口底、舌根和咽側壁動靜脈畸形患者介入治療的護理

李 莉 胡 敏

口底、舌根和咽側壁動靜脈畸形患者介入治療的護理

李 莉 胡 敏

目的：探討口底、舌根和咽側壁動靜脈畸形介入治療的圍術期護理。方法：選擇2012年2月～2015年3月我科收治的發生在口底、舌根和咽側壁動靜脈畸形9例，對所有患者進行血管內途徑結合局部穿刺聯合栓塞。術前完善檢查，重點觀察呼吸情況，落實氣管切開的準備工作，術中嚴密觀察病情，尤其是造影劑反應、栓塞反應和術區的腫脹情況。術后做好不良反應的預防和處理。結果：9例患者均治療效果顯著。9例患者術后均有不同程度的腫脹，6例出現血紅蛋白尿，2例術后病灶部位發生出血，1例發生局部組織發黑壞死；5例術前行預防性氣管切開，4例術后帶管觀察；1例未進行氣管切開的患者術后拔除鼻插管后出現窒息再次行床邊緊急氣管切開。結論：口底、舌根和咽側壁動靜脈畸形發生率極低， 手術前后及時觀察呼吸、術區腫脹、出血情況做好氣管切開的各項準備、落實有效護理措施，積極預防并發癥對口底、舌根和咽側壁動靜脈介入治療成功具有重要意義。

動靜脈畸形；介入栓塞治療；護理

動靜脈畸形(AVM)是由于脈管系統在胚芽期發育異常導致的動脈與靜脈不同程度的直接相同，是缺乏毛細血管的畸形血管團[1]。頜面部動靜脈畸形常給患者造成容貌損害、疼痛，可壓迫鄰近組織器官，并伴發破損、出血、感染、壞死，嚴重時引起心力衰竭危及生命[2]。動靜脈介入栓塞治療，是在數字減影血管造影后，經皮穿刺將導管超選擇插入血管瘤供應血管，注入栓塞劑，栓塞血管，使血管瘤缺血、變性、壞死、萎縮，達到治療的目的[3]。口底、舌根和咽側壁動靜脈畸形發生率低，相關文獻報道較少。該疾病位置深、隱蔽，常因局部破潰出血不止而就診，因該病變部位治療后出現腫脹，會嚴重影響呼吸道通暢，危及生命，故術前行預防性氣管切開術為介入治療提供安全保障。為積累相關護理經驗，提高護理質量，現將我科對9例患者的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月～2015年3月我科收治口底、舌根及鼻咽側壁動靜脈畸形患者9例。男5例，女4例。年齡13～55歲，平均年齡28 歲。口底部AVM5例；舌根部AVM2例；鼻咽、喉部2例;病變面積>2/3約7例，均予以介入栓塞治療，治療2～4次5例。治療過程中術前行預防性氣管切開5例。

1.2 治療 本組9例患者，5例氣管切開患者采取氣管內直接麻醉，其余4例均采用纖支鏡下行氣管插管，全麻后進行手術。采取血管內途徑結合局部穿刺聯合栓塞的方法, 常規行全腦數字減影血管造影，并分別行頸內動脈、頸外動脈及其分支造影，必要時行椎動脈造影，詳細了解供血動脈、回流靜脈及病灶類型。將造影導管引至病灶的責任血管內, 微導管同軸超選擇進入，栓塞前造影只顯示異常血管團和回流靜脈而供應動脈不顯示，說明微導管位于異常血管團的中央。當血管內途徑不能完成輸送器的準確置位時，可選擇直接穿刺方法到達異常血管團的中央。輸送器到位后推注栓塞劑96%無水乙醇，每次推注后需等待10 ～ 15 min再次行造影，根據造影情況判斷是否再次推注及推注量。術后再次行病灶責任血管造影，明確異常血管團是否已完全閉塞[4]。

2 觀察與護理

2.1 術前護理 (1)術前準備。口腔頜面AVM疾病病程長，常反復出血發作，藥物療效差，患者的飲食及生活受到不同程度的影響同時患者對疾病的發生、發展和預后均有不同程度了解，往往對疾病恢復缺乏信心。患者入院后除常規血細胞分析、出凝血時間、肝功能、心電圖、胸部透視等檢查外責任護士應做好全面評估，包括心理狀態家屬對疾病的認識和對治療的支持態度等方面[5]。(2)詳細詢問患者有無藥物過敏史，術前做碘過敏試驗，了解患者有無手術禁忌證：嚴重出血傾向、嚴重的心肺肝腎障礙、休克、對乙醇、造影劑過敏等。(3)對5例病灶部位發生在舌根和鼻咽側壁的患者術前行預防性氣管切開，置入一次性氣套管，氣管切開處傷口應保持清潔干燥。

2.2 術中配合

2.2.1 術前準備 患者手術時采用仰臥位，雙手豎直放置于身體兩側。面部一般朝向正上方，如病變區域主要位于面部側方則應面向相反方向，充分暴露病變區域。固定患者四肢及頭部位置。安置患者體位時應同時注意患者位置與造影設備、高壓注射器、麻醉劑等設備之間的相對位置關系，確保設備的運動軌跡內通暢無阻礙。術前可靜脈推注適量地塞米松，預防注射栓塞劑后患者出現過敏等不良發應。

2.2.2 術中配合 9例患者中4例選擇纖維支氣管鏡下氣管插管，其余5例氣管切開患者采取氣管內直接麻醉，麻醉前先用纖維支氣管鏡充分吸痰，徹底清除氣道內分泌物及痰液，避免應用呼吸機時將痰液吹到遠處。術中局部病變流速過快，造影劑濃度過高，穿刺易損傷血管內膜，以及碘劑促使血中紅細胞皺縮和凝集等所致易造成血栓形成[6]操作中時刻觀察患者心電圖、血壓、心率、血氧濃度、呼吸道阻力等各項監測指標做好記錄，并且做好突發情況的應急處理。

2.2.3 術中的自我防護 因介入手術的特殊性質，手術過程中存在長時間接觸放射線的風險，在術中護理過程中應注意自我防護，穿戴全套防護器材，包括X射線防護服、帽、脖套，防護眼鏡等，盡量避免受到放射線的直射。

2.3 術后護理

2.3.1 觀察穿刺部位的情況 導管在血管內有損傷血管引起出血的危險，因此要注重觀察切口有無滲血或出血傾向，有些患者因為劇烈咳嗽、惡心、嘔吐及用力排便或年幼患兒哭鬧等原因造成腹壓突然增高引起穿刺部位的出血, 故應注意保持大便通暢, 避免排便時用力過猛, 并指導患者咳嗽或嘔吐時用雙手加壓穿刺部位，保持切口敷料清潔干燥，防止感染。

2.3.2 出血的觀察 由于舌中隔的阻擋，兩側舌動脈間未充分吻合 ，一側舌動脈的末梢支栓塞后，常發生相應舌部黏膜的缺血性壞死[7]，組織脫落后引起新的出血，術后及時觀察創面的滲出情況，如有出血傾向應及時給予局部壓迫止血30 min～1 h,若出血不能控制應再次行新病灶處栓塞治療。本組2例患者術后出現出血均以局部壓迫止血，創面結痂后3～4周愈合。

2.3.3 臥位護理 術后取平臥位, 穿刺側肢體制動 24 h。采用止血鞘壓迫2～4 h后改用局部加壓包扎，注意插管肢體皮膚顏色、溫度、濕度以了解其供血和靜脈回流情況，每1 h 巡視1次，如發現異常，立即報告醫師，及時采取有效的處理措施。由于長時間保持同一體位, 患者常出現全身酸痛、 失眠等不適,表現出煩躁情緒。責任護士向患者強調體位的重要性, 在妥善加壓包扎的前提下, 給予平臥, 向穿刺側翻身 60°,或向健側翻身 20°～30°,交替更換體位,24 h以后改自由體位，囑患者適當下床活動，促進肢體血液循環和體力恢復[8]。

2.3.4 腎功能損害的觀察 術后觀察患者有無血紅蛋白尿，給予留置導尿，做好24 h尿量的觀察與記錄，并及時做好腎功能和尿常規檢查，出現血紅蛋白尿時給予碳酸氫鈉250 ml、平衡液2000 ml輸入以促進造影劑從腎臟的代謝，從而避免引起腎臟的損害。本組6例患者術后出現血紅蛋白尿經過積極處理，3～4 h后尿色轉清亮。

2.3.5 病灶部位局部壞死的觀察 在栓塞過程中病灶部位毛細血管床遭到破壞導致鄰近組織壞死[9]，栓塞后口內出現腫脹易導致黏膜潰瘍,術后加強口腔護理，及時觀察患者口腔內治療區域的膚色及皮溫變化。本組有1例病變發生在口底部患者術后出現局部皮膚發黑壞死，我們及時給予局部熱敷，幫助微循環的再建立，1周后病變部位黏膜由黑色逐漸變為淡紅色。

2.3.6 局部腫脹的護理 無水乙醇注射后病灶部位出現腫脹，嚴重影響呼吸道通暢。故術前5例患者行預防性氣管切開，其余4例不同意氣管切開的患者術后給予留置鼻插管觀察，9例患者術后均給予全身消炎、消腫、保胃對癥治療2～3 d，同時保持呼吸道通暢、預防消化道黏膜出血癥狀的發生，用藥3～4 d后腫脹明顯緩解。4例帶管患者除1例拔管后出現呼吸困難行氣管切開，其余3例均在術后4～5 d順利拔管。

2.3.7 疼痛的護理 栓塞后，血管瘤缺血、變性、腫脹壞死等因素[9]，常出現疼痛，發熱，術后較明顯，保持病室內環境的安靜，減少噪音，讓患者聽音樂，與家屬及病友多交談，轉移注意力。如超過體溫38℃可給予物理降溫，口服退熱藥，囑患者多飲水，必要時給以解熱鎮痛藥。

2.4 氣道護理

2.4.1 人工氣道的管理 本組5例患者術前行氣管切開術，術后給予落實氣管切開常規護理，妥善固定,用一長一短2根繃帶分別固定在套管固定翼處，長端繞過患者后頸并根據患者頸圍大小調整松緊度，以容納1指為宜，防止過松導致導管滑脫，過緊壓迫頸部皮膚和血管。鼻插管患者每班交接插管外露刻度做好記錄防止插管移位，每8 h定時放氣囊1次，每次8～10 min，放氣囊前應吸盡氣管內及氣囊上的分泌物，如病變部位出現出血時應立即充盈氣囊并局部按壓防止血液倒灌入氣管內引起窒息。

2.4.2 氣道有效濕化 人工氣道建立后，呼吸道喪失了機體吸入氣體的濕化作用，大量水分從人工氣道處喪失[11]，造成分泌物排出不暢。若痰痂形成,堵塞人工氣道,造成通氣障礙,可危及生命。人工氣道建立后給予每6 h氧驅動霧化吸入，利用氣體射流原理，將濕化液激發為霧滴，隨氣流進入氣道深部和終末支氣管,促進痰液排出同時觀察痰液的性質防止濕化不足或濕化過度。

2.4.3 保持呼吸道通暢 有效吸痰是氣道護理的關鍵，入關患者不能講呼吸道分泌物排出，極易發生呼吸道梗阻及肺部感染等情況，嚴重威脅患者生命安全[12]。吸痰前為患者自下而上、由外向內逐步叩擊拍背排痰，吸痰時注意無菌操作，動作輕柔，按需淺層吸痰，避免因吸痰不當造成氣道黏膜損傷、氣道痙攣等并發癥的發生。

2.4.4 嚴格掌握拔管指征 口底、舌根和咽側壁栓塞后，口底和舌部發生明顯腫脹、尤其在術后第1天，黏膜表面液體有滴水狀滲出。術后動態監測患者的血氣分析、血氧飽和度監測，拔管前注意患者的伸舌運動是否良好，在舌部腫脹面積占30%以上者拔管時給予舌牽引，防止舌后墜引起窒息。本組患者除1例拔管后出現呼吸困難行氣管切開，其余3例均在術后4～5 d順利拔管，拔管后觀察患者有無胸悶氣急等不適主訴，尤其在患者睡眠時觀察有無打鼾現象防止手術部位因腫脹堵塞氣道。

3 結 果

本組9例患者術后病灶部位均有不同程度腫脹，術后根據患者腫脹情況給予大劑量激素治療，3～4 d后腫脹明顯緩解。6例術后出現血紅蛋白尿，遵醫囑靜脈滴注碳酸氫鈉250 ml、平衡液2000 ml促進造影劑的代謝。2例病灶部位發生破潰出血，給予局部加壓止血30 min以上，3～4周后潰瘍創面愈合。1例術后出現黏膜表面發黑腫脹壞死，局部冷毛巾濕敷，改善微循環。另1例未進行氣管切開的患者術后第3天拔除鼻插管后患者出現胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降再次行緊急氣管切開。9例患者術后1月門診隨訪病灶部位縮小效果滿意。

4 小 結

口底、舌根及咽側壁AVM是先天性疾病，發生率低，隨著疾病的發展病灶區域破潰出血、腫脹。介入治療后患者口底、舌根及咽側壁腫脹進一步加重，在腫脹消退前會造成患者呼吸困難嚴重影響患者正常呼吸功能。因此在患者入院后我們不僅做好充分的準備工作，落實宣教，根據患者的病灶部位及時行預防性氣管切開。術中加強監護，仔細觀察患者的反應及術區的腫脹情況，未行氣管切開的患者判斷術后是否必須留置氣管插管。術后恢復期間嚴密觀察， 加強氣道管理，及時發現并發癥，及時處理，才能使發生在口底、舌根及鼻咽側壁的血管性疾病介入治療得到良好的保障。

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(本文編輯 馮曉倩)

200011 上海市 上海交通大學醫學附屬第九人民醫院

李莉:女，本科，主管護師

胡敏，女，本科，主管護師

2016-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.025