分級診療制度下的護理工作研究

鐘燕平

分級診療制度下的護理工作研究

鐘燕平

目的：對分級診療制度下護理工作新方向進行分析研究，為推進醫改落地發揮護理工作優勢提供參考依據。方法：梳理分級診療轉診流程，著重探討護理人員通過參與家庭醫師團隊診療服務、慢病管理團隊服務、開展健康教育工作，探究其對推動分級診療工作的促進作用。結果：實現“三個突破”，即社康首診人數激增、“兩病”管理人數激增、患者下轉“零”突破；解決“四個問題”，即醫院舍得放、基層接得住、醫師愿意下、患者自愿去問題。結論：護理人員主動參與分級診療工作，有利于提升患者對分級診療工作的信任度和依從性，從而逐步促進分級診療制度的不斷完善和全面實施，最終實現“小病不出社區，大病不出轄區”的便捷就醫新秩序。

分級診療； 護理工作；研究

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.050

分級診療制度是我國“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革工作力推的5項基本醫療制度之首，旨在推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序[1]。本文就我院參與分級診療工作1年的工作實際，探索基于分級診療制度與思路下如何更好地開展護理服務和管理工作。

1 分級診療開展的現狀

分級診療是指不同層級、不同類別醫療機構之間，通過多種實現方式在醫療服務上的一種分工合作的狀態，其實質是一種基于醫療服務需求的逐級診治過程以及醫療資源配置和使用效率最大化，患者管理服務精細化的醫療服務形態，實施過程中需要由一系列規章制度、人才技術和激勵約束機制做保障[2]。

1.1 分級診療概況 深圳市福田區于2016年7月1日正式

實施分級診療工作，該項工作依托福田區醫療聯合體，以高血壓病、糖尿病兩個病種為試點，在福田轄區內構建起社區健康服務中心-基層醫院-三級醫院的分級診療雙向轉診網絡。福田區通過整合資源，打造六個共同體，即醫院社康整合，形成服務共同體；醫患角色整合，形成健康共同體；全科專科整合，形成學科共同體；服務質量整合，形成質量共同體；臨床公衛整合，形成管理共同體；醫療醫保整合，形成利益共同體。我院是福田區醫療聯合體的牽頭三級綜合醫院，也是轄區分級診療工作的龍頭單位，在分級診療推進工作中起到積極的引導率領作用，我院護理人員也做出了有益的貢獻，初步搭建起符合福田區實際的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動分級診療制度。

1.2 分級診療開展路徑

1.2.1 基層醫療機構簽約服務流程 全科醫師接診上級醫院診斷為原發性高血壓、2型糖尿病患者，經患者知情同意后簽約，納入分級診療服務→制定治療方案→建立專病檔案→按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。

1.2.2 基層醫療機構上轉患者流程 全科醫師判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→全科醫師為患者掛號專科醫師，開具轉診單、通過信息平臺與上轉醫院共享患者相關信息→將患者上轉至專科醫師。

1.2.3 二級及以上醫院接診及下轉患者流程 對符合國家衛計委《高血壓分級診療服務技術方案》有關下轉至基層醫療衛生機構標準的患者[3]，專科醫師接診患者并進行診斷→制定治療方案→已納入分級診療服務的患者，經治療穩定、符合下轉標準(診斷為原發性高血壓、2型糖尿病的新患者，經治療穩定、符合下轉標準，納入分級診療服務)→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→開具轉診單、通過信息平臺與下轉基層醫療機構共享患者相關信息→將患者下轉至患者所在地基層醫療衛生機構。

2 分級診療中的護理工作

2.1 參與“1+N”診療團隊，開展家庭醫師團隊診療服務 在推進分級診療過程中，我們提出“1+N”一站式全科診療服務模式(“1”指1名全科醫師，“N”指專科醫師+全科護士+專科護士+公衛醫師+健康管理師+心理醫師等)，很好地融合了全科醫師和專科醫師、全科護士和專科護士的優勢互補作用，發揮了“1+1>2”的整合作用，使患者在社康中心就診過程中，即可以享受到整合式醫療衛生服務，這也是對“生物-心理-社會醫學模式”的現代醫學模式的最好實踐，有助于促進居民的全面健康。在此項分級診療家庭醫師服務團隊中，護理工作者發揮了積極的作用，包括醫院專科護士、社康中心全科護士等認真參與，發揮各自的專業優勢，為患者提供了優質的護理服務。

2.2 參與慢病管理團隊，開展規范的慢病患者管理工作 將臨床資源和公衛資源充分整合，形成專業共同體，實施分級診療的同時加強“兩病”的慢性管理，護理工作者在后期的慢病管理中發揮了專業優勢主體作用。我們以65歲以上老人為重點人群，通過深化家庭醫師服務，開展免費健康檢查，建立健康檔案，使老人進入一站式健康管理，并在信息系統中建立“高血壓”“糖尿病”模塊，進行連續性的健康服務，既推進了醫養結合，也彌補了臨床診療護理與公共衛生銜接的斷層。護理工作人員通過加強慢病患者管理，加大健康教育力度，為患者提供了連續性的健康服務。

2.3 有針對性地開展分級診療健康教育工作 患者作為分級診療實施的對象，其對開展分級診療、構建就醫新格局的認識和支持程度，直接影響他們的就醫選擇[4]。因此，護理工作者加大了對患者的健康宣教力度，有針對性地對患者進行分級診療工作的引導、教育、宣傳。

2.3.1 向患者介紹社康中心就診質量有保障 福田區的全科醫師全部已接受專業培訓，并參與轉診患者的聯合查房工作；成立分級診療質量控制小組和學科聯盟，先后共舉辦20余期分級診療培訓班，培訓醫務人員千余人次，涉及各醫院、社康中心的專科醫師、全科醫師等人員，使醫院專科醫師和社康中心全科醫師診斷標準一致。在區域性社康中心設立了“兩病”專科醫師工作室，定期安排專科醫師到工作室坐診和帶教，既起到方便群眾，又起到傳幫帶作用。

2.3.2 向患者介紹社康中心就診用藥連續安全 為保證高血壓病、糖尿病患者的連續性治療，福田區組織專家篩選出58種高血壓病、糖尿病醫保藥品目錄內常用藥品，并要求區屬各醫院、各社康中心標準化配齊，以保障社康中心與醫院用藥目錄的一致性和用藥的連續性，解決兩病患者的后顧之憂。

2.3.3 向患者介紹社康中心就診方便快捷、價廉實惠 福田區打通社康中心與醫院的雙向轉診平臺，在全市率先實現不同醫院與不同社康中心之間的信息互聯互通，并實現相互轉診。患者在社康中心就診服藥可以享受到社康中心醫保用藥7折優惠。在社康中心簽約的患者可以優先享受“四優先”(優先預約、優先接診、優先檢查、優先住院)服務，全面享受通過社康中心向上級醫院轉診的便捷服務。

3 結 果

3.1 實現“三個突破”

3.1.1 實現社康首診人數激增 2016年7月～2017年4月，到社康中心就診的高血壓病、糖尿病患者較上年同期大幅增長，高血壓病同比增長17%，糖尿病同比增長17.5%。

3.1.2 實現“兩病”管理人數激增 2016年7月～2017年4月高血壓病、糖尿病規范化管理人數分別增加4428例、2045例，較同期增長的高血壓病565例增長8倍、糖尿病685例增長3倍。提高“兩病”的發現率和管理率，為全面健康管理奠定基礎[5]。

3.1.3 實現下轉“零”突破 截止2017年4月，“兩病”患者由醫院下轉社康共2460人次，其中2016年下半年下轉1065例次，2017年前4個月下轉1395例次，之前為“零”，打破通常情況下轉診“只上轉、不下轉”的尷尬局面。

3.2 解決“四個問題” 福田的分級診療實踐，初步解決了分級診療工作常遇到的四個問題，即患者“愿意去”、基層醫療衛生機構“接得住”、大醫院“舍得放”、政策制度要配套等[6]。

3.2.1 解決醫院“舍得放”問題 強化政府辦醫責任和公立醫院公益性，把分級診療指標納入衛生計生系統綜合目標管理責任書，與醫院的政府撥款、領導班子績效掛鉤。建立激勵機制，設立分級診療專項經費，鼓勵上級醫院往社康中心轉診，成功下轉后醫院、社康中心、醫師均有獎勵，提高這三方的積極性。在當前各級醫療機構醫保付費和醫療價格無實質差距的前提下，福田區通過財政激勵機制做“加法”，增加醫療機構與醫務人員的收入，確保雙向轉診工作機制的可行性和穩定性，也促成了下轉患者“零”的突破。

3.2.2 解決基層“接得住”問題 在硬件上，福田區一方面通過主動回購、政府授權新增等方式提高社康中心業務用房自有比例；另一方面，在市區兩級財政的支持下，先后投入專項經費3753萬元用于社康中心基本設備標準化配置，推動社區衛生服務的標準化建設。在軟件上，加快推進社康中心人才隊伍建設，每家社康中心全科醫師配備平均達到3.8名，數量位居全市前列；同時，與歐洲醫學教育聯盟合作，建立與國際接軌的全科醫師培養訓練模式，并與香港大學深圳醫院合作，建成全科醫學臨床技能中心和4家全科醫學進修基地，強化全科醫師的規范化培訓。另外，通過組建醫療聯合體、多學科質控中心、學科聯盟、專家工作室等，提高社康中心的診療能力。

3.2.3 解決醫師愿意“下沉”問題 在原來“專家下社康”的基礎上，在14家社康中心設立“兩病”專家工作室，給予獎勵引導市、區兩級醫院專家定期到社康中心坐診、帶教，打通政策瓶頸，醫院的醫師在社康中心坐診，按社康中心舉辦醫院的收費標準收費，保障醫師勞動報酬，利用“專家”效應，通過信息化預約患者到社康中就診，充分體現醫師價值，配備常用的醫學檢查設備，實現“社康檢查、醫院診斷”，激發醫院醫師向社康中心下沉。

3.2.4 解決群眾自愿去問題 以“方便”“便宜”“同質”為根本點，增強患者基層首診的意愿。首先是方便，力推“1+N”社康中心一站式服務模式，使患者享受團隊式服務；通過專家下社康中心、專科醫師工作室等，滿足群眾在社康中心看名醫或專科醫師的就醫需求；通過“四優先”服務，提升通過社康中心上轉的患者的就醫體驗。其次是便宜，患者在社康中心就診，可以按社康中心的收費標準進行付費，藥品“零差價”和社康中心7折優惠主動讓利于民。第三是同質，通過學科聯盟、質控小組，為社康中心提供技術支撐，并通過配齊58種常見藥品，保障了社康中心與醫院的診療標準的一致和用藥的連續性，解決“兩病”患者的后顧之憂。在社康中心為患者提供綜合、連續、動態、方便的疾病診療、慢病管理、健康管理“一站式”服務，引導患者主動向基層醫療機構回流。

4 討 論

護理人員主動參與分級診療工作，通過參與診療團隊服務和開展健康教育等，有利于提升患者對分級診療工作的信任度和依從性。通過自愿簽約服務，對患者提供更方便、優質的基本醫療和健康管理服務，引導患者主動向基層醫療機構回流。從而逐步促進分級診療制度的不斷完善，最終實現“小病不出社區，大病不出轄區”的基于患者便捷就醫的有序就醫模式。

絕大多數患者認為應該自己決定是否分級診療，有學者研究發現，71.8%的患者認為分級診療的決定權在于患者本人，只有9.1%的患者認為應由醫師或醫患雙方決定患者是否參與分級診療[7]，說明患者對于是否參與和如何參與分級診療的內容仍不了解，還沒有認識到分級診療的決定權在醫患雙方。同時，相關部門和機構，尤其是直接與患者接觸的社區和醫院，對于分級診療的宣傳過少，影響了患者對分級診療的理解和知情程度。

患者是醫療機構的主要服務對象，是分級診療順暢實施的關鍵環節，其對分級診療的認知情況及支持程度直接影響其就醫選擇[8]。因此，各級各類醫療機構及居民社區應承擔起宣傳分級診療制度的責任，多渠道多種方式向廣大民眾宣傳分級診療制度下各級醫療機構的功能定位、服務內容與項目、雙向轉診制度、醫保報銷制度等相關知識，以改變其長期以來的自由就醫習慣，引導民眾合理使用醫療資源，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的分級診療目的。

[1] 國務院.國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知[EB/OL].(2016-12-27)[2017-04-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm

[2] 張 雪,楊檸溪.英美分級診療實踐及對我國的啟示[J].醫學與哲學,2015,36(7A):78-81.

[3] 國家衛生計生委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室.關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知[EB/OL].(2015-11-17)[2017-04-21].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b4454872126f2bc830410.shtm.

[4] 姚 瑤,劉 侃,羅楨妮,等.3種模式下醫院醫生雙向轉診認知情況調查[J].中國醫院管理,2012,32(3):67-69.

[5] 董宏偉.深圳福田分級診療的整合之道[J].中國衛生,2017(4):102-103.

[6] 郭燕紅.推進分級診療，構建連續健康服務[J].中國全科醫學,2017,20(1):1-5.

[7] 黃琦程,陸 方,陳 雯,等.醫院患者對分級診療的認知調查及意愿分析[J].中國初級衛生保健,2016,30(7):1-3.

[8] 朱小鳳,李道丕,劉中華,等.分級診療制度下患者就醫意向的影響因素研究[J].中國醫院,2017,21(1):34-37.

(本文編輯 白晶晶)

Studyonnursingworkunderhierarchicaldiagnosisandtreatmentsystem

ZHONGYan-ping

(The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Shenzhen 518033)

Objective：To analyze and study the new direction of nursing work under the hierarchical diagnosis and treatment system, and to provide reference for promoting the reform of health care and giving full play to the advantages of nursing work. Methods: Review grading treatment referral procedures, focusing on nursing staff through participation in family physician team medical services, slow disease management services and health education, to explore the role of nursing in promoting hierarchical diagnosis and treatment. Results: The "three breakthroughs" were achieved, including a sharp increase in the number of first diagnosed patients in the community health center, a sharp increase in the number of management people of the "two diseases","zero" breakthrough in the transferred patients; solutions for the "four problems" namely hospitals’ willingness to release patients to primary medical and health institutions, primary medical and health institutions’ qualified treatment, doctors’ willingness to work at primary medical and health institutions and patients’ trust in primary medical and health institutions. Conclusion: Nursing staff’s active participate in grading treatment work is conducive to enhancing patients’ trust in and compliance with hierarchical diagnosis and treatment, so as to gradually promote continuous improvement and full implementation of hierarchical diagnosis and treatment system, and ultimately realize a new order for convenient medical treatment of "minor illnesses are treated in community health and medical institutions and serious illnesses are treated in health and medical institutions within the jurisdiction".

Hierarchical diagnosis and treatment;Nursing work;Study

518033 深圳市 中山大學附屬第八醫院

鐘燕平:女，本科，主管護師

2017-06-26)