多學科團隊模式介入多重耐藥菌的控制與管理

同俏靜，袁玉華，趙 晉，陳冬容，周彩萍，陳 衍，趙 鋒，葉志弘

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

多學科團隊模式介入多重耐藥菌的控制與管理

同俏靜，袁玉華，趙 晉，陳冬容，周彩萍，陳 衍，趙 鋒，葉志弘

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

總結多團隊模式的控制與管理對降低多重耐藥菌發生率及暴發流行零容忍的干預效果。成立多重耐藥菌管理的多學科團隊、建立電子化自動監控系統、進行多重耐藥菌暴發流行的應急演練、定期培訓考核、以遏制耐藥為主題的醫院感染周活動等對多重耐藥菌實施干預。實施干預后，多重耐藥菌檢出率由2013年的2.665‰降至2.193‰，呈下降趨勢。

耐藥菌;多學科團隊；控制；管理

在抗菌藥物廣泛應用的今天，多重耐藥菌（MDR）問題日趨凸顯，已成為全球性重大公共衛生問題[1]。從美國60年代首次分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）至1999年美國醫院感染監測系統（NNIS）監測數據顯示，在ICU患者中MRSA的發生率已快速增長至50%，耐萬古霉素腸球菌（VRE）的發生率也呈逐年上升趨勢。中國細菌耐藥性監測網（CHINET）對中國十多家醫院持續10多年的細菌耐藥趨勢監測顯示：除VRE的發生率低于美國監測的數據，諸如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等耐碳青酶烯類的腸桿菌科細菌（CRE）的發生率均高于美國，且呈逐年上升趨勢[2]，由于CRE菌株往往具有泛耐藥或全耐藥的特征，這意味著感染此類型菌株的患者將面臨無藥可用的困境[3]。如何減緩MDR的發展趨勢及降低其院內傳播，是醫療機構面臨的巨大挑戰。MDR感染對抗感染治療的挑戰已然成為公共衛生領域面臨的嚴重問題，目前循證證據推薦建立一個多學科的預防與控制計劃以確保醫護人員遵循和落實MDR防控策略，能有效消除和控制MDR的傳播[4]。本院于 2014年以多學科團隊模式為主導介入MDR控制與管理，實施1年，取得了較好的效果，現報告如下。

1 MDR防控策略

1.1 成立MDR管理的多學科團隊 由醫院感染管理科、感染性疾病科、臨床醫護人員、實驗室、臨床藥師及清潔部組成多學科團隊。多學科團隊每季度召開1次會議，對MDR的流行趨勢進行回顧，對抗菌藥物的使用給出建議，對MDR流行的主要科室查找問題原因，提出改進對策并持續追蹤，對疑似或明確的醫院感染暴發事件進行調查與干預。

1.1.1 醫院感染管理科 建立MDR管理及終末消毒等標準化管理制度，為實施有效管理提供臨床指導。利用微生物實驗室的耐藥檢測數據，每日監控MDR定植或感染的患者。督查每例MDR患者隔離防控措施落實情況，包括是否開具隔離醫囑，病歷及床邊是否有接觸隔離標識，床邊是否配備免洗手消劑、隔離箱、醫療垃圾袋、專用醫療設備，醫護人員手衛生執行情況，患者家屬的宣教，環境物品的清潔消毒落實情況，對于防控措施落實不到位的予以現場指導糾正，確保臨床工作人員嚴格按照制度推薦的隔離措施執行。每季度進行MDR耐藥趨勢分析。

1.1.2 感染性疾病科 負責MDR感染病例的臨床會診、抗菌藥物合理使用的指導和宣教工作。根據每季度MDR耐藥的流行趨勢，給出抗菌藥物優化使用的建議。

1.1.3 臨床醫護人員 護士負責對醫院感染管理科通知需接觸隔離的患者逐一登記，為MDR患者準備專用隔離箱，包括一次性帽子、一次性外科口罩、防護眼鏡、隔離衣、乳膠手套、穿脫隔離防護用品流程圖；負責落實MDR定植或感染患者的隔離防控工作，包括人員、家屬、醫療物品、醫療廢物的管理及手衛生；患者外出檢查時，負責通知相關附屬科室做好接觸隔離的相應準備；負責家屬的宣教工作及患者的終末消毒。醫生負責開具接觸隔離醫囑，執行接觸隔離措施。

1.1.4 實驗室 負責MDR的檢測、追蹤其抗藥性及確保藥敏測試結果的準確度，負責將泛耐藥、全耐藥及毒性強的特殊耐藥菌及時上報醫院感染管理科。每季度進行醫院病原菌、MDR及耐藥率的數據統計并上報醫院感染管理科。負責爆發流行時的樣本檢測和同源性分析。

1.1.5 臨床藥師 根據國家、省衛計委發布的最新標準及時更新抗菌藥物的臨床使用指南作為臨床合理用藥依據。每周3～4次隨醫生查房，對合理選用抗菌藥物給出指導性建議，并執行抗菌藥物處方的審核，尤其關注萬古霉素、對抗耐萬古霉素腸球菌的抗厭氧菌藥物，對抗超廣譜B-內酰胺酶的第3代頭孢菌素、喹諾酮類和碳青酶烯類抗菌藥物的審核。定期向臨床醫生發布審核結果和改進抗菌藥物使用的建議，確保嚴格掌握抗菌藥物使用標準。

1.1.6 清潔部 負責MDR感染患者的病室環境清潔消毒、醫療廢物的收集工作及手衛生。

1.2 建立電子化自動監控系統

1.2.1 開發MDR識別系統 根據醫院以往MDR監控的資料，由醫院感染管理科確定目標MDR監測范圍（見表1），開發了MDR識別系統，該系統對設定的目標MDR進行自動篩查。

表1 目標MDR監測范圍

1.2.2 電子化篩查系統及報告流程 與醫院實驗室的檢驗報告系統相連接，系統一旦捕獲目標MDR即自動發送電子信息至臨床科室提示醫生開出隔離醫囑。同時，醫院感染管理科專職人員每日通過系統進行實時監測，及時準確地掌握每日各病區MDR的檢出情況，經確認需隔離的病例由醫院感染管理科專職人員通知臨床科室秘書確保醫生開具隔離醫囑并通知護士立即啟動接觸隔離措施。

1.2.3 暴發流行預警系統 借助醫院檢驗系統（LIS）的細菌檢測結果，對1周內同一病區出現3例同種耐藥菌即自動啟動潛在暴發流行的預警系統，確保醫院感染專職人員能有效及時進行調查分析及干預。

1.3 MDR暴發流行應急演練 每年1次由醫務部、醫院感染管理科牽頭，成立由護理部、檢驗科、感染性疾病科、重癥監護病房、呼吸治療科、后勤保障等部門組成的暴發流行應急演練小組，通過模擬3例醫院獲得性MDR感染暴發流行案例，現場演練對暴發流行事件的發現、上報、專家診治、現場流行病學調查及消毒隔離防護、后續追蹤等一系列應急處理及控制流程，并于演練結束后，將整個演練小組分為醫療組、護理后勤組、檢驗醫院感染組對演練過程進行檢討分析，發現演練過程中存在的問題及缺陷，由現場專家及時討論解決。

1.4 培訓考核 由醫院感染管理科設定每年的培訓計劃，內容包括醫院感染管理科講授MDR管理制度、標準預防、隔離預防、手衛生方法，感染性疾病科講授MDR感染流行及控制，藥劑科講授抗菌藥物不合理使用情況分析，檢驗科對本院細菌耐藥流行現狀進行反饋。除全院性培訓外，對耐藥菌發生率較高的科室和感染風險等級不同的科室人員進行專項培訓。醫院感染管理科通過網上考試、每月質量控制巡查中現場提問等方式，確保和促進醫護人員對MDR防控知識的掌握并通過電腦屏保和微信群的方式定期提供更新的耐藥菌防控資訊。

1.5 醫院感染周活動 以遏制耐藥為主題開展的醫院感染周活動，通過授課、知識競賽、防護用品正確穿戴的實踐演練及比賽、各部門防護用品配備的現場核查等方式提高醫護人員的MDR防控技能。

2 結 果

2.1 MDR菌株的檢出率 以多學科團隊模式介入前的2013年為基線值，對比介入后MDR菌株的檢出率。2013年檢出主要流行的目標MDR1 245株，介入措施后在患者總住院日增加的情況下，各MDR檢出數反而降至1 040株，見表2。

表2 多學科團隊模式介入前后MDR菌株的檢出率情況

2.2 MDR暴發流行情況 2013年發生碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌致血流感染的暴發流行事件1起，介入措施后2014年暴發流行事件0起。

3 體 會

MDR在醫療機構的流行已經成為醫院感染管理中的難題之一[5]，不僅治療困難，預防、控制也很困難，究其原因主要是臨床醫護人員對MDR的流行趨勢及危害認識不足，缺乏統一規范的MDR防控制度及有效及時的MDR監控和報告系統，醫護人員手衛生依從性低，環境、物品清潔消毒不到位，抗菌藥物的使用欠規范等。臨床中任何一個環節的疏忽都將造成MDR的醫院內傳播，因此需依賴多團隊協作以有效控制MDR的院內傳播及耐藥趨勢的加重。而精準并快速的診斷和治療，抗菌藥物的謹慎使用，傳播預防、宣教等被認為是有效的控制策略。多學科團隊模式的介入恰是確保這些策略得以實施，因成員各司其職，使MDR的監測、判斷、報告、防控、消毒隔離措施、提供最佳感染治療方案以及合理使用抗菌藥物等各個環節都有專人監控并落實到位。同時，電子化篩查系統的應用使MDR的篩查由以往每天耗時約1 h人工操作縮短至數秒，在確保目標耐藥菌篩查的即時性和精準度的同時也使醫院感染管理專職人員可以將節省的時間更多的用于臨床指導與督查，便于及早發現可疑的潛在暴發流行，以便決定是否采取積極有效的干預，避免暴發流行的發生。MDR暴發流行應急演練既檢驗了相關科室人員對醫院感染暴發監測等工作的實踐能力，也檢驗各相關科室的實際判斷能力和協調配合能力，通過演練評估應急防控效果進一步提高醫護人員及相關人員對醫院感染暴發的處理能力。并且，通過宣教、培訓、考核、醫院感染周宣傳等方式持續不斷地強化了醫護人員的MDR知識及防控能力，為有效的控制MDR醫院內傳播提供了技術保障。本研究顯示，以多學科團隊模式介入后2014年MDR菌株的檢出率較介入前2013年低，說明多學科團隊模式的控制與管理能有效降低MDR發生率和暴發流行。

[1] World Health Organization.The evolving threat of antimicrobial resistance：options for action[EB/OL].[2016-01-20].http：//whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503181_eng.pdf.

[2] Hu F，Chen S，Xu X，et al.Emergence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae clinical isolates from a teaching hospital in Shanghai，China[J].J Med Micribiol，2012，61（Pt1）：132-136.

[3]Van Duin D，Kaye KS，Neuner EA，et al.Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae：a review of treatment and outcomes[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2013，75（2）：115-120.

[4]胡必杰.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上海科學技術出版社，2012：185-198.

[5]胡付品，朱德妹，汪復，等.2014年CHINET中國細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

R197.323.2

C

1671-9875（2017）01-0063-03

同俏靜（1972-），女，碩士，副主任護師.

2016-09-15

葉志弘，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.021