結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT影像特征比較

尹 亮，黃世明，林志春，岳建蘭，陳 薇

結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT影像特征比較

尹 亮，黃世明，林志春，岳建蘭，陳 薇

目的 探討結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT相關影像表現。方法 對結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的相關18F-FDG PET/CT影像表現進行量化分級，采用χ2檢驗、兩樣本獨立t檢驗、Logistic回歸及ROC曲線進行統計學分析。結果 單因素分析結果顯示，腹膜SUVmax、腹水CT值、壁腹膜增厚情況、網膜增厚情況及其他臟器受累情況在結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中差異有統計學意義(P<0.05)；多因素分析顯示，網膜增厚情況及其他臟器受累情況在結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中差異有統計學意義(P<0.05)，二元Logistic回歸方程為Y=1.201+1.517X3+1.980X9，X3及X9的OR值分別為4.559(95%CI：0.707～29.391)及7.242(95%CI：1.726～30.385)；ROC曲線顯示網膜增厚情況、其他臟器受累情況對結核性及腫瘤性病變的鑒別有效，兩者的AUC分別是0.670(95%CI：0.527～0.813)和0.655(95%CI：0.525～0.785)，前者的診斷效能較高(P<0.05)。結論 分析結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT影像表現，可提高兩者的鑒別診斷水平。

腹膜彌漫性病變；體層攝影術，發射型計算機；體層攝影術，X線計算機；脫氧葡萄糖

18F-FDG PET/CT在腹膜彌漫性病變的應用中具有較好的臨床價值[1]，但其在結核性及腫瘤性腹膜彌漫性病變中均主要表現為壁腹膜、網膜、腸系膜增厚伴代謝異常增高，腹水形成，淋巴結受累及其他臟器的受累等，影像特征有諸多重疊，鑒別診斷存在一定困難。本研究回顧性分析了結核性及腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT表現, 并對相關影像觀察指標進行單因素及logistics多因素回歸分析，以提高兩者的診斷及鑒別診斷能力。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009-02至2016-05我科行PET/CT檢查的81例經手術病理、穿刺活檢證實或經臨床治療有效而明確診斷的腹膜彌漫性病變患者。男30例，女51例，年齡24～79歲，平均56歲。其中結核性腹膜炎21例，男12例，女9例；年齡24～70歲，平均42歲；10例有結核病史，12例低熱，10例伴有乏力、盜汗，8例結核菌素試驗陽性。腫瘤性腹膜彌漫性病變60例，其中腹膜轉移癌32例(男18例，女14例；年齡43～76歲，平均57.5歲)，原發瘤為卵巢癌10例，胃癌10例，結腸癌7例，胰腺癌3例，原發瘤不明但穿刺為轉移性腺癌2例；原發性腹膜漿液性乳頭狀腺癌24例(均為女性，年齡51～79歲，平均65歲)；腹膜彌漫性惡性間皮瘤4例，有長期石棉接觸史者2例。

1.2 檢查方法

1.2.118F-FDG PET/CT顯像 采用美國GE Discovery STE16型PET/CT儀，18F-FDG由石家莊解放軍國際和平醫院提供。患者檢查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制為4.0～8.0 mmol/L。按患者體質量靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，平靜休息60 min后行CT和PET全身斷層顯像，CT掃描范圍自顱頂至股骨中段，掃描參數為管電壓120～140 kV，管電流100～140 mA，層厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范圍采集PET圖像，體部采集時間為3 min/床位，采集后所有圖像傳輸到AW4.4工作站進行圖像融合和重建。

1.2.218F-FDG PET/CT圖像分析 由本中心兩位主治醫師進行，使用感興趣區(region of interest，ROI)測量腫瘤各累及區的最大標準攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。兩位醫師應用盲法分析各組病變的CT及PET表現，并對各項觀察指標根據如下量化方案進行量化分級(表1)。

表1 腹膜彌漫性病變PET/CT觀察指標及量化分級方案

2 結 果

2.1 單因素分析 計量資料分析，X1、X6在結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中的差異有統計學意義，其中腫瘤性病變的SUVmax高于結核性病變，腫瘤性病變的腹腔積液密度低于結核性病變(表2)。計數資料分析結果，X2(χ2=6.841，P=0.009)、X3(χ2=9.553，P=0.008)、X9(χ2=6.119，P=0.013)在結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中存在統計學差異(圖1)。

表2 計量類指標在兩種腹膜彌漫性病變中的表現 (±s)

圖1 結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變18F-FDG PET/CT圖像

A-C.結核性腹膜彌漫性病變患者，肝包膜及盆壁腹膜光滑、均勻增厚伴代謝增高，中等量腹腔積液，大網膜污垢樣改變伴代謝增高；D-F.腫瘤性腹膜彌漫性病變患者，大網膜呈團塊狀增厚伴代謝增高，網膜餅形成，盆壁腹膜明顯增厚伴代謝增高，中等量腹腔積液，右側心膈角區腫大淋巴結伴代謝增高

2.2 多因素分析

2.2.1 Logistic回歸分析 對所有變量進行篩選，結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中有統計學差異的影像觀察指標為X3、X9(表3)，回歸方程為Y=1.201+1.517X3+1.980X9。似然比檢驗：-2Log likelihood=68.655，χ2=24.054，P=0.000<0.05，說明模型整體擬合效果較好。該模型最終判別效果分類表顯示，21例結核性腹膜彌漫性病變，判為結核性14例，腫瘤性7例，判對率66.7%；60例腫瘤性腹膜彌漫性病變中，判為腫瘤性56例，結核性4例，判對率93.3%，總判對率為86.4%。

表3 結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變Logistic回歸方程主要參數

2.2.2 ROC曲線 利用網膜改變、其他臟器受累情況繪制ROC曲線(圖2)，ROC曲線顯示網膜增厚情況、其他臟器受累情況對結核性及腫瘤性病變的鑒別有效，兩者的AUC分別是0.670(95%CI：0.527～0.813)和0.655(95%CI：0.525～0.785)，前者的診斷效能較高(P<0.05)。

圖2 腹膜彌漫性病變影像觀察指標的ROC曲線

3 討 論

結核性腹膜彌漫性病變多見于20～40歲，占所有結核患者的4%，是經血源或淋巴管道傳染的腸系膜淋巴結結核破裂而致病[2]，多繼發于肺、腸結核。腫瘤性腹膜彌漫性病變以腹膜轉移癌最常見，卵巢及胃腸道來源占大多數；原發性腹膜漿液性乳頭狀腺癌多見于絕經后女性，以腹膜多發病灶且不累及或輕微累積卵巢表面為特征；腹膜彌漫性惡性間皮瘤患者一般比胸膜間皮瘤患者有更長時間和更嚴重的石棉接觸史[3]。

目前CT是診斷腹膜彌漫性病變的主要影像方法，但對于形態學改變不明顯或腹膜增厚位于解剖較復雜的位置時，CT診斷有困難[4]。PET/CT通過結構與功能聯合顯像，可同時反映腹膜病變的形態結構及病理生理變化，相對于CT及MRI，18F-FDG PET/CT能更精準地確定病變的累及范圍[5]。本研究多因素回歸方程判別效果分類表顯示18F-FDG PET/CT對診斷腫瘤性病變的判對率相對較高，與文獻[6]報道類似。

本研究單因素分析顯示，腹膜SUVmax在結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中存在統計學差異，腫瘤性病變的SUVmax高于結核性病變，與部分研究結果一致[7-9]，但在多因素回歸分析中顯示腹膜SUVmax在兩者中并無統計學差異，考慮腹膜SUVmax與其他影像觀察指標之間存在交叉影響。

本研究單因素分析顯示，結核性病變主要表現為壁腹膜均勻、光滑增厚伴網膜污垢樣改變；而腫瘤性病變主要表現為壁腹膜、網膜不規則結節樣增厚，其中以網膜餅最具特征，與文獻[10-13]報道一致。本研究中，腸系膜的改變在腫瘤性病變中以結節狀增厚多見，在結核性病變中以污垢樣改變多見，但差異沒有統計學意義。多因素分析顯示網膜改變在兩種病變中存在統計學差異，而壁腹膜改變無統計學差異。

本研究單因素分析顯示結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的腹水密度存在差異，結核性腹水的密度高于腫瘤性，與文獻[7,9,14]報道相符。但在多因素分析中，兩者的腹水密度無明顯差異，考慮腹水密度與其他因素存在交互作用有關。本研究單因素及多因素分析均顯示腫瘤性腹水與結核性腹水的SUVmax無明顯統計學差異，與文獻[15]報道存在差異，亦顯示兩者的腹水量無統計學差異，提示腹水量及腹水SUVmax對鑒別兩種病變幫助不大。

結核性病變多見腸系膜、門靜脈周圍、胰周及腹膜后的淋巴結腫大，這可能與其淋巴引流有關，單獨累及腹膜后淋巴結少見，增強CT呈環狀強化是結核性病變的特征性表現之一[16]。腫瘤性病變中腹膜轉移癌以多見腹膜后及腸系膜根部淋巴結轉移等，且淋巴結的分布多與原發灶播散途徑相關，本研究單因素及多因素分析均顯示兩種病變的淋巴結受累情況無明顯統計學意義，表明是否有淋巴結受累對鑒別兩種病變無明顯價值。

而對于是否有其他遠隔臟器的受累，本研究單因素及多因素分析均顯示其對于鑒別結核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變存在較大價值，其中有其他臟器受累的多提示為腫瘤性病變，尤其是對于腹膜轉移癌，部分原發性腹膜漿液性乳頭狀腺癌亦可見遠處轉移[17]，但腹膜彌漫性惡性間皮瘤遠處轉移發生率相對較低。

總之，結核性及腫瘤性腹膜彌漫性病變在18F-FDG PET/CT表現上有一定差異，尤其是網膜改變情況及是否有遠處其他臟器的受累，對鑒別二者具有較大的參考價值。

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(2016-09-05收稿 2016-10-12修回)

(責任編輯 武建虎)

Features of18F-FDG PET/CT imaging in differential diagnosis of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions

YIN Liang, HUANG Shiming, LIN Zhichun, YUE Jianlan, and CHEN Wei.

Department of Nuclear Medicine, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China

Objective To analyze the difference of18F-FDG PET/CT imaging features between tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions.Methods Quantitative classification of18F-FDG PET/CT imaging features of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions was conducted. Statistical methods, such as analysis of variance, chi-square test, two independent samplet-test and cumulative logistic model were applied to analysis of the data.Results Single factor statistical analysis showed that there was statistically significant difference (P<0.05) in the involvement of peritoneal SUVmax, ascites CT value, thickening of parietal peritoneum and omentum, and other organs in tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions. Multivariable statistical analysis showed that there was statistically significant difference (P<0.05) in the involvement of omentum thickening and other organs in tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions. The binary logistic regression analysis equation was Y=1.201+1.517X3+1.980X9，and the odds ratio of X3 and X9 was 4.559 (95%CI:0.707-29.391) and 7.242(95%CI:1.726-30.385), respectively. The ROC curve showed that the degree of involvement of omentum thickening and other organs could help identify tuberculous and tumor lesions effectively. The AUC (area under curve) of omentum thickening was 0.670 (95%CI: 0.527-0.813), which was better than that of other organs involved (0.655, 95%CI:0.525-0.785).Conclusion The level of differential diagnosis can benefit from careful analysis of18F-FDG PET/CT imaging features of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions.

diffuse peritoneal lesions; tomography, emission-computer; tomography, X-ray computer; deoxyglucose

天津市應用基礎及前沿技術研究計劃(13JCYBJC22000)

尹 亮，碩士，醫師。

300162 天津，武警后勤學院附屬醫院核醫學科

林志春，E-mail: zhichunlin@163.com

R445.2