肩周炎的鑒別診斷和康復治療

高天昊+白玉龍

摘 要 肩周炎是慢性疾病，發病率逐年上升。隨著臨床和影像醫學的發展，人們發現肩周炎涉及的肩關節疾病較廣泛，為方便疾病的精準診斷及其后續的個體化治療，目前已將肩周炎細分為數種更加具體的肩關節疾病。本文就這些肩關節疾病的鑒別診斷及其康復治療等作一概要介紹。

關鍵詞 肩周炎 鑒別診斷 康復治療

中圖分類號：R684.3； R493 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）01-0025-06

The differential diagnosis and rehabilitation therapy of shoulder periarthritis

GAO Tianhao1*， BAI Yulong1，2**

（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Shoulder periarthritis is a kind of chronic joint disease and its incidence has been increased year by year. With the standardization of the clinical medicine and the development of the medical imaging technology， shoulder periarthritis can be subdivided into several specific shoulder diseases for more accurate and more individualized diagnosis. We summarize the differential diagnosis of shoulder diseases and rehabilitation therapy in this paper.

KEY WORDS shoulder periarthritis； differential diagnosis； rehabilitation therapy

肩關節是人體最復雜卻又極其靈活的多關節復合體，包括盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節和肩胛胸壁關節，其中盂肱關節是人體活動范圍最大的關節。肩周肌肉、韌帶、關節囊以及關節的本體感受器是維持關節穩定性的重要結構。肩關節正常活動所必須的靈活與穩定這兩者間不確定的關系是肩關節在過肩活動或運動時可能發生損傷的潛在原因。

在上肢活動時，肩關節是一個有調和鏈接功能的綜合系統。這個概念與Brinan等[1]1-21所描述的肩關節和上肢是一個運動鏈相類似。這個肩關節復合體的正常運作是由同側上半身支持的，包括枕部、頸椎、胸椎、相關神經和軟組織。因此，正常肩關節功能也包括同側上半身的穩定性和靈活性，其中任一部分的異常都可能引起肩關節整體的運動力學發生改變，進而引起肩關節損傷和炎癥。

肩周炎既往又稱肩關節周圍炎，以肩部疼痛和肩關節活動功能受限為主要特征，是存在于肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥性疾病，但部分患者可自愈。

隨著臨床和影像醫學的不斷發展，人們發現肩周炎涉及的肩關節疾病較廣泛，為方便疾病的精準診斷及其后續的個體化治療，目前已將肩周炎細分為數種更加具體的肩關節疾病，包括肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞擊綜合征、粘連性肩關節囊炎和鈣化性岡上肌腱炎等，它們或多或少都會影響到肩關節的生物力學。本文就這些肩關節疾病的特點、診斷和治療等作一概要介紹。

1 肩關節疾病

1 . 1 肩峰下撞擊綜合征

肩峰下撞擊綜合征[2]是在肩的上舉和外展活動中，由于肩峰的解剖結構或肩關節動力學原因，肩峰下組織受到撞擊而產生的一系列癥狀。任何可能導致肩峰—肱骨頭間距縮小的原因均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊，這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下面。反復的撞擊可導致滑囊和肌腱損傷、退變，甚至造成肌腱斷裂。

肩峰下撞擊綜合征患者常有肩前方慢性鈍痛，在上舉或外展活動時癥狀加重，患臂出現上舉60° ～ 120°疼痛弧，且因疼痛或肌腱斷裂導致肌力減弱。常用的檢查方法為撞擊試驗：檢查者用手向下壓迫患者患側肩胛骨，并使其患臂上舉，如因肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛，即為試驗結果陽性。X線檢查可見肱骨大結節骨贅形成、鉤狀肩峰、肩峰下面致密變或有骨贅形成、肩鎖關節退變、肩峰—肱骨頭間距縮小等現象。

MRI和B超檢查可清楚顯示肩周軟組織，有利于明確肩峰下撞擊綜合征的發生原因。關節鏡檢查是肩峰下撞擊綜合征診斷的金標準，通過其能直觀地觀察到肩峰撞擊的原因（如明確肌腱斷裂的范圍、大小和形態），對岡上肌腱關節面側的部分斷裂和肱二頭肌長頭腱炎也有診斷價值，還能觀察滑囊病變、岡上肌腱滑囊面的斷裂和周圍骨贅的形態，并在檢查的同時解決問題。不過，因其為有創檢查，不用作首選檢查方法。

1 . 2 肩袖損傷

肩袖由起于肩胛骨、止于肱骨上端的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱所構成，它們經過肩關節的上、后和前方與肩關節囊緊密相連，并形成一近似環形的腱板圍繞肩關節。這些肌腱的運動控制著肩關節的旋內、旋外和上舉活動，更重要的是將肱骨頭穩定于肩胛盂上，對維持肩關節的穩定和活動起著極其重要的作用。肩袖損傷[3]是造成肩關節疼痛和功能障礙的主要原因之一，常常嚴重影響患者的生活和工作。

在所有肩痛患者中，被確診為肩袖損傷的病例占17% ～ 41%，其中90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關節肌肉力量薄弱引起。肩袖損傷中有85%是岡上肌損傷。大多數肩袖損傷患者的痛點位于肩關節前外側，當肩關節前屈和外展時疼痛加劇。少數外傷患者常自覺有撕裂聲響、局部腫脹并有皮下出血，傷后局部疼痛始于肩峰處，后向三角肌止點放散，大結節與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關節。此外，如是岡下肌小圓肌損傷，則肩關節外旋困難；如是肩胛下肌損傷，則肩關節內旋困難。

體檢可見肩袖損傷患者的大結節與肩峰間壓痛明顯，肩袖裂口經過肩峰下時還可出現彈響。肩袖部分撕裂、特別是岡上肌腱撕裂患者在肩關節外展時會出現60° ～ 120°疼痛弧；完全撕裂者，肩關節外展明顯受限。肩袖損傷患者也常伴有肌肉萎縮和關節活動異常。疼痛弧、岡上肌試驗、上臂下垂試驗、肩峰撞擊試驗和撞擊注射試驗等可幫助明確診斷。

MRI和肌骨超聲檢查能明確肩袖損傷的部位及其程度等，為后續治療提供重要依據。當然，肩袖損傷診斷的金標準仍是關節鏡檢查，通過其能直觀地了解肩袖局部損傷的情況，診治一體，目前已成為多數小中性（<3 cm）肩袖損傷的首選診治方法之一。

1 . 3 肱二頭肌長頭腱炎

肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結節，在肱骨結節間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。該肌腱在肩關節后伸、內收和內旋時滑向上方，在前屈、外展和外旋時滑向下方。當上肢在外展位屈肘時，肱二頭肌長頭肌腱容易損傷，長期摩擦或過度活動亦可引起腱鞘充血、水腫和增厚，造成慢性炎癥，使該肌腱在腱鞘內的滑動受到影響，出現一系列的臨床癥狀，被稱為肱二頭肌長頭腱炎，后者也是肩痛的常見原因之一。此外，因為肱二頭肌長頭腱鞘與盂肱關節腔相連，所以任何肩關節的慢性炎癥均可引起肱二頭肌長頭腱炎。此病若不及時治療，還可累及其他肩關節周圍軟組織并引起相應的慢性炎癥性疾病。

肱二頭肌長頭腱炎患者的肩關節前部疼痛可向上臂前外側放射，并在肩部活動后加重，而休息后好轉[4]。在肱二頭肌長頭腱炎早期時，患者的肩關節活動尚不會明顯受限，但外展、后伸和旋轉時疼痛。癥狀逐漸加重后，患者的肩關節活動受限，肱骨結節間溝處壓痛明顯，體檢中可見肱二頭肌抗阻試驗結果（Yergason征）為陽性，即在抗阻力情況下，屈肘和前臂旋后時，肱二頭肌長頭肌腱周圍出現劇烈疼痛。

肱二頭肌長頭腱炎患者的肩部后前位X線片上常無明顯異常。疑為肱二頭肌長頭腱鞘炎時，應常規攝肱骨結節間溝切線位X線片。部分患者的X線片上可見結節間溝變窄、變淺和溝底或溝緣骨贅形成；肩關節MRI檢查可見長頭腱鞘的慢性炎性改變。

1 . 4 肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊又被稱為三角肌下滑囊，是人體全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結節的上方。肩峰下滑囊炎是因肩部的急、慢性損傷和炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起的以肩部疼痛和活動受限為主要癥狀的一種慢性炎癥性疾病。

肩部疼痛、活動受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎患者的主要癥狀[5]，其中疼痛會逐漸加重，尤其是在外展和外旋時（會擠壓滑囊）。疼痛一般位于肩部深處，涉及三角肌的止點等部位，亦可向肩胛部、頸部和手部等處放射。肩關節、肩峰下和大結節等處有壓痛點，且可隨肱骨的旋轉而移動。當肩峰下滑囊積液較多時，整個肩關節和三角肌部均有壓痛。為減輕疼痛，患者常需使肩關節處于內收和內旋位，以減輕對滑囊的擠壓。隨著滑囊壁的增厚和粘連，肩關節的可活動范圍逐漸縮小、甚至完全消失。肩峰下滑囊炎患者還常伴有其他肩關節疾病，如岡上肌腱炎、肩袖損傷等。

對肩峰下滑囊炎患者，X線片上可發現岡上肌上的鈣鹽沉著，肩關節MRI檢查可見三角肌下方的積液較多。

1 . 5 粘連性肩關節囊炎

粘連性肩關節囊炎又被稱為凍結肩，是由于肩關節退變、慢性損傷、肩部制動、急性損傷治療不當或受其他肩部疾病長期累及等原因引起盂肱關節僵硬所致，是以肩關節周圍疼痛、各方向活動均受限為主要表現的一種慢性炎癥性疾病。

粘連性肩關節囊炎患者常有肩關節活動受限癥狀，且主、被動活動度均明顯減小，尤以外旋外展和內旋后伸時最為明顯[6]。粘連性肩關節囊炎常可在1年內自愈，但患者的肩關節活動度多不能恢復到最佳，MRI檢查可見關節囊增厚。

1 . 6 鈣化性岡上肌腱炎

鈣化性岡上肌腱炎[7]是由于患者反復進行上肢外展上舉活動而使岡上肌腱反復受撞擊損傷、加之隨年齡增大發生的岡上肌退行性改變并伴鈣鹽沉積所形成的一種鈣化性慢性炎癥性疾病。該病早期疼痛不明顯，X線片上可見岡上肌腱上有高密度影，后期因鈣化逐漸被吸收變稀和突破肌腱組織而累及滑囊內神經末梢，可出現劇烈疼痛，這是鈣化性岡上肌腱炎開始被吸收的表現之一。

2 藥物治療

上述6種較常見的肩關節疾病過去均被稱為肩周炎，但它們的癥狀、體征、影像學表現和預后卻不完全相同，治療策略上也有所不同。以下以肩峰下撞擊綜合征為主，簡單介紹一下這些肩關節疾病的治療藥物及其效果。

非甾體類抗炎藥物在肩關節周圍疾病的康復治療中占有重要地位，明確診斷后使用能加快患者肩關節功能的恢復，特別是對單純性粘連性關節炎有一定的輔助治療作用。

局部封閉治療是把局部麻醉藥和皮質激素的混合液注入疼痛的部位，以達到抗炎、鎮痛目的的一種治療方法[8]。關節腔內注射皮質激素能促使炎癥消退、疼痛緩解，有效改善肩關節功能，療效可持續近3個月[9-10]。也有在超聲波定位下進行局部封閉治療、以將藥物更精準地注入炎癥或損傷部位的研究報告[11]。Hsu等[12]的研究顯示，在對肩關節封閉治療后立即進行關節牽伸訓練的效果較單行關節牽伸訓練好，且無明顯的不良反應。

除對關節腔注射的封閉治療外，Lee等[13]對凍結肩治療的研究還顯示，對肩關節腔進行高滲鹽水高壓灌洗能有效改善患者的關節活動度和疼痛程度。

3 康復治療

3 . 1 物理因子治療

對肩袖損傷，使用小劑量超聲波治療可通過機械效應減輕肩部腫脹、改變細胞膜的通透性、促進物質交換、提高組織細胞的再生能力。機械效應可使脊髓反射幅度和神經組織生物電活性降低，從而產生鎮痛作用。超聲波的空化作用可改變細胞膜的通透性，改變膜兩側鉀、鈣等離子的分布，改變神經電活動，加速組織修復過程，緩解疼痛。使用較大劑量的超聲波治療還可溶解鈣的微結晶，防止鈣化的再發生。有關研究顯示，在治療肩袖鈣化性肌腱炎時，使用超聲波和沖擊波治療均有促進鈣沉淀物吸收和肩關節活動功能恢復的作用[14-15]。

使用中小劑量的微波治療可降低感覺神經的興奮性、放松肌肉、改善血循環、促進炎癥吸收、加速鎮痛物質的釋放，從而產生鎮痛作用[16]，對急性期肩痛患者有較好的效果。有研究顯示，使用微波治療肩關節功能障礙伴疼痛患者的效果與對肩峰下注射的封閉治療效果相當[17]。此外，對肩袖鈣化性肌腱炎患者，可用434 MHz的微波局部治療，以促進組織對鈣沉積物的吸收、加快肩袖損傷的恢復[18]。微波治療的優點在于方便、無創、簡單且鎮痛效果明顯，除禁用于有金屬植入物、心律不齊、嚴重心臟病和腫瘤等患者外，無明顯的不良反應。

近來，體外沖擊波被較多地用于骨不連、網球肘等傷病的治療，其中也包括肩關節周圍軟組織損傷的治療。沖擊波治療儀發出的震波可穿過體液和組織到達病灶，但因進入人體后接觸的媒介不同，其在不同組織的界面會產生不同的機械應力。其中，拉應力可幫助組織間松解，促進血微循環；壓應力可促使細胞彈性變形，改善細胞攜氧能力。此外，由于體外刺激較強，可對局部神經末梢產生超強刺激，降低神經敏感性、減慢神經傳導，從而緩解疼痛，治療軟組織損傷性疼痛的效果基本與手術治療相當[19]。有研究顯示，使用沖擊波治療鈣化性肩袖損傷患者效果顯著[20-21]，有效率高達87.9%[22]。沖擊波治療具有無創和鎮痛效果顯著的特點，對鈣化性肩袖損傷的治療效果尤為顯著。

此外，在運動訓練前可先進行理療（使用中頻、超聲波治療等），以軟化瘢痕、松解粘連、放松肌肉，為后續更好地進行運動訓練打下基礎；運動訓練后可給予冷敷鎮痛，此有助于減少局部充血和滲出、控制炎癥，為第2天的功能訓練做好準備。

電磁場治療也能有效改善肩關節疾病患者的疼痛癥狀[23]。

其他物理因子治療，如經皮神經電刺激治療能放松肌肉、緩解疼痛[24-25]；紅外線治療能改善局部血循環、促進炎癥吸收；低強度激光治療能促進組織修復[26]；中頻電治療能促進局部血循環，有鎮痛效果[27]。這些技術均已廣泛用于肩關節疾病的治療，本文不予詳述。

我們在臨床治療肩關節疾病時，常先選用2 ～ 3種物理因子治療，在放松肌肉、改善局部血循環、減輕疼痛的情況下再配合運動和關節松動訓練，多能達到很好的效果。

3 . 2 肌內效貼治療

肌內效貼治療是一項較新的技術，其材質具有伸縮性，可促進皮下血液和淋巴液的回流，減輕水腫，協助三角肌收縮，放松肩袖肌，保護軟組織，緩解疼痛，促進損傷恢復，并可在康復期增加關節活動度，增強目標肌肌力，幫助患者更好地完成康復訓練[28]。Thelen等[29]進行的隨機、對照研究顯示，加用肌內效貼治療可迅速改善肩痛患者肩關節無痛下的主動外展范圍。另一項研究也顯示，動態關節活動配合肌內效貼輔助治療能更好地促進肩袖損傷患者肩關節功能的恢復[30]。總之，肌內效貼治療能幫助縮短患者的康復時間，提高治療效率。

3 . 3 運動訓練

肩關節疾病的種類較多，對不同疾病患者的運動訓練特點也不同，難以在本文中一一詳細介紹。但這些疾病患者的肩關節大多存在力學結構的改變，且幾乎所有患者均存在肩峰下撞擊綜合征，而肩峰下撞擊綜合征中最典型、最嚴重的是肩袖撕裂。因此，下面僅以肩袖撕裂為代表，就對其患者的關節松動和運動訓練作一簡要介紹。

在對肩袖損傷的康復治療中，手法和運動訓練是常用且最主要的治療手段。由于肩袖損傷的根本原因是肩袖肌和三角肌等肩周肌肉力量相對較薄弱、活動時無法維持正常的肩關節生物機械學特性而引起的肩袖肌腱損傷，故對肩周肌肉肌力和協調性進行訓練、重建力學平衡是運動訓練的重中之重。當然，在運動訓練過程中控制疼痛及預防再損傷同樣也非常重要。

肩關節疾病康復治療的手法和運動訓練包括主、被動關節活動以及關節牽伸擠壓、肌力、耐力和肌肉協調訓練等。患者應在無痛或輕微疼痛下進行肩關節各個軸向的主、被動活動，且以外展、外旋為重點。

Escamilla等[31]將肩袖損傷后的康復治療分為4個階段，分別為急性期、中間期、力量訓練期和回歸期，并提出了每期康復治療的目標、任務和進階要求，形成了一個明確的、規范的治療流程，對臨床實踐具有指導意義。

此外，當肩關節力量訓練到“瓶頸”時，可另辟蹊徑，先穩定核心肌如前鋸肌、豎脊肌等的肌力，從而給上肢肌力訓練提供更好的平臺，幫助增強肩周肌力[1]399-416。

除在康復治療機構接受康復治療師一對一的康復治療外，Bennell等[32]還提出患者可在康復治療師的指導下在家自我進行康復訓練，其預后與在院康復治療無顯著差異。

對單純粘連性關節囊炎，患者可在使用小劑量止痛或麻醉藥物后進行較重程度的關節松解，以直接松解肩關節周圍普遍粘連的膠原纖維，松動關節，改善功能，促進痊愈[33-34]。不過，該訓練可能造成組織結構損傷，臨床上應慎用。

3 . 4 中醫針灸治療

針灸治療肩關節疾病主要以改善局部血循環、增加局部代謝和止痛為目的，配合理療和運動訓練，對患者的康復有一定的幫助作用。韓振翔等[35]的研究顯示，針刺（艾灸）治療結合積極的功能訓練對肩周炎患者有較好的效果。曾湘玲等[36]的研究也顯示，對痛點針刺配合足三里的艾灸治療可顯著改善肩周炎患者的癥狀。

3 . 5 手術治療

手術治療主要用于較大的肩袖損傷和肩袖完全撕裂患者，他們經非手術綜合治療4 ～ 6周仍不能恢復肩關節基本的外展活動時就需接受手術治療，手術分為開放手術、關節鏡下手術和超聲波定位下的穿刺灌洗吸引術。對肩袖撕裂<30 mm的破損，可進行關節鏡下手術，術后康復效果較開放手術更好[37]。但對>50 mm的肩袖撕裂患者，開放手術的效果優于關節鏡下手術。3期肩峰下撞擊綜合征患者常伴有岡上肌腱和肱二頭肌長頭肌腱斷裂，是手術治療的指征。

術后的康復治療也非常重要。Düzgün等[38]的研究顯示，早期（術后3周）與推遲（術后6周）康復介入在患者肩袖功能的恢復方面無顯著差異。但Kluczynski等[39]的薈萃分析卻發現，術后6周再進行康復訓練的肩袖再撕裂風險顯著更低。因此，肩袖術后主動訓練的介入時間應在6周后。

肩袖損傷修補術后的康復治療除需注意介入時機外，每階段的康復任務也不同。Killian等[40]指出，術后患者的功能訓練與前述的功能訓練類似，區別在于術后的早期訓練應更保守，以被動訓練為主、主動訓練為輔，從而更安全地完成肩袖肌功能的恢復。

4 結語

對肩關節疾病患者，需明確肩關節損傷或炎癥部位及其嚴重程度，然后給予積極的藥物治療、理療和功能訓練。對巨大的肩袖撕裂和經4周保守治療后癥狀仍無明顯改善的肩痛伴肩關節活動受限患者，建議進行手術治療，但術后仍需給予積極、規范的康復治療。

參考文獻

[1] Tovin BJ， Greenfield BH. Evaluation and treatment of the shoulder： an integration of the guide to physical therapist practice [M]. Philadelphia： F. A. Davis Company， 2001.

[2] 李仙彤. 肩峰下撞擊綜合征的診斷與治療[J]. 中國傷殘醫學， 2008， 16（4）： 13-14.

[3] 王培信， 曾波， 李澤龍， 等. 肩袖損傷的早期診斷和治療[J]. 實用骨科雜志， 2006， 12（2）： 147-149.

[4] 趙國東， 武震. 肩周炎的診斷與鑒別診斷[J]. 中國社區醫師， 2005， 21（24）： 10-11.

[5] 胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎. 實用骨科學[M]. 3版. 北京： 人民軍醫出版社， 2005： 14-16.

[6] 吳在德， 吳肇漢. 外科學[M]. 7版. 北京： 人民衛生出版社， 2008： 834-835.

[7] 王葉紅， 郭麗蘋， 王衛明. 超聲診斷鈣化性岡上肌腱炎的應用價值[J]. 中外醫療， 2013， 32（27）： 180-181.

[8] Sconfienza LM， Viganò S， Martini C， et al. Double-needle ultrasound-guided percutaneous treatment of rotator cuff calcific tendinitis： tips & tricks [J]. Skeletal Radiol， 2013， 42（1）： 19-24.

[9] Gialanella B， Prometti P. Effects of corticosteroids injection in rotator cuff tears [J]. Pain Med， 2011， 12（10）： 1559-1 5 6 5 .

[10] Gialanella B， Bertolinelli M. Corticosteroids injection in rotator cuff tears in elderly patient： pain outcome prediction[J]. Geriatr Gerontol Int， 2013， 13（4）： 993-1001.

[11] Ekeberg OM， Bautz-Holter E， Tveit？ EK， et al. Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease： randomised double blind study [J/OL]. BMJ， 2009， 338： a3112 [2016-05-17]. http：//www.bmj.com/content/338/ bmj.a3112.long.

[12] Hsu WC， Wang TL， Lin YJ， et al. Addition of lidocaine injection immediately before physiotherapy for frozen shoulder： a randomized controlled trial [J/OL]. PLoS One， 2015， 10（2）： e0118217 [2016-05-17]. http：//journals.plos.org/ plosone/article？id=10.1371/journal.pone.0118217.

[13] Lee JH， Kim SB， Lee KW， et al. Effect of hypertonic saline in intra-articular hydraulic distension for adhesive capsulitis [J]. PM R， 2015， 7（7）： 721-726.

[14] Saboeiro GR. Sonography in the treatment of calcific tendinitis of the rotator cuff [J]. J Ultrasound Med， 2012， 31（10）： 1513-1518.

[15] Kachewar SG， Kulkarni DS. Calcific tendinitis of the rotator cuff： a review [J]. J Clin Diagn Res， 2013， 7（7）： 1482-1485.

[16] Di Cesare A， Giombini A， Dragoni S， et al. Calcific tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave diathermy （hyperthermia）： a case study [J]. Disabil Rehabil， 2008， 30（20-22）： 1578-1583.

[17] Rabini A， Piazzini DB， Bertolini C， et al. Effects of local microwave diathermy on shoulder pain and function in patients with rotator cuff tendinopathy in comparison to subacromial corticosteroid injections： a single-blind randomized trial [J]. J Orthop Sports Phys Ther， 2012， 42（4）： 363-370.

[18] Song CW. Effect of local hyperthermia on blood flow and microenvironment： a review [J]. Cancer Res， 1984， 44（10 Suppl）： 4721s-4730s.

[19] Hsu CJ， Wang DY， Tseng KF， et al. Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder [J]. J Shoulder Elbow Surg， 2008， 17（1）： 55-59.

[20] Huisstede BM， Gebremariam L， van der Sande R， et al. Evidence for effectiveness of Extracorporal Shock-Wave Therapy （ESWT） to treat calcific and non-calcific rotator cuff tendinosis — a systematic review [J]. Man Ther， 2011， 16（5）： 419-433.

[21] Cosentino R， De Stefano R， Selvi E， et al. Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulder： single blind study [J]. Ann Rheum Dis， 2003， 62（3）： 248-250.

[22] Pan PJ， Chou CL， Chiou HJ， et al. Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulders： a functional and sonographic study [J]. Arch Phys Med Rehabil， 2003， 84（7）： 988-993.

[23] Rigato M， Battisti E， Fortunato M. Comparison between the analgesic and therapeutic effects of a musically modulated electromagnetic field （TAMMEF） and those of a 100 Hz electromagnetic field： blind experiment on patients suffering from cervical spondylosis or shoulder periarthritis [J]. J Med Eng Technol， 2002， 26（6）： 253-258.

[24] Eyigor C， Eyigor S， Kivilcim Korkmaz O. Are intra-articular corticosteroid injections better than conventional TENS in treatment of rotator cuff tendinitis in the short run？ A randomized study [J]. Eur J Phys Rehabil Med， 2010， 46（3）： 315-324.

[25] Eslamian F， Shakouri SK， Ghojazadeh M， et al. Effects of low-level laser therapy in combination with physiotherapy in the management of rotator cuff tendinitis [J]. Lasers Med Sci， 2012， 27（5）： 951-958.

[26] 劉曉光. 低強度激光療法在骨骼肌損傷治療中的應用[J].中國臨床康復， 2006， 10（33）： 136-138.

[27] Whats the usual treatment for rotator cuff injuries — and what generally causes them？ [J]. Duke Med Health News， 2013， 19（8）： 8.

[28] Djordjevic OC， Vukicevic D， Katunac L， et al. Mobilization with movement and kinesiotaping compared with a supervised exercise program for painful shoulder： results of a clinical trial [J]. J Manipulative Physiol Ther， 2012， 35（6）： 454-463.

[29] Thelen MD， Dauber JA， Stoneman PD. The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder pain： a randomized， doubleblinded， clinical trial [J]. J Orthop Sports Phys Ther， 2008， 38（7）： 389-395.

[30] 王小清. 肩袖損傷的早期綜合治療[J]. 河北醫科大學學報， 2009， 30（11）： 1200-1201.

[31] Escamilla RF， Hooks TR， Wilk KE. Optimal management of shoulder impingement syndrome [J/OL]. Open Access J Sports Med， 2014， 5： 13-24 [2016-05-11]. https：// www.dovepress.com/optimal-management-of-shoulderimpingement-syndrome-peer-reviewed-fulltext-articleOAJSM.

[32] Bennell K， Wee E， Coburn S， et al. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease： randomised placebo controlled trial [J/ OL]. BMJ， 2010， 340： c2756 [2016-05-11]. http：//www.bmj. com/content/340/bmj.c2756.long.

[33] 楊德軍， 胡榮君， 樊順克， 等. 粘連性肩關節囊炎的推扳治療和麻醉處理[J]. 醫藥論壇雜志， 2008， 29（24）： 90-91.

[34] Kl？ Z， Filiz MB， ？akr T， et al. Addition of suprascapular nerve block to a physical therapy program produces an extra benefit to adhesive capsulitis： a randomized controlled trial[J]. Am J Phys Med Rehabil， 2015， 94（10 Suppl 1）： 912-920.

[35] 韓振翔， 祁麗麗， 褚立希， 等. 針灸結合主動功能鍛煉分期治療肩周炎方案的優選[J]. 中國針灸， 2014， 34（11）： 1067-1072.

[36] 曾湘玲， 雷龍鳴， 林正， 等. 針刺痛點配合艾灸足三里治療肩周炎臨床觀察[J]. 中國針灸， 2005， 25（5）： 326-328.

[37] Kukkonen J， Kauko T， Virolainen P， et al. The effect of tear size on the treatment outcome of operatively treated rotator cuff tears [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2015， 23（2）： 567-572.

[38] Düzgün I， Baltac？ G， Turgut E， et al. Effects of slow and accelerated rehabilitation protocols on range of motion after arthroscopic rotator cuff repair [J]. Acta Orthop Traumatol Turc， 2014， 48（6）： 642-648.

[39] Kluczynski MA， Isenburg MM， Marzo JM， et al. Does early versus delayed active range of motion affect rotator cuff healing after surgical repair？ A systematic review and metaanalysis [J]. Am J Sports Med， 2016， 44（3）： 785-791.

[40] Killian SE， Cavanaugh JT. Rehabilitation guidelines after rotator cuff repair [J]. Tech Should Surg， 2014， 15（1）： 8-12.