疼痛可視化電子記錄表在術后急性疼痛管理中的應用

陳 潔，唐碧云，張麗芳，沈鋮姬，方良玉，盧力軍，沈鳴雁

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

疼痛可視化電子記錄表在術后急性疼痛管理中的應用

陳 潔，唐碧云，張麗芳，沈鋮姬，方良玉，盧力軍，沈鳴雁

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

總結疼痛可視化電子記錄表在術后急性疼痛管理中的應用體會。護理部、急性疼痛服務小組、計算機中心聯合研發了電子記錄表（由麻醉科電子信息系統中患者一般資料和護理電子病歷“疼痛及鎮痛評估”模塊組成），并在臨床使用。2014年10月至2015年6月，全院共完成8 038份電子記錄表，電子記錄表完整性檢查結果為99.35%，護士對電子記錄表的使用滿意度為98.40%。

疼痛；電子病歷；質量管理；記錄表

術后疼痛是機體對疾病和手術造成的組織損傷的一種復雜生理心理反應，對術后恢復極為不利[1]。因此，國外許多專業組織如全美保健機構評審聯合委員會、國際疼痛學會、美國麻醉協會等提出，醫院需建立一個完善的急性疼痛服務（APS）體系[2]，開展以麻醉醫生和疼痛專職專科護士（pain specialist nurse，PSN）為主體、外科醫生和藥劑師參與的鎮痛服務體系，為術后患者實施自控鎮痛（patient controued analgesia，PCA）。PCA使用期間，規范的疼痛評估、處理和記錄，能最大限度的控制疼痛和保障患者安全[2]。PSN在疼痛質量管理時發現，臨床使用的紙質版《急性疼痛可視化記錄單》存在疼痛評估缺乏連續性、延遲記錄、字跡不清晰等諸多問題。對此，護理部、APS小組、計算機中心聯合研發了《急性疼痛可視化電子記錄表》（以下簡稱電子記錄表），具有快速錄入、格式統一、保存能力強的特點，實現了規范化、標準化、數字化的急性疼痛數據管理。現報告如下。

1 電子記錄表的設計

在醫院原有的麻醉科電子信息系統和護理電子病歷兩大模塊成熟運行的基礎上，參考國內外相關指南和文獻，結合本院實際需要，經醫務部、護理部、麻醉科、APS小組的相關專家討論及審核，確立疼痛可視化電子記錄表內容包括一般資料和疼痛及鎮痛評估，見圖1。系統還根據用戶不同權限設置查看和記錄內容，提供各種數據的圖表顯示形式，形象化的展現出疼痛管理信息和變化趨勢。

1.1 一般資料 由麻醉科電子信息系統中錄入的患者信息和PCA信息構成，患者信息包括姓名、性別、體質量、年齡、病案號等，患者PCA信息包括手術名稱、手術時間、鎮痛方法、藥物配方、鎮痛泵編號、手術醫師和麻醉師等，當進入“鎮痛評估”模塊，系統自動顯示關于患者的一般資料。

1.2 疼痛及鎮痛評估 疼痛及鎮痛評估區塊在系統中使用下拉式列表框進行選擇，評估內容主要包括疼痛評估工具的選擇，疼痛部位、在安靜或活動狀態下的疼痛強度、疼痛副反應的觀察、鎮痛副反應的觀察、特殊情況記錄、撤泵時間、護士簽名。

2 應 用

2.1 全院培訓 2014年5月至6月，麻醉科主任對全體麻醉醫生進行培訓，PSN對全院護士進行使用培訓。在5月第1周的護士長會議上對全院護士長進行電子記錄表的培訓1學時。5月第2周通過疼痛沙龍對63名病區疼痛專科護士進行2學時培訓。培訓內容：電子評估單的優勢、記錄方法，質量控制要求，術后疼痛管理中常見問題的原因分析與對策，上機操作。培訓后進行現場考核。5月第3～4周，病區疼痛專科護士負責對所在科室的護士進行電子記錄表的使用培訓。6月，PSN到各科室檢查培訓效果，征求培訓中發現的問題，進行現場輔導。

2.2 臨床應用

2.2.1 試運行階段 2014年7月，在本院2個外科病區使用電子記錄表1個月，試運行期間同時使用紙質版記錄單。發現的主要問題：部分護理評估記錄數據沒有自動導入電子記錄表；由于本院急診手術和擇期手術使用不同的錄入系統，急診患者術后電子記錄表無法顯示。PSN向IT部門反映問題，并提供未能導入電子記錄表的護理評估數據。IT工作人員進行數據分析，找出存在的系統代碼缺陷，予以修復。增設急診手術系統與護理電子病歷的接口。

圖1 疼痛可視化電子記錄表

2.2.2 正式使用 2014年10月正式全院使用電子記錄表。麻醉師將使用PCA患者的信息錄入麻醉科信息系統。患者術后返回病房，護士用工號和密碼確認身份后登陸醫院的護理電子病歷，選擇護理記錄-鎮痛評估-點擊相應子模塊-疼痛評估-鎮痛評估（見圖2）。疼痛評分方法采用數字疼痛分級法、Wong Banker面部表情量表、FLACC量表以及危重癥患者評估工具中的1種。疼痛評估時間：返回病房即刻，術后6 h內每小時1次，術后6 h后每班1次。評估內容：患者的疼痛評分，鎮靜評分，有無惡心嘔吐、頭暈、低血壓、呼吸抑制等一些常見或嚴重的不良反應。系統識別后自動導入電子記錄表。PSN每天2次查房前，檢索全院在用的電子記錄表信息，查看患者的疼痛分值和鎮痛評估結果，按輕重緩急排列床邊查房順序。患者如有異常或緊急情況，病區醫護人員直接撥打麻醉師和PSN電話，5 min內到達現場處理，并在電子記錄表上做好記錄。PCA使用結束，護士在電子記錄表上填寫撤泵時間，向患者征詢PCA使用滿意度并記錄。打印電子記錄表，夾入病歷夾。患者出院后，連同住院病歷送病案室存檔。

圖2 護理評估記錄中的鎮痛評估界面

2.3 質量控制 本院運用“質控委員會-PSN—病區疼痛專科護士”三級管理模式進行電子記錄表質量管理，平縱結合、層層把關。護士對術后使用PCA的患者進行鎮痛評估記錄，病區疼痛專科護士每班進行質量控制和改進，將存在問題匯總后上報PSN。PSN每月進行全院PCA的疼痛數據的分析，發現問題，分析原因，制定改進措施，上報質控委員會。質控委員會每季度召開核心組成員例會1次，總結分析本季度疼痛質量監控情況，征求各核心組成員在管理過程中發現的問題和提出的建議等，將最終結果上報給護理部。護理部核查上報內容，將主要問題通過護士長會議反饋給護士長。

3 效 果

3.1 評價指標 鎮痛不良事件：按正常用法、用量應用藥物的過程中，任何可能影響患者人身安全、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，包括呼吸抑制和鎮靜過度。術后鎮痛不全：患者在預防性鎮痛或聯合使用鎮痛泵期間，安靜平臥時疼痛影響到睡眠和活動，使用鎮痛泵的患者，連續2次有效按壓PCA按鈕后疼痛程度仍然高于患者預期或疼痛評分≥4分，需要額外采用鎮痛者。電子記錄表完整性：PSN每周2次檢查疼痛電子記錄表的完整性。患者滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意、極不滿意，由患者在自控鎮痛用藥結束后進行評價，護士在電子記錄表上勾選。患者滿意度=（選擇“非常滿意”患者例數+選擇“滿意”的患者例數）/參與調查的總患者例數×100%。護士對電子記錄表使用滿意度是由PSN實地調查后填寫，滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意、極不滿意，護士滿意度=（選擇“非常滿意”護士人數+選擇“滿意”的護士人數）/參與調查的總護士人數×100%。

3.2 結果 2014年10月至2015年6月完成8 038份電子記錄表，其中靜脈自控鎮痛7 829例，硬膜外自控鎮痛147例，神經阻滯自控鎮痛62例，未發生1起嚴重不良事件。2014年10月至2015年2月電子記錄表主要問題是術后鎮痛不全，鎮痛不全發生率為19.1%（776/4 064），2015年4月至6月，術后鎮痛不全發生率12.2%（368/3 025）。患者PCA滿意度調查結果為98.05%（7881/8 038）。電子記錄表完整性檢查結果為99.35%（7986/8 038）。護士對電子記錄表的使用滿意度為98.40%（492/500）。

4 體 會

4.1 電子記錄表有利于實時監控術后急性疼痛管理 患者PCA使用過程中，風險客觀存在。有文獻顯示，保證過程質量最根本的手段是實時監控[3]。本院之前使用紙質版評估記錄單，PSN必須到現場才能查看記錄內容，不利于及時發現高危患者。使用電子記錄表后，責任護士床邊評估患者疼痛的分值、部位、持續時間，采取的鎮痛措施，不良反應等，通過移動PC或平板電腦錄入。PSN即能在終端進行查閱，篩查出高危患者，快速進行相關干預，使術后疼痛管理更加規范化。2015年2月，PSN發現有2個科室連續發生夜間疼痛管理不到位現象，如17∶00之后結束手術的患者，術后6 h評估記錄有延時、遺漏的現象，而問題又集中在幾名護士身上。經過調研，發現這幾名護士是2014屆新護士，2月份剛開始獨立上夜班，手術日病區夜班工作量大，新護士安全意識欠缺，工作效率低下，沒有及時進行鎮痛評估。術后6 h，雖然麻醉和手術已經完成，但對患者生理的干擾并沒有完全消除，生命體征仍處于不穩定狀態，極易發生鎮痛過度，是一個需要加強疼痛評估和管理的特殊階段，這2個病區夜間疼痛管理存在安全隱患。PSN立即將情況上報質控委員會，組織相關科室護士長、病區疼痛專科護士進行討論分析，制定改進措施：科室進行術后鎮痛管理和記錄的培訓，重點做好低年資護士培訓和考核；PSN對當天低年資護士上夜班的科室進行重點巡視，及時發現問題，現場改進；護理部在護士長周會上指出，引起其他科室的重視，避免發生相同事件。

4.2 電子記錄表有利于進行數據分析和質量改進 定期進行大宗病例的數據分析，有助于發現存在或潛在問題[4]。使用紙質版記錄單時，麻醉師和PSN獲得數據的方法是每周3次去病房，進行記錄單拍照，集中錄入數據庫，不但工作量大，還增加了出錯的概率。電子記錄表系統具有容量大、信息完整、易保存、提取及共享信息方便等特性。PSN每日從系統中導出術后急性疼痛管理的相關數據，每月進行統計學處理，對有疑問的信息，直接看患者病歷記錄和護理記錄，將結果報告麻醉科和護理部，麻醉科醫生可以合理調整鎮疼藥用量、間隔時間、背景劑量，有助于制定更為科學的鎮痛措施。如回顧2014年10月至2015年2月電子記錄表數據，發現術后鎮痛不全發生率為19.1%。對此APS進行質量改進，2015年第2季度術后鎮痛不全發生率降至12.2%。提高各級護士疼痛管理意識，規范全院疼痛評估的準確性和連續性，對術后患者疼痛分值大于或等于4分患者，PSN護士和麻醉師到患者床邊，指導患者正確使用追加劑量按鍵，必要時麻醉師增加PCA內藥物或和外科醫生溝通后加用其他鎮痛藥物。PSN負責制作疼痛健康教育視頻，加載到病區移動PC或平板電腦上，提高患者的認知。

4.3 電子記錄表有利于規范護士疼痛評估 護士工作在臨床一線，是患者疼痛狀態的評估者和記錄者。但由于臨床護士知識結構和臨床技能的差異，存在疼痛評估不全面、記錄不規范的現象。既往紙質版記錄單的書寫存在字跡潦草、涂改、錯別字等情況，由于存放在護士站的病歷夾內，護士進行床邊疼痛評估后，容易發生遺忘記錄現象。電子記錄表讓信息系統更好地服務于臨床護士，床旁評估后即刻錄入移動PC或平板電腦，有利于減少漏記現象，通過統一評估方法和記錄內容，幫助護士更規范的進行疼痛評估及不良反應觀察，從而保障了患者的安全，提高病歷書寫質量。

4.4 今后改善的方向 電子病歷是醫院信息管理現代化的重要標志[5]。電子記錄表運用可視化程序設計思想，采用結構化模式規范評估語言，使疼痛評估記錄趨于規范性，方便信息檢索，有助于質量控制。今后改善的方向在于：完善系統功能，增加糾錯和漏評提醒功能；設置警示對話框，當患者出現異常分值或生命體征變化時，跳出提醒欄提醒醫護人員及時處理；疼痛記錄進行修改時要留痕跡，保證電子病歷的真實性。

[1]張麗芳，唐碧云，朱永滿，等.AIDET溝通模式在術后鎮痛隨訪中的應用[J].中華護理雜志，2013，48（4）：301-303．

[2]唐碧云，張麗芳，朱永滿，等.急性疼痛服務團隊早期干預對患者術后自控鎮痛效果的影響[J].中華麻醉學雜志，2012，32（6）：680-682.

[3]張菊英，林梅.疼痛強度記錄單在疼痛全程護理中的應用體會[J].護士進修雜志，2007，22（15）：1422-1423．

[4]朱濱.基于Wi-Fi無線技術的智能鎮痛泵系統設計[J].臨床醫學工程，2015，19（8）：1243-1244．

[5]王志琴，孫軍紅．護理電子病歷的設計和質量控制[J].護理與康復，2009，8（2）：15l-152．

R197.323.2

C

1671-9875（2017）01-0066-04

陳潔（1982-），女，本科，主管護師．

2016-09-13

沈鳴雁，浙江大學醫學院附屬第二醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.022