ICU經口氣管插管患者口腔衛生風險評估及分級干預

馮潔惠，徐建寧，高春華

（1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053）

ICU經口氣管插管患者口腔衛生風險評估及分級干預

馮潔惠1，徐建寧2，高春華1

（1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053）

目的 評價對ICU經口氣管插管患者進行口腔衛生風險評估及實施分級干預的效果。方法按入科順序編號將127例經口氣管插管患者分為2組。單號71例患者為對照組，采用常規的集束化護理方案。雙號56例患者為觀察組，應用Beck口腔評分表進行口腔衛生風險評估，根據Beck口腔評分表得分采用循證的最佳實踐措施進行分級干預。比較兩組患者氣管插管第1天、第3天、第5天的Beck口腔評分表評分及呼吸機相關性肺炎的發生率。結果觀察組在3個測量時間點的Beck口腔評分表評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組呼吸機相關性肺炎的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對ICU經口氣管插管患者進行口腔衛生風險評估及分級干預能改善口腔護理質量。

口腔衛生；插管術；氣管；風險評估；分級干預

經口氣管插管機械通氣是救治呼吸衰竭的重要治療手段，廣泛應用于臨床。然而，氣管插管時的侵襲性操作破壞了上呼吸道屏障，氣管導管和牙墊的存在妨礙了口腔狀況的評估和護理操作，插管后口腔長期處于持續性開放狀態，造成患者口腔黏膜干燥、細菌繁殖、牙菌斑聚積[1]。循證醫學證據表明：口咽部定植菌誤吸和牙菌斑的形成是引發呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的獨立的危險因素[2-3]。國內學者通過文獻綜述[1]或現狀調查[4]發現經口氣管插管患者口腔護理實踐缺乏以循證為基礎的評估及干預措施，表現為口腔護理前口腔狀況的評估缺乏統一標準，口腔護理液的選擇及口腔護理的具體實施辦法、頻次國內外報道不一，口腔護理的效果評價也缺乏量化的指標。風險管理是對護理風險實施前瞻性預判、及時性控制和妥善性處理，體現了超前的設計、確切的標準和具體的措施，從源頭上控制護理風險事件的發生[5]。為提高口腔護理質量，降低VAP的發病率，浙江大學醫學院附屬第一醫院ICU應用Beck口腔評分表（Beck Oral Assessment Scale，BOAS）進行口腔衛生風險評估[6]，根據BOAS得分采用循證的最佳實踐措施進行分級干預[2-3，7]，臨床實施后取得了較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：年齡≥18歲，預計氣管插管及機械通氣時間≥120 h，氣管插管均帶有聲門下吸引裝置，取得受試者及其家屬的同意。排除標準：原發社區獲得性肺炎，原發口腔疾患，入科前氣管插管時間≥48 h，本次住院期間再次氣管插管。采用前瞻性隊列研究方法，從2014年1月至10月綜合ICU收治的經口氣管插管患者中選擇符合納入和排除標準的患者151例，按入科順序編號單號為對照組、雙號為觀察組，剔除中途放棄治療而自動出院的患者，最終完成研究的患者127例，其中觀察組56例、對照組71例。觀察組：男35例，女21例；平均年齡（50.16±8.03）歲；急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II）[8]評分為（15.12±2.33）分；氣管插管時間為（6.63±1.37）d，機械通氣時間為（8.30±2.32）d；主要診斷，心力衰竭16例，呼吸衰竭18例，顱腦損傷9例，腎衰竭7例，胃腸功能衰竭6例；鼻胃管飼33例，鼻空腸管飼23例。對照組：男39例，女32例；平均年齡（49.27±9.72） 歲；APACHE II評分為（14.73±3.01）分；氣管插管時間為（6.93±1.45）d，機械通氣時間為（8.66±2.54）d；主要診斷，心力衰竭21例，呼吸衰竭25例，顱腦損傷7例，腎功能衰竭10例，胃腸功能衰竭8例；鼻胃管飼36例，鼻空腸管飼35例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 口腔護理方法

1.2.1 對照組 應用常規的集束化護理方案[9-10]。口腔護理方法：依據文獻指南[2-3，7，11]，結合臨床實踐需求制訂口腔護理方法，鑒于經口氣管插管口腔護理存在的難度與危險性，由2名責任護士互相配合完成，見表1。質量控制方法：質量小組通過每周1次的專項質控，檢查每名護士實施指引的準確性和及時性。對檢查中發現的個性問題給予當場糾正，共性問題在每月1次的科務會上集體講評并討論制訂整改措施。如：實施指引1月后，鑒于單人進行口腔評估可能存在結果偏倚，改為雙人評估，兩者結果不一致時，由護士長或首席護士確認。同時，為了提高評估的準確性及全面性，補充口腔檢查順序：使用手電筒依次沿右上、左上、左下及右下方向檢查口腔有無紅腫、破損、潰瘍、出血等。

表1 口腔護理方法

1.2.2 觀察組 行口腔風險評估及分級干預。

1.2.2.1 風險評估方法 評估頻次及時間：一般每24 h評估1次，評估時間為每日首次口腔護理前（9：00）。新入科、口腔有新發出血及炎癥等隨時評估。評估工具：BOAS（見表2），由Beck開發設計，Ames NJ進行修訂[6]。評估部位包括口唇、牙齦和黏膜、舌部、牙齒、唾液5個項目，每個項目1～4分，總分5～20分，分值越高表明口腔衛生越差。評估方法：由2名責任護士分別應用BOAS進行評估，兩者評估結果不一致時，由護士長或首席護士確認。記錄BOAS得分、依照得分確定的清潔頻次、評估時間及評估者姓名。BOAS得分變動時再次記錄相應內容。

1.2.2.2 分級干預措施 口腔護理頻次：依據BOAS評分確定，主要是清潔及保濕的頻次，見表3。口腔護理方法、質量控制方法同對照組。

1.3 評價方法 記錄兩組患者氣管插管第1天、第3天、第5天的BOAS評分。若同1 d有多個BOAS分值，記錄最大值。比較兩組患者上述3個時間點BOAS評分變化。比較兩組患者口腔護理干預5 d內VAP的發生率。VAP的診斷標準[2，10，12]：機械通氣大于48 h，期間出現以下內容至少2項即可判定，X線胸片與機械通氣前比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變，肺實變體征和有濕啰音；體溫升高至37.5℃以上；血白細胞計數高于10.0×109/L或低于4.0× 109/L，伴或不伴核左移；呼吸道有膿性分泌物，發病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。本實驗于氣管插管120 h行床邊X線檢查，采集血標本，并留取痰培養。

表2 Beck口腔評分表（BOAS）

表3 口腔護理頻次

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件進行分析。

2 結 果

2.1 兩組患者BOAS評分比較 見表4。

表4 兩組患者3個測量時間點BOAS評分比較（±s）

表4 兩組患者3個測量時間點BOAS評分比較（±s）

注：組間比較，F=5.837，P=0.0176;不同測量時間點比較，F=44.671，P＜0.001;不同測量時間點與不同的口腔護理方法存在交互作用，F=25.681，P＜0.001

組別 例數 第1天 第3天 第5天觀察組 56 15.38±3.50 12.27±2.87 10.39±2.32對照組 71 14.03±3.40 13.70±2.96 13.32±3.00

2.2 兩組患者VAP發生率比較 觀察組56例患者發生VAP 3例（5.36%），對照組71例患者發生VAP12例（16.90%），經比較，x2=4.006，P=0.045。

3 討 論

3.1 應用BOAS進行風險評估有助于量化篩選口腔衛生高危人群及實施針對性分級干預 在對危重患者實施口腔護理前使用標準化方法對口腔進行系統的臨床評估有助于護理工作者設計有序的口腔護理方案，實施針對性干預，對于提高口腔護理的成效具有重要意義。BOAS將口腔評估標準化，通過對口唇、牙齦和黏膜、舌部、牙齒、唾液5個項目評估，使護士對患者口腔衛生情況有全面的掌握[6]。同時，BOAS評分簡單且容易操作，分值越高，口腔衛生越差，有助于量化篩選口腔衛生高危人群，實施分級護理干預，更好地指導臨床口腔護理的實施。觀察組在3個測量時間點BOAS評分呈現下降趨勢，與對照組經重復測量方差分析比較，組間比較，F值為5.837；不同測量時間點比較，F值為44.671；不同測量時間點與不同的口腔護理方法存在交互作用，F值為25.681；差異有統計學意義（P<0.05）。提示通過實施相應風險級別的分級干預措施，患者口腔狀況逐步改善。同時，較之于Garcia等[13]積極有效的口腔護理干預，包括口腔深部抽吸（1次/6 h）、口腔沖洗（1次/4 h）和刷牙（1次/12 h），依據BOAS評分確定患者口腔清潔及保濕的頻率，每24 h再次評估并調整頻率，按需處理口腔疾患，為患者制訂了個體化的口腔護理計劃，實施針對性護理干預，并在一定程度上減少了護士的工作量。

3.2 分級護理干預改善了經口氣管插管患者口腔衛生狀況及降低了VAP的發生率 ICU患者病情危重，機體免疫力低下；鼻飼，使用鎮靜藥、皮質類固醇、抗生素等治療措施導致口腔微環境改變；氣管插管操作，使上呼吸道屏障破環；插管后口腔處于持續性開放狀態造成口腔黏膜干燥[1]。這些因素進而促進了口腔內菌群的轉變、牙菌斑的累積和口腔免疫失調，成為引發VAP的危險因素[2-3]。口腔內菌群與VAP關系：健康人的口腔微環境有正常菌群生長，主要細菌是草綠色鏈球菌，而危重患者入院48 h內，口腔中的菌群發生改變，由革蘭陽性鏈球菌轉變為致病性較強的革蘭陰性菌；致病菌定植在口唇、牙齦、黏膜、舌部、牙齒、甚至氣管插管等表面，通過多種途徑進入下呼吸道引起VAP[14]。牙菌斑與VAP關系：牙菌斑存在于牙齒或口腔軟組織表面，是重要的細菌聚集地，是革蘭陰性菌的感染源，與VAP關系明確，危重患者在入ICU第1天牙菌斑平均覆蓋率超過73%，在口腔狀況較差的患者中，牙菌斑不僅數量增多，甚至聚集了耐甲氧西林的金葡菌和銅綠假單胞菌等致病菌[15]。口腔免疫機制與VAP關系：口腔免疫機制受唾液流動和唾液中免疫物的影響，而唾液的流動可以機械性的促使微生物在口腔內的循環，唾液中含有大量特異性的免疫成分可以抑制口腔中菌群的生長[16]，但氣管插管患者因管道的作用使得口腔一直處于開放狀態，加之某些藥物的影響使得唾液量減少而導致口腔干燥，從而促進了牙菌斑的累積并限制了唾液中免疫成分在口腔內的均勻分布[16]。目前臨床常規的集束化護理方案對ICU經口氣管插管患者的口腔護理干預，但由于缺乏個體化的評估，導致干預效果不佳。觀察組實施了基于BOAS評分的分級口腔衛生干預，包括口腔清潔及口腔保濕，結果表明：VAP的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因如下：通過2名護士對口唇、牙齦和黏膜、舌部、牙齒、唾液5個項目的仔細評估，再進行相應部位的刷洗、沖洗，整個過程持續吸引，有助于清除致病性定植菌及牙菌斑，減少了口腔內細菌負荷，進而降低VAP的發生率。同時，基于BOAS評分的口腔保濕頻次有助于提高口腔免疫；黏膜保濕有助于唾液流動，促進唾液中免疫成分在口腔內的均勻分布，減少牙菌斑的累計，降低VAP的發生率。

3.3 建議及不足 對ICU經口氣管插管患者應用BOAS進行口腔衛生風險評估并實施分級干預能改善口腔護理質量，降低VAP的發生率。建議對ICU經口氣管插管患者，口腔衛生風險評估可以作為一項常規評估內容，分級干預措施可納入常規質量監控管理。同時，筆者認識到在具體實施過程中，風險評估及分級干預需要整個ICU護理團隊的溝通合作、持續評估和不斷改進；由于本研究選取的樣本局限于單中心，樣本量相對少，其結果易受其他因素影響，后續要進行多中心、前瞻性、隨機對照設計，為經口氣管插管口腔護理評估及干預提供更加科學客觀的依據。

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R471

A

1671-9875（2017）01-0049-04

馮潔惠（1981-），女，碩士，副主任護師，副護士長.

2016-08-06

浙江省醫藥衛生一般研究計劃，編號：2015KYB256

浙江省醫藥衛生一般研究計劃，編號：2014KYB078

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.016