兇險型前置胎盤39例臨床分析

張妹玉

[摘要] 目的 分析兇險型前置胎盤的危害，探討其診斷、處理及預防措施，以提高其救治成功率。 方法 對比在我院分娩的39例兇險型前置胎盤與119例非兇險型前置胎盤的病歷資料，分析其臨床特點、圍術期情況及預后。 結果 兇險型組發生胎盤植入率為25.64%，平均術中出血（2750±259）mL，子宮切除率為20.13%，均明顯高于非兇險型組（P<0.05）；平均分娩孕周（32.95±3.81）周，早于非兇險型組（P<0.05）。 結論 兇險型前置胎盤對孕產婦的危害性很大，應當降低剖宮產率、加強產前診斷、及早發現胎盤植入、提高圍術期處理水平，以有效改善母嬰預后。

[關鍵詞] 兇險型前置胎盤；胎盤植入；剖宮產；產科出血

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0066-03

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一，根據兇險程度可以分為兇險型和非兇險型。兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa， PPP）指既往有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤，其合并胎盤植入率高，常導致孕產婦大出血，危及母嬰生命安全[1]。在國家提倡一對夫婦只生育一個孩子的年代，無再生育壓力是剖宮產率大幅上升的重要原因，但隨著國家放開二孩政策的施行，PPP的發生也逐年升高，正確應對PPP迫在眉睫。本文通過對兇險型和非兇險型前置胎盤病例進行對比分析，認清PPP對母嬰妊娠結局的危害，研究具有較好效果的PPP診療防治方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年 1月～2015年 12月，本院產科分娩總量 17686例，其中前置胎盤158例，按有無剖宮產史進行分組，有剖宮產史的39例為兇險型組，無剖宮產史的119例為非兇險型組。兩組孕婦均行剖宮產術，其孕次比較差異無統計學意義（P>0.05），而產次、產前出血、分娩孕周的差異則有統計學意義（P<0.05）。見表1。

1.2 診斷標準

胎盤植入率高和產后出血多是PPP兇險性的主要表現，因此產前診斷是否存在胎盤植入，對選擇術前處理方法和麻醉方式非常關鍵。本研究中所有孕婦在懷孕28周左右都進行彩色B超（color doppler flow imaging，CDFI）檢查，重點排查胎盤植入，認為前置胎盤合并胎盤植入的，再行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確認。CDFI診斷前置胎盤并發胎盤植入征象：①胎盤后間隙完全消失或部分消失；②胎盤周圍的血管擴張明顯，子宮漿膜與膀胱交界面出現過多血管；③胎盤實質或胎盤后方有動脈血流，血流湍急、紊亂。MRI結合增強掃描能進一步確認胎盤是否植入并侵入子宮肌層[2，3]。

1.3 方法

對所有前置胎盤孕婦的胎盤植入、術中出血、術中處理、術后并發癥及圍生兒結局進行回顧性分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。其中，計量資料用（x±s）表示，正態性及方差齊性的資料組間比較采用t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中出血情況比較

兇險型比非兇險型出血量、需要輸血比例高出50%左右（P<0.05），而PPP合并胎盤植入術中平均出血量更高達5800 mL，最高者出血量達11000 mL。為控制兇猛的出血，兇險型比非兇險型子宮動脈結扎率高出1/3。見表2。

2.2 兩組產婦妊娠結局比較

兇險型在胎盤粘連、胎盤植入、子宮切除比例上數倍于非兇險型，即使是產后出血概率也高出近倍。本院對產前診斷為PPP合并胎盤植入的手術非常重視，均抽調相關科室的精干力量參與。通過腹部縱切口手術，29例PPP經CDFI提示無胎盤植入的，除1例為失血性休克行子宮切除送病理檢查發現為胎盤植入漏診外，其余均得以確診；10例經CDFI、MRI診斷為合并胎盤植入，1例為胎盤粘連誤診，其余9例得以確診。該9例患者中，4例術中發現子宮下段菲薄、血供豐富且血管怒張，經患者家屬同意于娩出胎兒后直接切除子宮；2例胎盤深層植入穿透膀胱，行子宮全切除術后由泌尿科醫生進行膀胱修復；1例因新生兒難以存活，家屬強烈要求保留子宮，術中將胎盤曠置于宮腔，術后1周患者因大出血急診行子宮切除術；2例胎盤完全未剝離且出血量少，征求家屬意見后將胎盤保留于宮腔內，術后嚴密監測血β-HCG，用米非司酮聯合甲氨蝶呤治療，半年后患者恢復月經。非兇險型前置胎盤合并胎盤植入的5例患者中，除1例術后2 h繼發子宮收縮乏力反復出血，經救治無效后行次全子宮切除術，其余4例經局部止血后均成功保留子宮。見表3。

2.3 兩組圍產兒結局比較

與非兇險型相比，兇險型新生兒評分明顯較低，窒息、早產比例均大幅降低。差異均有統計學意義（P<0.05）。新生兒隨訪中發現，兇險型組的新生兒出現呼吸窘迫綜合征、黃疸、貧血、肺炎、低血糖的比例也高于非兇險型組。見表4。

3 討論

3.1 PPP的危害

PPP的病因目前尚無定論，比較一致的看法是剖宮產手術可引起子宮內膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養而向子宮下段延伸；或因手術瘢痕改變子宮形態，受精卵著床于子宮下段，妊娠期間受到瘢痕阻礙又很難向上遷移，從而發育成前置胎盤[4，5]。手術瘢痕處肌層菲薄和細小縫隙，又有利于胎盤絨毛侵入肌層導致胎盤植入。國外有報道指出，胎盤前置風險隨著剖宮產次數遞增，風險比在2～35倍[6，7]。國內研究也顯示，PPP發生率與剖宮產次數呈正相關，1次剖宮產史的PPP發生率為39%，4次剖宮產史的PPP發生率則高達67%[8]。本次研究表明，PPP對妊娠結局有嚴重影響，易發生產前、產后出血，因擔心大出血常提前結束妊娠，大大增加了早產數量。產前出血多致母體貧血，進而影響胎兒血氧供應，導致新生兒發育緩慢、貧血、窒息、低血容量休克和缺氧缺血性損傷（如呼吸和代謝性酸中毒、顱內出血、心肌缺血、多臟器功能受損等）[9]。早產和窒息是胎兒死亡的主要原因。PPP還容易出現合并胎盤植入，進一步增加出血的風險和出血量，常常導致不可預測的大出血，止血不易，很大程度上增加了子宮切除的概率，產婦往往發生彌散性血管內凝血、休克等，嚴重的還會危及生命。

3.2 PPP的診治

PPP具有出血量多、突發性強、手術要求高的特點，合并胎盤植入更需要多學科團隊協作，因此明確的產前診斷對進一步的治療非常重要。國外學者總結CDFI診斷前置胎盤靈敏度為77%，特異度為96%，而MRI診斷相應的靈敏度為88%，特異度為100%[10]。本研究中CDFI的靈敏度為80%，特異度為93.1%，而MRI的靈敏度為90%，特異度為96.6%，與報道基本相符。因此對有剖宮產史尤其是孕晚期陰道反復無痛性出血的孕婦，都要進行CDFI診斷。但CDFI也有局限性，對于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產婦或肥胖者，誤診率會較大增加，而MRI對軟組織分辨率高，對血流敏感，還能明確胎盤組織植入肌層的程度，綜合兩種方法評價更加明確可靠。

PPP手術涉及多學科團隊配合，倉促上陣容易出現協作脫節。本院實踐證明，結合產前診斷和患者有無再生育要求等情況擬定詳盡的手術預案，根據術中情況具體實施，可以有效減少并發癥、降低死亡風險。①擇期手術：妊娠晚期陰道出血一次>500 mL且控制不住的，或者孕婦反復出血甚至休克的，無論孕周大小均應擇期終止妊娠；孕周<35周，一般情況良好的可以采取期待療法，但胎兒出現異常的，經促胎肺成熟的可以終止妊娠；孕周≥35周，胎兒基本可以存活，即使沒有陰道出血，也應擇期終止妊娠，避免急診手術。②團隊組建：由技術熟練的產科醫師、麻醉師、介入醫師共同實施手術，新生兒科醫師現場觀察、協助，泌尿外科、普外科、重癥醫學科隨時做好派員參與搶救準備，指定有經驗的護士做好相關生命體征記錄，外圍護理人員各司其職，確保手術用品按需到位。③物資準備：備足血液制品和母嬰搶救物品、藥品（預案中應列出詳細清單），術前最好帶血上臺。④病患溝通：術前充分與患者及家屬溝通，告知各種可能出現的麻醉和手術風險，簽署麻醉同意書、剖宮產知情同意書和子宮切除知情同意書，一旦出現無法控制的大出血即爭分奪秒切除子宮。⑤術前處理：重點評估產婦的血紅蛋白，提高其對出血的耐受性；開放靜脈通道以方便術中血容量快速補充；雙側輸尿管逆行插管以免術中大出血模糊手術區域誤傷膀胱和輸尿管；有條件的可以雙側髂內動脈預置球囊，術中通過球囊閉塞阻斷主要供血，降低胎盤剝離創面的滲血速度，以利于創面縫合[11，12]。⑥術中處理：進腹后應先觀察子宮與周圍臟器的粘連情況，盡量反折腹膜下推膀胱防止誤傷，子宮切口原則上應避開胎盤（可參考產前影像檢查中的胎盤定位），切開后迅速取出胎兒，即刻鉗夾宮體邊緣并注射縮宮素，等待胎盤剝離，必要時徒手剝離胎盤，并輕輕按摩子宮減少出血[13]。若發現胎盤植入，有預置球囊的可以閉塞止血，沒有的可以用局部“8”字縫合開放血竇、宮腔紗條堵塞、B-Lynch縫合、子宮動脈結扎止血。對植入面積大于1/3者保留子宮很難成功，應盡快切除子宮[14]；對植入面積較小又有再生育要求者，可對植入部位進行楔形切除，如止血成功可考慮保留子宮，一旦止血失敗應果斷切除子宮。

3.3 PPP的預防

剖宮產是PPP形成的根本因素。切實提高產科質量，嚴格控制剖宮產指征，可以從根本上降低PPP的發生率[15]。對于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，孕早期應通過CDFI檢查孕囊著床位置，著床于子宮中下段的，將來發生PPP的可能性大增，醫師應及時講清風險，建議孕婦終止妊娠；中孕期仍然要加強CDFI檢查，發現胎盤前置狀態的，要特別提示患者及家屬注意，合并胎盤植入時應盡可能動員孕婦選擇終止妊娠，防止孕態趨向惡化。

綜上所述，PPP常伴胎盤植入并發子宮切除和嚴重的產科出血，造成胎兒早產、窒息，對母嬰極具危害性。大力降低剖宮產率，加強產前診斷，對減少PPP意義重大。術前準確診斷PPP并擬定詳盡手術預案，多學科專家通力協作，可以有效改善妊娠結局和母嬰預后。

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（收稿日期：2016-07-13）