圍手術(shù)期注冊護士學(xué)會科學(xué)證據(jù)強度評定方法的選擇

陳肖敏，郭 莉

（1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191）

圍手術(shù)期注冊護士學(xué)會科學(xué)證據(jù)強度評定方法的選擇

陳肖敏1，郭 莉2

（1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191）

總結(jié)圍手術(shù)期注冊護士學(xué)會科學(xué)證據(jù)強度評定方法的選擇。從科學(xué)證據(jù)強度（等級）評價方法及產(chǎn)生原因、以科學(xué)證據(jù)強度為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期注冊護士學(xué)會推薦意見和臨床應(yīng)用等角度分析圍手術(shù)期注冊護士學(xué)會科學(xué)證據(jù)強度評定方法選擇的重要性，為手術(shù)室護士學(xué)會確定和運用最佳證據(jù)提供指導(dǎo)。

圍手術(shù)期注冊護士學(xué)會；證據(jù)強度；科學(xué)證據(jù)；評定方法

隨著循證醫(yī)學(xué)的日臻成熟，憑借以研究為基礎(chǔ)的證據(jù)，正在取代單純地依賴專家的意見或臨床經(jīng)驗的決策。循證護理能使護理人員以最新、最科學(xué)的方法實施護理方案，加強醫(yī)護間的協(xié)調(diào)性和護理的科學(xué)性[1]。臨床實踐的證據(jù)是多層次、多種類的，不論是同行提供的還是患者提供的、量性的還是質(zhì)性的證據(jù)都有其價值。但是不同證據(jù)的質(zhì)量等級和作用并不相同。由于證據(jù)類型、質(zhì)量程度和結(jié)論性質(zhì)的差異，對同一專題的一系列證據(jù)進行評等分級，具有一定的必要性和復(fù)雜性。一些循證文獻，主要是循證臨床指南，采用標(biāo)示證據(jù)等級的方式，清晰地展現(xiàn)結(jié)論的可靠程度和建議的推薦力度[2]。然而，對復(fù)雜的證據(jù)等級進行概括或敘述具有相當(dāng)?shù)碾y度。圍手術(shù)期注冊護士學(xué)會（Associationof PerioperativeRegisteredNurses，AORN）是美國手術(shù)室護理的專業(yè)組織，是一個非營利成員協(xié)會，通過提供護理教育、標(biāo)準(zhǔn)和臨床實踐資源，使得最優(yōu)化的研究結(jié)果能應(yīng)用于接受手術(shù)和其他侵入性操作的患者。AORN通過研究和傳播以科學(xué)為基礎(chǔ)的指南，為手術(shù)患者提供明確的最佳護理實踐。AORN致力于為圍手術(shù)期實踐提供建議，是學(xué)會成員、其他醫(yī)療從業(yè)人員和其他使用者可靠和不可或缺的資源[3]。護理人員面對眾多的研究和證據(jù)，如何判定科學(xué)證據(jù)的等級和強度，如何選擇最佳證據(jù)，成為最大的課題和難題。現(xiàn)就AORN科學(xué)證據(jù)強度評定方法的選擇報告如下。

1 科學(xué)證據(jù)強度（等級）評估體系及產(chǎn)生原因

隨著證據(jù)的進一步拓展和延伸，目前已有學(xué)者和研究機構(gòu)將循證醫(yī)學(xué)的理念引入更多的行業(yè)[4-5]，并在各自領(lǐng)域?qū)ψC據(jù)分類分級[6]。科學(xué)證據(jù)的強度評定指小組針對一個特定的研究問題形成系統(tǒng)評價，制定一個全面的文獻檢索策略，通過數(shù)據(jù)提取形式對所需要的數(shù)據(jù)類型達成一致意見，批判性地評價單項研究的質(zhì)量，評價支持推薦建議的整體證據(jù)等級，并合成信息成一個有意義的總結(jié)。臨床醫(yī)學(xué)的多數(shù)專業(yè)組織已采用科學(xué)證據(jù)的強度評定，Steelman等[3]的研究中提出僅證據(jù)強度已經(jīng)評定的文件可被學(xué)會成員、其他醫(yī)療從業(yè)人員和其他使用者納入或接受，以及護理人員與其他手術(shù)團隊的成員討論圍手術(shù)期出現(xiàn)的護理難題過程中出現(xiàn)的基礎(chǔ)證據(jù)等級判定的困惑，都迫使護理專業(yè)對科學(xué)證據(jù)的強度（等級）評估產(chǎn)生需求[3]。但由于目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有眾多的研究結(jié)果，且分布零散、結(jié)論不一，同時繁忙的臨床工作常使醫(yī)護人員不能及時獲取最新科研結(jié)果信息，因此需要一些專門的機構(gòu)或者人員來進行證據(jù)的綜合，形成推薦意見[7]。科學(xué)證據(jù)評估方法可用于對單個證據(jù)等級的評價或?qū)δ骋粚ｎ}的所有研究的整體的質(zhì)量評價，從而有利于作出循證性醫(yī)療決策。用科學(xué)證據(jù)來支持國家推薦的臨床決策成為多學(xué)科醫(yī)療機構(gòu)的期望。AORN認為：仔細地考慮、選擇一種最適合圍手術(shù)期環(huán)境下證據(jù)等級評定的方法（即采用科學(xué)證據(jù)評估方法）非常必要。因此，學(xué)會通過項目確定推薦的強度的最佳評定科學(xué)證據(jù)方法的過程和結(jié)果，該項目的目標(biāo)是確定圍手術(shù)期護理實踐的最佳證據(jù)，評價圍手術(shù)期的護理建議的可靠性，并找出AORN建議采用這種方法的障礙和促進因素。為完成這個項目，AORN董事會在2010年6月成立小組，成員包括5名具有循證專家能力的圍手術(shù)期注冊護士。

2 以科學(xué)證據(jù)強度為基礎(chǔ)的AORN推薦意見

AORN推薦意見中沒有標(biāo)明證據(jù)的強度，因此AORN成員認為在與其他學(xué)科討論基礎(chǔ)證據(jù)時有難度。2011年，AORN推薦意見實踐委員會討論的1個重要聚焦點為證據(jù)等級評定的需求，并向AORN董事會提出需求。

2.1 AORN實踐規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) AORN推薦意見是AORN編輯和推薦的圍手術(shù)期相關(guān)規(guī)范，是一種指導(dǎo)患者經(jīng)歷手術(shù)和其他創(chuàng)傷性醫(yī)療程序的護理實踐規(guī)范。該標(biāo)準(zhǔn)自1975年3月開始發(fā)表，并在 1978年完成編輯并印制，書名為《AORN實踐規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》，其產(chǎn)生均建立在科學(xué)證據(jù)評估的基礎(chǔ)上。在最佳圍手術(shù)期護理實踐規(guī)范方面，《AORN實踐規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》代表了AORN的官方地位。

2.2 AORN推薦意見所采用證據(jù)的流程 從美國醫(yī)療研究和質(zhì)量管理局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）《證據(jù)報告和技術(shù)評價》中得出，各種通用評價方法能全面地評定各種類型研究的質(zhì)量要素。AORN推薦意見所采用證據(jù)流程包括檢索用于證據(jù)評定方面評價的文獻、尋找所有證據(jù)等級評價方法、尋找適用于圍手術(shù)期推薦意見的證據(jù)等級評價方法及確定最終的證據(jù)評定系統(tǒng)為腫瘤護理學(xué)會（Oncology Nursing Society，ONS）使用的證據(jù)等級評價方法。

2.2.1 檢索用于證據(jù)評定方面評價的文獻 小組成員按照入選標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)檢索文獻。檢索以下途徑查詢資源：專業(yè)組織總結(jié)、可利用的研究結(jié)果、專業(yè)期刊、專業(yè)數(shù)據(jù)庫、互聯(lián)網(wǎng)。盡管這些資源在不斷提高其可用性，護士仍須掌握有效的文獻檢索技能。

2.2.2 尋找所有證據(jù)等級評價方法 通過文獻檢索，小組找到關(guān)于評價科學(xué)證據(jù)方法的系統(tǒng)評價。搜索確定美國衛(wèi)生保健政策研究所支持的證據(jù)等級方法的綜合評價。在這個綜合評價中，包含了對40種證據(jù)等級評價方法的批判性分析。隨后通過有專業(yè)經(jīng)驗的專職小組成員擴大證據(jù)等級評價方法的搜索。又搜索到6種方法，最后，小組成員對之前搜索的方法進行更新搜索，并更新了4種證據(jù)等級評價方法的版本。AHRQ《證據(jù)報告和技術(shù)評價》提出：每個證據(jù)等級評價方法有3個重要要素：質(zhì)量、數(shù)量和一致性。AHRQ對每個要素的程度描述為未涵蓋、部分涵蓋及完全涵蓋。目前，只有小組一致認為完全涵蓋所有3個要素的證據(jù)等級評價方法，才值得進一步評價。通過確定剛才找到的這些證據(jù)等級評價方法中這3個要素的程度，小組成員發(fā)現(xiàn)由AHRQ評價的40個證據(jù)等級評價方法中只有8種被認為完全涵蓋3個要素。另外，1個在循證實踐方面為專家的獨立顧問確定了2種額外的完全涵蓋3個要素的證據(jù)等級評價方法，1種被美國圍麻醉護士協(xié)會使用，另1種被ONS使用。因此，共有10種證據(jù)等級評價方法達到完全涵蓋3個要素，這些被稱為最高的證據(jù)等級評價方法。

2.2.3 尋找適用于圍手術(shù)期推薦意見的證據(jù)等級評價方法 10種最高的證據(jù)等級評價方法，包括：Briss等（2000）；Chalmers等（2010）；科克倫協(xié)作組織（Higgins&Green）（2009）；Greer等（2000）和Guyatt等[推薦等級的評估、制定與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development，and E-valuation，GRADE） 工作組]（2008）；Gyorkos等（1994）；美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（2008）；West等（1999）；美國圍麻醉護士協(xié)會；ONS。將以上10種最高的證據(jù)等級評價方法放到圍手術(shù)期護理推薦意見中去檢驗適用性，并采用1～5分Likert評分（1分表示非常不同意，5分表示非常同意），小組主要從便于使用、便于教學(xué)、便于理解、可信度、給出證據(jù)下限水平等5個方面評價，結(jié)果見表1。

2.2.4 確定最終的證據(jù)評定系統(tǒng)為ONS使用的證據(jù)等級評價方法 經(jīng)過評價，小組得出只有ONS使用的評定方法達到以上5個標(biāo)準(zhǔn)，為AORN各類標(biāo)準(zhǔn)或推薦意見的最佳選擇，稱為ONS證據(jù)等級評價方法。ONS證據(jù)等級評價方法的主要模式是將證據(jù)投入實踐（putting evidence into practice，PEP）模式，該模式包括用于支持建議的集合證據(jù)評定，而按照證據(jù)分類模式的權(quán)重，大量證據(jù)的總結(jié)性評價的決定性規(guī)則以及對實踐的作用，將其分為實踐規(guī)范建議、可能有效、受益與損害相平衡、有效性未確立、有效的可能性不大和不建議用于實踐6個評價等級。當(dāng)然，要取得將循證護理整合到臨床護理中的能力，需要對已發(fā)表的證據(jù)的研究設(shè)計有基本的理解。這與國際護士協(xié)會將“縮短證據(jù)和實踐之間的差距”作為2012年白皮書的主題，指導(dǎo)全球護理人員在臨床工作中不斷審視當(dāng)前的實際情況，合理利用循證護理資源，確保患者獲得科學(xué)有效、安全可行的優(yōu)質(zhì)護理[7]相符。

表1 最高證據(jù)等級方法對圍手術(shù)期護理推薦意見的適用性

2.3 單獨證據(jù)的判定 學(xué)習(xí)每個證據(jù)的評估方法是AORN建議規(guī)范形成的基礎(chǔ)，即在出現(xiàn)圍手術(shù)期護理問題需要循證時，證據(jù)的判定是基礎(chǔ)。目前，單獨證據(jù)判定的有效工具有約翰霍普金斯循證實踐（Evidence-based practice，EBP）模型，其包括2種類型，即科研證據(jù)評估工具[8]和非科研證據(jù)評估工具[8]，分別用于判定研究型證據(jù)和非研究型證據(jù)。

2.4 證據(jù)的傳播 證據(jù)的傳播（evidence transfer）指將證據(jù)通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓(xùn)等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中[9]。證據(jù)的傳播不僅僅是簡單的證據(jù)和信息發(fā)布，而是通過周密的規(guī)劃，明確目標(biāo)人群（例如臨床人員、管理者、政策制定者、消費者等），而后設(shè)計專門的途徑，精心組織證據(jù)和信息傳播的內(nèi)容、形式以及傳播方式，以容易理解、接受的方式將證據(jù)和信息轉(zhuǎn)遞給對方，使之應(yīng)用于決策過程中。證據(jù)評定后，在證據(jù)傳播前，需完成以下4個步驟：標(biāo)注證據(jù)的等級或推薦意見，將證據(jù)和信息組織成簡潔易讀的形式，詳細了解目標(biāo)人群對證據(jù)的需求，以最經(jīng)濟的方式如教育和培訓(xùn)、通過傳播媒體信息傳遞、通過組織和團隊系統(tǒng)傳播證據(jù)等方式傳遞證據(jù)和信息[9]。AORN正是通過這樣嚴謹?shù)姆绞街瞥梢?guī)范和指南，并促進證據(jù)的推廣和實施。《圍手術(shù)期護理標(biāo)準(zhǔn)和實踐指南》是科學(xué)證據(jù)評估系統(tǒng)形成的圍手術(shù)期護理標(biāo)準(zhǔn)。

3 臨床應(yīng)用實踐

3.1 科學(xué)證據(jù)強度（等級）評估體系是信息時代處理海量證據(jù)的有效方法 科學(xué)證據(jù)強度（等級）評估體系，類似于證據(jù)質(zhì)量評價及推薦強度評級方法之一，如GRADE，為系統(tǒng)評價和指南提供了一個證據(jù)質(zhì)量評價的體系，同時為指南中的推薦強度評級提供了一種系統(tǒng)方法[10]。由于科學(xué)證據(jù)強度（等級）評估體系在結(jié)果和實施形成推薦意見的各個步驟都透明化。因此，成為衛(wèi)生保健領(lǐng)域的系統(tǒng)評價和指南總結(jié)證據(jù)。隨著循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，大量的研究證據(jù)鋪天蓋地涌來，這令醫(yī)務(wù)工作者欣喜的同時，也使得在挑選出一個科學(xué)的臨床決策困擾不已。但科學(xué)證據(jù)評估體系將研究成果按研究者和使用者關(guān)注的問題先分類，再在同類證據(jù)中按事先確定的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)科學(xué)評價后嚴格分級[11]，使之成為醫(yī)務(wù)人員篩選海量證據(jù)的有效方法和重要技巧。

3.2 證據(jù)的強度是護理決策的重要依據(jù) 任何臨床決策都必須權(quán)衡各種該項措施的利弊。對預(yù)期利弊的最佳估計及決策者對這些估計的信心均會影響其最終決定[12]。證據(jù)的強度即證據(jù)的質(zhì)量，由其可靠性決定，主要根據(jù)研究設(shè)計、方案實施的嚴謹性、統(tǒng)計方法的應(yīng)用來衡量。一般來說，大樣本的隨機對照實驗（RCT）設(shè)計是質(zhì)量等級最高的證據(jù)。因此，護理決策時，首先應(yīng)該選擇質(zhì)量高的證據(jù)。但護理學(xué)科由于護理的重點是患者的主觀癥狀和健康問題，并常采用一些心理行為方面的干預(yù)措施，所以在護理領(lǐng)域的很多情形下，采用RCT既不可能，也不符合倫理道德。因此，證據(jù)的強度是護理決策的重要依據(jù)。

3.3 科學(xué)有效的護理決策需將證據(jù)的強度和推薦等級結(jié)合使用 在指南等經(jīng)科學(xué)證據(jù)強度體系匯集制定而成的標(biāo)準(zhǔn)化護理實踐中，出現(xiàn)的證據(jù)通常既包含證據(jù)強度，也包含推薦等級。即ⅠA、ⅡB等標(biāo)注形式。如ⅠA，Ⅰ代表該證據(jù)的等級，也就是可靠程度；A代表證據(jù)的推薦級別，就是在臨床上使用時是否推薦。ⅡB同樣如此。證據(jù)的推薦級別是對一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度的反映，依賴于證據(jù)強度。明確的推薦意見對決策者的影響比證據(jù)級別更直接，尤其在決策者面臨重要、復(fù)雜而又不確定的問題時，可為是否應(yīng)該采取某個決策方案及其實施結(jié)果的利弊提供證據(jù)參考，增強決策者的信心[13]。但證據(jù)的推薦級別受患者和社會兩者的價值觀和偏好等因素影響，因此，需相結(jié)合考慮，以形成最終推薦意見。從該角度來看，證據(jù)的推薦級別是護理決策的有效參考。較之較低質(zhì)量證據(jù)，較高質(zhì)量證據(jù)更可能對應(yīng)強推薦，但某特定質(zhì)量等級的證據(jù)并不意味著特定強度的推薦。有時低或極低質(zhì)量的證據(jù)仍可得出強推薦。也就是高質(zhì)量證據(jù)不一定意味著強推薦，低質(zhì)量證據(jù)反倒可以是強推薦。這就需要在臨床護理工作中有效結(jié)合兩者，將其應(yīng)用到實踐。如：縮宮素能有效加速產(chǎn)婦產(chǎn)程，該研究被多個RCT所驗證，因此證據(jù)為高質(zhì)量，但并不是因此所有產(chǎn)婦都可以使用縮宮素加速產(chǎn)程，原因為縮宮素還會增加胎兒異常及子宮破裂的可能，除非是過期妊娠或者其他必要的情況下，才應(yīng)該遵從醫(yī)生安排使用縮宮素。所以該證據(jù)的推薦等級并非一定是最高。

4 體 會

醫(yī)學(xué)信息學(xué)家Simpson強調(diào)，護理研究者與實踐者應(yīng)更緊密地聯(lián)系起來，其好處：一方面，直接給患者提供護理的護士最知道需要解決的問題；另一方面，護理實踐者應(yīng)充分利用護理研究者的優(yōu)勢，得到其指導(dǎo)。這提示對于基于證據(jù)實踐規(guī)范的應(yīng)用，圍手術(shù)期護士負有職業(yè)責(zé)任[3]。因此，圍手術(shù)期護士當(dāng)面對一個臨床實際問題時，選擇感興趣的結(jié)局指標(biāo)并評定其重要性，評價證據(jù)，并將證據(jù)與對患者和社會兩者的價值觀和偏好的考慮相結(jié)合，以形成最終推薦意見。本文對證據(jù)等級的評定提供了一些信息，希望有助于討論圍手術(shù)期護理建議，并以此引入更多的護士走上循證護理的道路。最后，引用國際護士會執(zhí)行主席Benton在2012年國際護士節(jié)主題活動“彌合證據(jù)和實踐中的差距”中的致辭：“護士必須學(xué)會確定最佳證據(jù)，并依據(jù)患者的需要，運用自己的專業(yè)知識、技能和臨床判斷，使證據(jù)的應(yīng)用有可行性”，以此共勉。

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R192.6

C

1671-9875（2017）01-0081-04

陳肖敏（1965-），女，本科，主任護師，護理部主任.

2016-06-10

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.027