合治療，還可以盡快康復，提高養的主動性，也可增強患者對醫師的信任，這都是中醫三分治療、七分養護的內涵。

2 分級診療及醫養融合形勢下三級醫院護理格局

大型綜合醫院護士是我國護理隊伍的人才庫，因醫院承擔著醫療、教學、科研3大職能，三級醫院護士具有學歷高、職稱高、綜合能力強的優勢。在分級診療及醫養結合新形勢下，大醫院會改變以往哪類患者都收治的無序醫療狀態，在收治疑難、急、危、重癥患者、以及特色專科為主，開展高、精、尖技術的醫療、教學、科研工作中，醫師的職能及任務，以及科研教學任務更加繁重，醫師接待每一位患者的時間會延長，醫師在病房的時間將會有限，住院患者，以及重癥監護的任務將如同發達國家一樣，更多的責任將落在護士的肩上。護士要執行重癥監護及術后患者護理，以及危重患者搶救后的療護任務，一些醫護中間的崗位將更多的由高水平護士擔任，護士的職能將進一步擴展，護士直接護理患者的時間更多，以便讓醫生有更多時間治療研究疑難復雜患者，有時間到基層指導會診，有時間科研。一些非醫囑的療護工作，以及相應的護囑就要由高學歷、高職稱、高年資護士承擔，護士將真正實現整體護理所涵蓋的疾病護理、技術服務、心理護理、康復護理責任。

2.1 三級醫院護士必須具備高水平護理能力 進入21世紀人類科學技術發展迅速，很多高精尖科學技術率先進入到醫療領域，疾病診斷及治療向精準、專業、微創、顯效等方向全面發展，臨床各科新治療手段及儀器設備不斷涌現，而護理學教材更新遠不及臨床實際，在臨床護理管理及護理實踐中常常出現一些護理專業還沒有完善的標準及問題對策，所以對于三級醫院護士主動學習更新知識顯得更為迫切。在分級診療制度要求上級醫院對轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務，鼓勵上級醫院出具藥物治療方案，在下級醫院或者基層醫療衛生機構實施治療。對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，通過制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則，實現各級醫療機構之間的順暢轉診。提出上級醫院能接得住、下級醫院能合理有效轉診，如此大醫院的醫師水平要求更高，同樣對護士護理復雜、疑難、危重患者的能力也提出了更高要求，也就是說凡是三級醫院的護士必須具備處理、護理疑難復雜患者的能力，具備教學及對下級醫院指導能力，否則在醫院需要調配崗位時，就會成為不能勝任崗位的局面，所以三級醫院護士提升專科技術水平，掌握設備儀器應用及調節，掌握心理學知識及人際溝通能力，手術患者合并癥的應急處理能力，危重患者護理及搶救能力，術后康復指導能力轉回社區及居家康復患者護理指導及康復訓練等能力，才能適應分級診療形勢。

2.2 提高三級醫院護士分診、鑒別診斷能力 醫院門診是患者就診的第一步，以往門診護士更多地承擔叫號及維護門診自序的工作，較少用到專業知識分診、確定患者的病情級別，導致門診成為各家醫院照顧護士的一個崗位(除外收治復雜疑難患者的大型三級醫院)，造成部分分診護士除了分診其它事情不愿管、更多患者問題不回答或不愿回答。隨著分級診療、雙向轉診的落實，三級醫院門診護士更多會面臨鑒別確定患者該到哪級醫院看病，病情屬于急診還是正常門診，如果是常見病穩定期如何引導說服等工作。所以三級醫院門診護士應進一步學習疾病診療相關知識，安排有年資、有專科經驗的護士規范分診和專業分診，建立轉診轉科以及接診規范標準，在出現特殊患者時如何與醫師溝通協調、對患者介紹相關流程及規定，主動熱情幫助解決問題，避免發生不良事件及醫患矛盾。

2.3 三級醫院護士應具備對下級醫院護士的指導能力 在分級診療制度落實中，三級醫院護士同樣要承擔對下級醫院護理指導責任，在雙向轉診服務中，一些危重、疑難、大手術、器官移植等新業務新技術患者，病情穩定后要回到基層醫院或轉回家庭康復。對于基層護理人員可能還不具備此類患者護理能力，或者尚未接觸過這樣的患者，缺乏重患者管理及護理經驗，缺乏護理路徑及護理標準。三級醫院應承擔培養下級醫院護理人員管理及專科護理能力，協助所轄基層醫院建立完善的慢病護理常規、重病恢復期護理、大手術后康復期護理規范等專業技術，指導基層醫院護士掌握院內護理及居家護理技能及方法，為基層醫院及百姓培養出一支接得住、護的好的高水平護士團隊。結合本醫院及相關專科特點制訂公益扶植計劃目標，為基層醫院提供查房會診指導，定期個案討論分享，延伸護理服務半徑，為基層醫院培養重點專科護理人才，促進基層醫院護理質量改進。基層醫院院前急救護理和院內重癥護理能力是目前薄弱環節，培訓基層醫院護士掌握現代車載設備的使用和生命支持等技術，提高器官功能支持和檢測技術水平，提高轉診救治成功率，保證轉診可持續發展。運用信息化手段對下級醫院提供線上會診、查房指導、疑難問題解答，線上培訓及線下指導，實現護理資源共享，為基層醫院排憂解難，為實現我國有序醫療體系做出努力。

2.4 醫養結合、開展慢性患者持續護理 無論國內外慢性病均呈現出逐漸增加趨勢，并伴隨著患者終生，影響患者健康、心理、生理以及社會交往。慢性病也成為護理工作的重點及難點。目前國際很多國家都開展了持續護理方式，以提高患者生活質量、社會相融性、降低重復住院率，減輕家庭及政府醫療開支。持續性護理是對患者從入院到出院以及出院后健康、心理、社會、生理方面的連續護理過程，護理服務對象是再次入院率高或出院后對護理服務仍有較高需求的患者，絕大多數為慢性患者。三級醫院可開設慢性病護理門診，如糖尿病、呼吸、循環、消化、PICC(靜脈輸液護理)、中醫護理、母嬰、傷口等專科護理門診。坐診的專科護士是經過該領域專業認證的臨床護理專家，具有本專科疾病豐富的臨床經驗，具有良好的醫患溝通能力，可相對充分與患者及家屬傾聽、交流、講解、指導，有效地處理疾病相關問題，使患者享有全面的醫療保健和更具人性化的服務，準確判斷患者情況，恰當處理與醫師關系。使三分醫療七分護理在慢病門診發揮有效作用。在患者就醫時，醫師的主要精力放在患者的診斷和治療上，專科護士們則指導患者如何做好日常護理保健，滿足疾病預防與康復、功能鍛煉、健康飲食的保健指導等需求，在慢病管理領域施展一技之長。

護理事業總是要隨著時代的發展而發展，在我國分級診療、醫養結合的健康醫療服務體系重構中，護理在健康醫療領域的價值也得到最大體現，對護理質量及專業水平的要求也更高，各級護理管理者及專業護士面對新形勢要重新審視如何在“優質護理、整體護理”中實現三分治療、七分護理。護理職業者要運用專業知識及技能為民眾提供醫學照顧、病情觀察、健康指導、慢病管理、康復促進、心理護理等服務，體現人文關懷。

[1] 馮 清，賈桂英，鄭祥德.分級診療制度對大型綜合性醫院護理的影響和發展策略[J].中國醫院，2015，19(10)：76-77.

[2] 王 玲，錢紅花.關于護士職業價值觀文獻回顧研究[J].中國醫院管理，2015，36(6)：70-72.

[3] 祁彥華，溫 馨.國內外持續性護理的研究現狀世界最新醫學信息文摘，2015，15(10)：61-62.

[4] 陳世萍.分析外科護理發展趨勢及管理的新思路[J].中國傷殘醫學，2014，22(19)：166.

[5] 劉志俠.超早期床上康復訓練對腦出血偏癱患者預后的影響[J].衛生職業教育，2015，33(17)：142-143.

(本文編輯 劉學英)

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10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.008

2017-04-25)