目標監測與強化護理干預對ICU呼吸機相關性肺炎效果研究

徐 權，譚思源，陳桂林，張 磊

（江蘇省鹽城市第一人民醫院，江蘇鹽城 224006）

目標監測與強化護理干預對ICU呼吸機相關性肺炎效果研究

徐 權，譚思源，陳桂林，張 磊

（江蘇省鹽城市第一人民醫院，江蘇鹽城 224006）

目的 觀察目標監測與強化護理干預對重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的控制效果。方法醫院感染管理專職人員與ICU院感監控人員負責對入住ICU使用呼吸機輔助呼吸48 h的患者進行目標監測。2013年收治的635例呼吸機使用患者為對照組，采取目標監測與常規護理措施；2014年收治702例呼吸機使用患者為觀察組，采取目標監測與強化護理干預措施，強化護理干預包括提高手衛生依從性、促進執行床頭抬高措施、改進口腔護理方法、護理院感質量查房、實時監控信息系統管理等。結果ICU的呼吸機相關性肺炎千日感染率，對照組為21.48‰，觀察組為12.01‰，經比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論目標性監測與強化護理干預能降低呼吸機相關性肺炎發生率。

呼吸機相關性肺炎；目標監測；重癥監護病房；強化護理干預

重癥監護病房（ICU）是醫院感染患病率最高的科室，ICU醫院感染的發生主要與相關的侵入性診療操作有關，其中以呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的患病率為最高，在ICU發生感染的患者中VAP高達47%，病死率20%～70%[1]。VAP的發生會延長患者ICU治療時間和住院時間，增加患者的病死率和醫療費用，給患者和社會帶來沉重的負擔[2]。預防VAP是醫院感染控制的重點工作之一，為了有效地預防和控制ICU的VAP，2014年1月至12月，本院ICU對呼吸機置管患者在目標監測基礎上實施強化干預，使VAP感染率明顯降低，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：本院ICU住院危重患者，行呼吸機置管及目標監測。2013年1月至2014年12月，符合納入標準的患者1 337例，呼吸機置管總天數為7 327 d，按強化護理干預實施前后進行分組，2013年1月至12月（實施前）收治635例為對照組，2014年1月至12月（實施后）收治702例為觀察組。對照組：男392例，女243例；年齡1～94歲，平均55.52歲；行呼吸機置管時間1～56 d。觀察組：男485例，女217例；年齡1～95歲，平均55.21歲；行呼吸機置管時間1～65 d。兩組患者的一般情況經比較，無統計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取ICU機械通氣患者常規護理措施。參照《醫院感染監測規范》[3]《江蘇省醫院感染ICU目標性監測指南》[4]開展目標監測，要求登記ICU患者日志和ICU患者臨床病情分級登記表。ICU監控護士與感染管理科專職人員持續對入住ICU48 h后所有機械通氣的患者進行跟蹤監測，對轉出ICU的患者隨診48 h，并按要求填寫相關監測登記表。發生醫院感染患者，填寫登記表并上報感染管理科，定期整理監測數據。

1.2.2 觀察組 在對照組目標監測基礎上增加強化護理干預。

1.2.2.1 分析ICU患者VAP感染發病原因 對ICU患者VAP發病率高的原因進行分析，發現醫護人員對目標監測目的以及實施方案事項認識不足，對VAP的診斷標準掌握不夠準確，預防控制措施執行不到位，相關操作技術未得到及時的改進。

1.2.2.2 針對原因實施干預 將VAP目標監測實施方案和預防控制措施進行多種形式強化培訓。護士醫生共同對建立人工氣道患者進行每日評估；監控護士與感染管理專職人員每日定時巡視督查ICU目標監測方案的落實，查看重點部位監測評估記錄、了解病情和感染發生情況。應用計算機監控管理系統對感染患者進行實時監控，每天對預警患者進行重點觀察，對存在問題階段性分析討論，及時實施相應護理干預措施，并通過醫院質量查房推動質量持續改進，促進VAP預防與控制。針對ICU患者VAP的防控，修訂完善可操作性的護理干預控制措施，主要內容：如無禁忌證，床頭抬高30～45°；呼吸機回路及密閉吸痰裝置定期更換，如有污染及破損及時更換呼吸機管路；采用一次性持續滴注加熱密閉濕化罐，濕化液為滅菌水，每天更換，同時及時傾倒冷凝水，積水杯水位保持在最低位；經口氣管插管口腔護理，4次/d，使用沖吸式口腔護理，沖洗液為氯己定和碳酸氫鈉交替使用；吸痰時嚴格無菌操作；加強手衛生知識的培訓，提供便捷的手衛生設施，通過隱蔽式的現場觀察及監督，提高手衛生依從性和正確率；建立人工氣道的患者每日進行評估，每班交接，盡早拔管，建立人工氣道的患者使用可吸引氣管內導管，持續聲門下吸引，維持合適的氣囊壓，每4 h測量1次；加強拔管指征的評估，減少再插管率；持續鎮靜患者執行每日喚醒，進行病情評估，及時修正機械通氣策略，盡量減少機械通氣時間；落實醫院感染管理制度，嚴格遵守無菌技術操作規程，加強ICU病區的清潔和消毒，保持室內空氣凈化系統的有效性，做好檢查維護工作，保持室內空氣潔凈、清新、濕潤，室溫保持在24～26℃，濕度為50%～60%，環境物體表面使用一次性消毒濕巾擦拭，多重耐藥菌感染患者單間或分區安置，嚴格實施隔離與防控措施，每月做好病區環境、物品、醫務人員手的細菌學監測工作，嚴格管理制度，限制探視；定期進行護理院感質量查房，發現問題限期整改，保證重點環節管理質量。所有策略的實施都由專人監督強化管理。

1.3 評價方法 觀察兩組患者ICU期間VAP發生情況，同時統計VAP患者千日感染率、床頭抬高執行率、手衛生執行率及手衛生正確率。VAP診斷標準參照中華醫學會重癥醫學分會制訂的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[5]。VAP患者千日感染率=使用呼吸機患者中肺炎人數/患者使用呼吸機總日數×1 000‰。床頭抬高執行率=觀察期間床頭抬高符合要求的患者次數/觀察患者床頭抬高執行情況的總次數×100%。手衛生執行率=觀察期間護理人員實際手衛生的次數/護理人員應該手衛生的次數×100%。手衛生正確率=觀察期間護理人員手衛生中正確的次數/護理人員實際手衛生的次數×100%。

1.4 統計學方法 采用醫院感染監控管理系統對數據進行統計分析。

2 結 果

實施目標監測與強化護理干預前后床頭抬高執行率、手衛生執行率、手衛生正確率及VAP患者千日感染率等各項觀察指標的比較見表1。

表1 實施目標監測與強化護理干預前后各項觀察指標的比較

3 討 論

3.1 ICU實施目標監測與強化護理干預可降低VAP的發生率 ICU患者病情危重，VAP發生率高，護理干預尤為重要，雖然管理者制定了護理常規并要求護士予以執行，但由于護理人員認識不足及技術水平有限，缺乏具體的實施方法，護士對某些措施依從性并不高，ICU的VAP感染沒有達到有效的控制。基于此，本院依據《醫院感染監測規范》《江蘇省醫院感染ICU目標性監測指南》，規范深入開展ICU目標監測，同時針對性進行強化護理干預，使目標監測與強化護理干預有效結合，提高各項措施的執行力，從而有效降低VAP發生。表1結果顯示，對照組ICU的VAP患者千日感染率較高為21.48‰，觀察組VAP感染率顯著下降，患者千日感染率為12.01‰，以比較，差異有統計學意義。

3.2 強化護理干預措施的優勢分析

3.2.1 洗手是預防醫院感染最簡單有效的方法

醫務人員手是傳播醫院內肺炎病原菌的重要途徑[6]。在監測中發現醫護人員及保潔員的手衛生依從性差，手衛生意識淡薄，不能按照規范執行，實施強化護理干預前手衛生依從率低為42.48%，通過加強醫護人員手衛生培訓，完善洗手設施，定期反饋科室手衛生依從性，并通過醫院政策層面對科室使用手衛生用品的支持以及合理安排護理工作等一系列措施不間斷干預，使醫護人員手衛生依從率和正確率逐步上升為82.14%和87.92%，而ICU的VAP例次感染率呈現下降趨勢，說明提高手衛生依從率可有效降低VAP的發生。

3.2.2 床頭抬高能預防VAP 對機械通氣的患者在無禁忌證的情況下床頭抬高30～45°可有效防止因消化道食物反流引起誤吸而導致的VAP[7]，抬高床頭的另外一個好處是改善患者的通氣功能，床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經脫機的患者，抬高床頭會令其較容易用力作自主式呼吸。但臨床上危重患者床頭抬高依從性低，未采取干預措施之前，本院ICU危重患者床頭抬高依從性低，執行率僅為35.48%，通過制定床頭抬高標準及監測方法，以床頭抬高角度≥30°，患者體位無下滑為合格。并要求ICU護士長、監控護士、護理組長每天在3：00、9：00、15：00、21：00等時間段對患者進行檢查并簽名，不符合要求的及時提醒，經過反復督促考核干預后，執行力明顯提高，床頭抬高執行率達到88.78%。

3.2.3 口腔護理操作方法的改進對VAP感染有直接影響 監測中不斷改進口腔護理操作方法，如在口腔護理時，不同以往采取棉球擦洗，利用口腔沖洗器，可帶負壓吸引的刷頭，同時進行沖刷吸，對去除口腔內頑固性污漬、血痂、牙菌斑等清潔更徹底、更直接。口腔護理由2次/d改為4次/d，在口腔護理沖洗液選擇方面，從以往單一的等滲鹽水改換為氯己定漱口液和碳酸氫鈉交替使用，去除口腔細菌的滋生和定植，呼吸道感染明顯降低。可見口腔護理操作方法的改進有利于降低患者VAP的發生。

3.2.4 通過護理和醫院感染管理聯合質量查房可推動預防控制措施的進一步落實 醫護人員在執行預防VAP等醫院感染預防控制措施的依從性不夠，存在許多長期不易改變的行為習慣。通過ICU質量查房，對難以解決問題現場提出，討論處理的方法，存在的薄弱環節進行針對處理，制定考核制度并每月考核。每天ICU護士長、監控護士、院感專職人員共同督導，對床頭抬高、手衛生、口腔護理、使用呼吸機評估等措施以表格形式進行評價和記錄，定期對存在問題進行反饋整改，并將考核情況與質量考評掛鉤，從而使VAP預防控制措施執行率明顯提高。

3.2.5 信息化實時監控系統管理再一次保證制度的落實 每日通過查看系統預警，提醒醫生護士重點觀察，發現有VAP感染征象患者及時采取控制措施，定期分析科室本階段VAP病原菌分布及耐藥情況，調整抗菌藥物，使抗菌藥物應用合理化、規范化。

[1]許勤，王婷，宋燕波.以科室為單位強化ICU護士呼吸機相關性肺炎循證護理培訓[J].中華護理雜志，2010，45（4）：318-320.

[2]余元華，符湘云，王患芳，等.PDCA循環法在控制ICU患者呼吸機相關性肺炎中的應用[J]．臨床和實驗醫學雜志，2012，11（4）：275-276.

[3]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會．wS／T 312—2009醫院感染監測規范[S]．北京：中華人民共和國衛生和計劃生育委員會，2009．

[4] 江蘇省醫院感染管理質量控制中心．江蘇省醫院感染ICU目標性監測指南[S]．南京：江蘇省衛生廳，2011.

[5] 中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）[J].中華內科雜志，2013，52（6）：524-543．

[6]蒲丹，譚成，饒莉.呼吸機相關肺炎的預防控制策略[J].西部醫學，2011，23（1）：178-180.

[7]馬新利，吳淑華，段萍，等.預防呼吸機相關肺炎的集束化管理[J]．中國感染控制雜志，2012，11（4）：302-304.

R197.323.4

A

1671-9875（2017）01—0074-04

徐權（1966-），女，本科，副主任護師.

2016-08-25

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.025