關節鏡輔助治療跟骨動脈瘤樣骨囊腫1例

王駿華　范建楠　王強

[摘要] 瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）為原因不明的腫瘤樣病變，常規手術方案為外側入路病灶刮除+植骨術，但存在許多弊端。本文報道了關節鏡下右跟骨骨囊腫刮除+左髂骨取骨植骨術+同種異體骨植骨術治療跟骨動脈瘤樣骨囊腫1例，取得了較好的臨床治療效果，為臨床治療跟骨動脈瘤樣骨囊腫提供了一種新方案。

[關鍵詞] 跟骨動脈瘤樣骨囊腫；關節鏡檢查；微創；骨腫瘤

[中圖分類號] R738.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0149-02

瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）為原因不明的腫瘤樣病變，分原發性和繼發性兩種，ABC病灶主要由大小不等的海綿狀血池組成，其中充滿可流動的暗紅色血液，該病各年齡均可發病，但以10～20歲就診最多。臨床癥狀一般輕微，呈隱襲性發病，癥狀為局部脹痛。ABC好發于長骨干骺端，60%～70%發病于股骨上端、椎體及附件。跟骨、恥骨、鎖骨和掌骨等皆可發病，但較少見。常規手術方案為外側入路病灶刮除+植骨術，較新的技術有內鏡輔助下病灶刮除植骨，本文報道關節鏡下右跟骨骨囊腫刮除+左髂骨取骨植骨術+同種異體骨植骨治療跟骨動脈瘤樣骨囊腫1例。

1 臨床資料

患者，30歲，因“右足跟疼痛4年”于2015年4月10日入院。4年前，患者無明顯誘因，出現右足跟部疼痛，無麻木及放射痛。為行走時疼痛，休息后好轉。患者未進行治療。近來，患者感上述癥狀未有緩解，為行走時加重，就診于當地醫院，右跟骨X線片（2015-04-11）示：右側跟骨多發性囊腫，見封三圖4。右跟骨CT示（2015-04-12）：右跟骨動脈瘤樣骨囊腫，見封三圖5。患者未進行治療。今患者為進一步治療就診于我院門診，門診以“右跟骨病變：動脈瘤樣骨囊腫？”收入我科。體格檢查：右踝活動無受限，右足跟無壓痛、叩痛，未觸及明顯包塊，無局部腫脹，無局部皮膚顏色改變、皮溫升高，肢端運動、感覺、血循環尚可。輔助檢查：右足X線片示：右足病灶內可見氣-液平面，見封三圖4。右足MRI（2015-04-13）示：可見右足病灶，見封三圖6。術前診斷： 右跟骨疼痛原因待查：動脈瘤樣骨囊腫？。完善術前檢查后，于2015年4月14日予關節鏡下右跟骨骨囊腫刮除+左髂骨取骨植骨術+同種異體骨植骨術，常規消毒鋪巾，沿左側髂部行一長約5 cm切口，切開皮膚，分離皮下至髂骨，以骨刀鑿開髂骨，取出大量松質骨及少許皮質骨備用，縫合切口，無菌包扎，右大腿根部止血帶250 mmHg。以30 mL注射器空針自跟骨內側插入跟骨，見引流出淡黃色液體少許，沿此定位位置行一長約1 cm切口切開皮膚至骨質，置入關節鏡頭，在跟骨前上方行一長約1 cm切口，切開皮膚至骨質，探查見跟骨內少許纖維樣囊壁組織，跟骨周邊可見硬化邊緣（封三圖7），囊腔內可見囊腫分隔，以刨刀、汽化刀反復清理跟骨囊腔，以磨鉆修整硬化邊至跟骨滲血，反復探查見囊腔內囊壁已完整刮除，將自體髂骨及同種異體骨打壓植入跟骨囊腔內。大量生理鹽水沖洗關節腔，縫合關節鏡入路，棉墊加壓包扎。術后病理診斷：右跟骨動脈瘤樣骨囊腫病變（封三圖8）。術后2 周、1個月后復查X線片見右跟骨骨囊腫缺損填充可（封三圖9～10）。術后1年內隨訪恢復良好。

2 討論

ABC根據病因可以分為原發性和繼發性兩類，原發性病因不明確，繼發性動脈瘤樣骨囊腫可由非骨化性纖維瘤、軟骨母細胞瘤、骨母細胞瘤、單純骨囊腫、軟骨黏液纖維瘤和纖維結構不良繼發轉變而來[1，2]。ABC根據病理過程可分為四個階段，即始發期、活躍期、穩定期和痊愈期，在始發期，病變是邊界清晰的溶骨區，在活動期，病變迅速生長，伴有進行性骨破壞，呈特征性“吹泡狀”，穩定期出現特征性的“皂泡表現”，愈合期出現進行性鈣化和骨化，變成致密骨塊。臨床上呈隱襲性發病，常見的癥狀為局部輕度腫脹、疼痛、壓痛及關節運動障礙[3]。本病好發于10～20 歲青少年，30 歲以上者少見，好發部位為長骨的干骺端和脊柱。臨床癥狀輕，病程長。患者僅有局部輕度疼痛和腫脹，患部功能障礙，不能觸到搏動，大多數患者以病理性骨折就診[4]。

Goto等[5]認為跟骨的動脈瘤樣骨囊腫的治療方案仍然是有爭議的。目前存在三種方案：（1）手術切除；（2）介入栓塞治療；（3）放射治療。Bertram等[6]報道了33%的意外診斷中的54例患者，當有臨床癥狀時才需要行手術治療。Hirata等[7]認為手術治療不僅可以減輕患者癥狀，而且可以降低惡性腫瘤的復發。Hatori[8]和Weinfeld等[9]認為刮除術和植骨術仍是目前治療的最佳選擇，可以最大限度的切除病灶組織，取得較好的效果，但也存在許多弊端。如（1）手術切口創面較大，手術切口愈合慢，且美觀上存在缺陷。（2）切除病灶的正常組織愈合較慢，容易復發，且易形成醫源性的病理性骨折。（3）單純的切、刮手術后復發率較高。現階段不少文獻報道，隨著微創技術的發展，關節鏡下治療可以降低復發率[10，11]，但對術者的技術要求較高。

本例患者選用關節鏡下行右跟骨動脈瘤樣骨囊腫進行微創治療，為臨床治療跟骨動脈瘤樣骨囊腫提供了一種新方案。手術切口小，術中在關節鏡監視下行手術操作，通過關節鏡的觀察，可以清楚的展示患處病灶，在關節鏡的觀察下磨鉆磨除殘腔壁，可降低本病的復發率[12，13]。關節鏡術后創傷小、恢復快，術后3個月患者復查右足X線片示：植骨填充可，術后3個月患者可以下地部分負重行走。在所有報道的跟骨動脈瘤樣骨囊腫中，這些腫瘤常出現于跟骨的三角區[14，15]，該病例說明對三角區以外的跟骨動脈瘤樣囊腫也可以行手術治療。本研究存在的問題病例數過少，隨訪時間過短，遠期療效尚不清楚，關節鏡下診療跟骨動脈瘤樣骨囊腫對患者預后的影響仍需要進一步的研究。

[參考文獻]

[1] 邱佐. 動脈瘤樣骨囊腫影像學表現及診斷價值（附15例分析）[J]. 現代醫用影像學， 2009，18（4）：213-216.

[2] 李晶，陳靜，文偉. 動脈瘤樣骨囊腫的影像診斷價值分析[J]. 影像技術，2013，25（3）：21-24.

[3] 李堃，王偉軍. 動脈瘤樣骨囊腫的影像學診斷[J]. 吉林醫學，2011，32（23）：64-65.

[4] 朱光斌，張雪林. 動脈瘤樣骨囊腫的影像和病理學表現[J].醫學影像學雜志，2010，20（4）：496-499.

[5] Goto T，Kojima T，Iijima T，et al. Intraosseous lipoma：A clinical study of 12 patients[J]. J Orthop Sci，2002，7（2）：274-280.

[6] Bertram C，Popken F，Rütt J. Intraosseous lipoma of the calcaneus[J]. Langenbeck's Archives of Surgery，2001，31（5）：381-384.

[7] Hirata M，Kusuzaki K，Hirasawa Y. Eleven cases of intraosseous lipoma of the calcaneus[J]. Anticancer Res，2001， 21（6A）：4099-4103.

[8] Hatori M，Hosaka M，Ehara S，et al. Imaging features of intraosseous lipomas of the calcaneus[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2001，121（8）：429-432.

[9] Weinfeld GD，Yu GV，Good JJ. Intraosseous lipoma of the calcaneus：A review and report of four cases[J]. J Foot Ankle Surg，2002，41（6）：398-411.

[10] Huch K，Werner M，Puhl W. Delling G. Calcaneal cyst：A classical simple bone cyst？[J]. Orthop Ihre Grenzgeb，2004，142（5）：625-630.

[11] Radl R，Leithner A，Machacek F，et al. Intraosseous lipoma：Retrospective analysis of 29 patients[J]. Int Orthop，2004， 28（6）：374-378.

[12] Jr GC，Hefele MC，Peabody TD，et al. Aneurysmal bone cyst of the extremities. Factors related to local recurrence after curettage with a high-speed burr[J]. J Bone Joint Surg，1999，81（12）：1671-1678.

[13] 胡永成，鄭得志，徐寶山. 高速磨鉆在侵襲性骨腫瘤治療中的應用[J]. 實用骨科雜志，2003，12（5）：405-408.

[14] Narang S，Gangopadhyay M. Calcaneal intraosseous lipoma：A case report and review of the literature[J]. J Foot Ankle Surg，2011，50（2）：216-220.

[15] Campbell RS，Grainger AJ，Mangham DC，et al. Intraosseous lipoma：Report of 35 new cases and a review of the literature[J]. Skeletal Radiol，2003，32（4）：209-222.

（收稿日期：2016-08-06）