社區醫養結合：價值、實踐及構建路徑

同春芬+王珊珊

摘 要：隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，失能、半失能老年人口持續增加且占據了較大比例，這就直接導致了我國醫療保險費用支出的上漲和醫療資源的供不應求。鑒于失能、半失能老年人口大多居住在社區，因此，在社區構建預防、干預、照護、診治、康復等一體化的綜合服務體系具有重要意義。本文在分析了我國和日本、英國、美國社區醫養結合的實踐與經驗的基礎上，提出應嘗試從服務理念、主體、內容、形式、運行機制及管理體制等方面構建我國社區醫養結合服務體系。

關 鍵 詞：社區醫養結合；公共服務；老年人口；綜合服務體系

中圖分類號：D669.6 文獻標識碼：A 文章編號：1007-8207（2017）02-0040-07

一、問題的提出

2015年，國務院辦公廳發布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》提出：要“推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭”，由國家衛生計生委、中醫藥局分別負責展開具體工作。2016年10月，據《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查》數據顯示，我國老年人口持續增加，人口老齡化程度持續加深，老年人健康狀況不容樂觀，失能、半失能老年人口數量較大，全國失能、半失能老年人大致有4063萬人，占老年人口的18.3%。老齡服務發展不平衡，供求矛盾依然嚴峻，社區為老服務中，上門看病需求居于首位，其比例達到38.1%。[1]因此，探索如何使醫養結合依托社區發展，充分發揮社區的資源優勢，降低住院率，保證老年人在熟悉的社區環境中享受到一體化照護服務等備受社會各界的關注。

高海珍通過分析北京兩家養護中心醫養結合方式的具體實踐，認為在社區綜合服務體系下，醫養結合存在服務質量不一、服務內容單一、虧損等問題，并從社區醫院、社區養老機構和長期照護機制三方面提出了對策。[2]嚴妮運用SWOT、社會支持理論和生命質量理論探討了建立城市社區醫養結合機構，以解決城市空巢老人的醫療養老供需矛盾問題，提出應加強頂層設計、制度建設、人才隊伍建設，提升服務質量、平衡地區間差異等對策。[3]郭斌認為，在醫養結合模式中，社區衛生服務中心利用率不高、基礎設施和醫護專業人員存在缺口。[4]李釹鈴認為，制約社區醫養結合發展的因素主要有科學評估不足、職能界限模糊、政策支持有限、資金支持不足，因此，應建立綜合管理系統、數據云平臺、合適轉診機制，完善醫療保險制度、轉變財政補貼方式等。[5]從總體上講，學界都是從社區醫養結合存在的問題入手，并提出了相應的對策，但缺乏有關社區醫養結合體系構建的研究。因此，本文根據國內外社區醫養結合的實踐，提出構建我國社區醫養結合服務體系的對策。

二、社區醫養結合的現實意義

（一）社區醫養結合預示著社區養老服務的發展方向

近年來，社區養老服務在全國范圍內得到了較快發展，突出表現為管理機制不斷完善，服務內容更加豐富，居民對社區的服務滿意度日益提高。但伴隨著城鎮化和工業發展進程以及人口的大量遷移，城市空巢老人規模迅速增大，失能、失智、患慢病及需要照護的高齡老人數量不斷增加，使社區養老服務面臨著嚴峻的挑戰。醫養結合模式是新形勢下社區為老年人提供綜合性、持續性照護服務的新模式。首先，社區醫養結合可以有效提高社區老年人的健康管理水平，更好地實現健康養老。周衛利和俞幗英均采用實驗觀察法分別探討了醫養結合對社區居民慢性病管理、健康管理的意義，認為醫養結合可以提高老年人慢性病管理水平，改善老年人生活質量，增加患者對醫療服務的滿意度，維護老年人的健康。[6]其次，社區醫養結合更具有經濟性。社區醫養結合以社區為平臺，可以盤活社區衛生服務機構的閑置床位，充分發揮社區內各階層力量，提高資源配置效率，更加經濟實用。在社區養老基礎上滲入持續性照護的醫養結合服務，能夠實現社區整體服務水平的提升，將成為社區養老服務的發展趨勢。

（二）社區醫養結合彰顯了健康老齡化的養老理念

2015年10月1日，世界衛生組織（WHO）發布的《關于老齡化與健康的全球報告》豐富了健康老齡化的內涵，并將其定義為“發展和維護老年健康生活所需的功能發揮的過程”，更加突出持續性照護和以人為本的養老理念。老年心理學中的社會情緒選擇理論認為，個體隨著年齡的增加，會出現目標的轉移——由年青時未來導向的目標轉向了老年時親密關系導向的目標。而老年人更關注親密關系，更愿意生活在熟悉的社區環境中。醫養結合依托社區，可以使老年人在熟悉的環境和親切的社會關系網絡中滿足心理需求，更好地發揮自身現有具備的能力，在實現自助和互助保健的同時，享受身心愉悅的持續性照顧。社區醫養結合在社區養老服務的基礎上，更加注重老年人的健康管理，它利用社區網格化信息管理，綜合科學評估每一位老年人的身心健康狀況，建立老年人健康管理檔案和慢病日常監控系統，根據每一位老年人的健康和社會心理需求，制定人性化、個性化的衛生保健服務包并實時跟蹤，適時、及時地提供他們可以承受的醫療衛生服務、醫療和介護輔助器材、社會支持等，以保證老年人可以做自己想做且能夠做的事情，實現自身功能與自主性發揮最大化作用，提高生活質量。與此同時，大病康復、失能、失智及需要照護的高齡老年人可以在社區平等地享受專業的持續性照護服務，實現醫院專業照護在社區的延伸，減少住院率。社區醫養結合充分彰顯了健康老齡化的養老理念。

三、社區醫養結合的實踐

（一）我國社區醫養結合的實踐

從全國范圍來看，我國社區醫養結合實踐體現為“支撐輻射”模式，作為社區醫養結合的典型，青島市李滄區就是以社區為主導實現了社區衛生服務與居家養老服務的無縫結合。在社區層面，青島市提出：創建幸福家庭，實現無縫服務，將服務對象延伸到周邊社區居民，為居家養老的老年人提供健康管理等公共衛生服務，為患病老年人提供醫療服務。近年來，青島市李滄區衛計局高度重視社區衛生服務體系建設，打造了15分鐘健康服務圈，實現了基本醫療衛生服務全覆蓋，其推廣的“社區主導”模式的居家養老服務，尤其強調了社區的主導作用。青島市李滄區創設的社區醫養結合模式主要有以下幾種方式：首先，改造社區衛生服務中心。在社區衛生服務中心增設老年人康復指導站、老年病門診等，為老年人優先看病、制定康復計劃、指導用藥以及開展健康檔案和慢病監控管理工作。其次，居家巡診。社區衛生服務機構開展延伸性醫療服務，對患病老年人提供家庭診療、家庭病床和家庭護理服務等。再次，醫養機構合作式。青島市李滄區在25家養老機構中有15家選擇與周邊社區衛生服務機構簽訂合作協議，開展“醫療——康復護理——養護”一體化的養老服務。第四，社工+專業照護，跨專業整合社區資源實現全人照護。青島頤居長者照護中心成立了以專業社工牽頭，醫療、護理、運動康復、心理咨詢和養老護理員等多專業共同組成的跨專業服務團隊。通過社工為每名服務長者建立照護需求評估檔案，統籌安排服務資源密切配合，積極開展社區居家小組個案等活動，實現“身、心、社、靈”四位一體的全人照護。第五，搭建醫院與家庭中轉站。青島頤居長者照護中心是一家嵌入在社區的醫養結合機構，作為醫院與家庭的中轉站，其不僅承擔社區診所功能，還承擔失能、半失能、術后康復以及患慢病老年人的醫養照護服務工作。第六，實施長期醫療護理保險制度。青島市于2012年開始實施長期醫療護理保險制度，開創了專護、家護、院護、巡護四種護理類型，推進了醫養結合模式，保障了失能、失智及需要照護的高齡老年人的醫護權益，提高了老年人的健康和生活質量。

天津市失能老人在老年人中的比例達6.65%，總數近15萬人，其中中度、重度失能老年人超過一半，他們生活不能自理，多依賴藥物治療和專業護理，且在家中和養老機構中無法實現治療，在大醫院治療又會長期占用床位。在高齡化、空巢化、失能化、家庭小型化“四化疊加”下，失能、半失能老年人的養老已成為每一個家庭面臨的社會問題。面對社會的迫切需求，天津市衛計委在河西區馬場街社區衛生服務中心等7家醫療機構開展了養護一體化服務病房試點，向入住的老年患者提供包括診療、生活護理、健康監測、預約轉診等多項服務，從體檢、診斷到治療和健康指導等方面提供全程服務。

河北省60歲以上的老年人達1212萬，其中的90%為居家養老，為此河北省依托社區衛生服務中心和衛生計生基層網絡，大力推進家庭醫生與居家老年人簽約工作機制，由家庭醫生為居家老年人提供健康檔案管理、健康教育、家庭病床、社區護理等基本醫療衛生服務。

（二）國外社區醫養結合的實踐

日本重視社區內加強照護與醫療服務的合作，積極推動建設小規模多功能型的綜合性社區照護服務模式，旨在為社區老年人提供一個具有一致性、連續性的無縫對接服務。2006年，日本在進行全國長期護理保險系統改革時推出了微型多功能社區服務設施機構，提供全面的醫療與社會照護服務。具體包括：24/7/365全面開放；日常照護服務；24小時靈活的喘息照顧；由護士定期及按需提供護理；由介護士定期及按需提供家庭介護。這種照護模式支持用戶盡可能留在社區，避免了更昂貴的住宅服務和住院服務，緩解了醫療照護資源的不足，降低了醫療費用支出。據日本內閣府發布的《2015年日本老齡社會白皮書》顯示，日本現有1.27億總人口，約3392萬是65歲以上人群，老齡率26.7%，已進入“超老齡社會”。隨著日本高齡人口的持續增加，同樣面臨著養老資金動力不足、護理人才短缺等各國普遍存在的問題。目前，日本正在探索一種“政府公助、家族自助、社會共助”的解決之道，[7]發動整體社區的資源和力量，鼓勵社區公共部門、服務機構、社區居民等積極參與社區老年人的綜合照護服務。

1997年美國出臺的《平衡預算法案》提出：在社區積極推行PACE（The Program of All- inclusive Care for the elderly），即“全方位養老服務”創新計劃。PACE依托于美國的醫療保險和醫療救助體系，營利或非營利性服務機構在社區成立跨學科專業團隊，以人為中心，將醫療服務延伸至PACE中心、社區及家庭，滿足社區老年人的健康護理需求。服務對象限于PACE機構服務區域內55歲及以上的社區居家老年人，且需體檢合格，符合醫療補助的LTC的資格標準。服務內容更加廣泛、綜合，具體包括醫療保險和醫療補助體系覆蓋等所有服務，以及跨學科團隊評估后所確定的其他服務。服務費用主要依據個人財務狀況，優先由醫療保險和醫療救助體系支付，其他則由自己全額支付。[8]美國政府直接管理PACE項目，醫療保險中心或州政府通過健康計劃管理體系（Health Plan Management System，HPMS）負責和監督PACE的服務質量。關于PACE的實施效果，學界研究發現，其在人才培養、政策支持、服務內容等方面均需要完善。專業護理人才和綜合醫療保健人員短缺是影響美國PACE 計劃發展的瓶頸，國家對此應給予政策支持。[9]Davis探討了PACE計劃的機制、效率及對于不同病人的適用性，認為SPACE在美國的健康護理環境中仍是一種試驗性項目，需在服務內容等方面不斷完善。[10]美國PACE計劃雖在一定程度上減少了醫療費用支出，但由于其服務側重于日間照料、覆蓋范圍不夠廣泛、政府支持力度較小、經營風險較大等原因而發展緩慢，亟須得到進一步的發展和改善。[11]

英國醫養結合體現在服務區域、服務內容、服務機構、專業人員等各個領域之間的整合上。在社區層面重點加強初級照護，成立多學科人員干預小組，實現社區衛生服務機構、家庭醫生及家庭之間的無縫鏈接。英國初級照護整合了健康衛生服務和社會照護服務，政府、醫院、專家團體等機構聯合成立跨學科干預互助組進入社區、家庭或其他社區服務機構進行初級照護和積極干預，及時診治，減少了危機臨界點的發生。例如：英國在老年失智癥防治和照護領域，在2013年9月、2014年10月、2015年1月，劉易舍姆、蘭貝斯、沃克、克羅伊登相繼成立MHCHIT（Mental Health Care Home Intervention Team）精神健康干預小組和記憶門診，由臨床心理學家、精神科醫師、精神科護士、職業治療師、藥學專家組成跨學科專家團隊，與社區服務機構、家庭合作，在社區內進行積極主動、低成本且高效的初級照護，以及及時診斷和定期干預，提供以人為中心的個性化照護計劃，持續跟蹤和訪問，從而減少了失智老人在專業醫院和持續護理院的住院率，節省了醫療費用支出和專業的醫療資源。該門診的服務資源、服務對象限于居住在家里、護理院、日間照料中心的65歲及以上有精神疾病或65歲以下被確診為癡呆癥的人群；服務內容涉及老年人失智癥的整個病程，具體包括家訪或社區服務機構內的記憶評估，為輕微記憶障礙者提供整套治療方案和支持；與照護員密切合作，提供專業的精神健康干預措施，共同制定癡呆者照護計劃，為家庭照護人員、社區工作人員等提供信息咨詢服務和培訓課程；服務運行機制表現為家庭醫生或家屬首診式，然后向記憶門診咨詢，并申請多學科精神干預團隊到被申請者的居住地評估。初次評估后，由1名精神病主治醫師3名精神病護士、社工、2名職業理療師、臨床心理學家、老年醫學專家、慈善機構組成的跨專業的專家團隊，每周例會，討論新病患及定期跟蹤病患的病例，制定適合的全程綜合性的照護計劃。最后，實施計劃并定期跟蹤、回訪。服務經費主要來源于國家健康服務體系基金會及慈善機構、企業等。該模式面臨的最大挑戰是資金、人力等資源的可持續性及家庭醫生、家屬照護知識和能力的局限，未來將探討與臨終關懷護理院、家庭醫生、家庭的進一步合作，并開展多種形式的培訓活動。

四、構建我國社區醫養結合模式的對策

社區醫養結合模式歸根到底是一種整合醫養結合和社區功能的新型養老模式。具體而言，它是指將醫療、養護融入社區居家養老服務體系，依托社區平臺，社區衛生服務站、社區日間照料中心、社區附近醫院、社區養老機構或社區社會組織以及社區居委會統籌配置社區內醫療、護理、人力等資源，提供連續性、整合性、經濟性養老服務，以提高社區老年人生命質量的一種養老模式。為此，應在以下方面構建我國社區醫養結合的新型養老模式。

（一）以人為本的服務理念

服務理念是社區醫養結合養老模式的靈魂和精神支撐。社區服務主體在醫養結合服務提供過程中要以人為本，重視老年人的心理需求、維護老年人心理健康，尊重老年人的獨立性與自主性，最大限度地發揮老年人自身現有的能力。首先，快樂生活有益于健康。荷蘭一直推崇快樂養老，實踐證明，健康、積極的心態可以戰勝病魔，令身體逐漸恢復，回歸健康。近年來也有相關的新聞報道，如在國際、國內出游的快樂經歷，有助于患有絕癥的病人恢復健康。其次，尊嚴養老有益于健康。如日本介護的基本理念：無論老年人是怎樣的狀態，我們都能夠向他們提供符合其基本要求的服務，了解他們的基本狀況，傾聽他們希望得到的生活狀態的呼聲。這與國際健康老齡化理念異曲同工。所以，對于目前身心功能尚可，不需要照護但有需要照護可能性的這類老年人群體，照護員可以就近給予適當照顧，但不可以直接代替，以保證老年人自身能力得到最大程度的發揮，尊重老年人的選擇和決定。

（二）多元化、社會化的服務主體

服務主體是社區醫養結合模式發揮作用的主導力量。在社區醫養結合模式中，有著多元的責任主體，如何做好協同和分工至關重要。社區服務中心具有整合和協調功能，可以為醫養結合服務提供廣闊平臺。社區衛生服務中心作為社區重要的醫療衛生機構，具有便利性、福利性、連續性等優勢，可以為貧困老人提供特殊照護服務，為失能、失智、大病康復和需要照護的高齡老年人提供持續性醫療護理，為社區老年人提供健康管理檔案服務。社會組織作為第三方機構，有較大的靈活性、自主性，可以在政府引導、支持下，科學評估社區老年人的身心、經濟、家庭、學歷狀況，以更好適應市場需求。如果社區附近大型醫院的醫療水平較高、基礎設備先進、醫護人員專業化程度也較高，則可以為老年人急診、大病診治辦理綠色通道服務。根據活動理論，活動能力強的老年人比活動能力差的老年人更容易對生活感到滿意、適應社會。社區老年人根據自身條件參加社區樂齡互助服務隊，不僅能夠滿足老年人追求親密關系的心理需求，還能夠實現其自身能力的發揮以達到健康養老的目的。社區最貼近群眾，親切性強、信任度高，所以，要充分動員社區公眾的力量，聯合各服務主體共同提供醫養結合服務。

（三）以精細、專業、需求導向為服務內容

服務內容是社區醫養結合服務的核心，直接影響著服務開展的持續性和效果。社區應充分利用原有網格化管理信息平臺，統計社區空巢家庭、各年齡段老年人、患慢病種類、患慢病老年人、殘障老年人、失能和失智老人數目和具體住址，調查社區老年人的家庭結構、健康狀況、經濟狀況、教育狀況、年齡狀況，根據科學醫療護理標準，有側重、有針對性地合理配置社區醫療、空間、人力等資源，提供精細化、層次化服務。專業化程度高有利于提高社區老年人對服務的滿意度，進而保證服務的可持續性。因此，社區應開展定期醫護和照護培訓，理論學習和實踐課時各半，以實踐測驗方式嚴格考核，并將病人滿意度作為考核內容的一部分。只有真正了解老年人需求及其經濟狀況、身體能力，才可以做到供給需求的無縫對接，提高資源配置效率。社區可以借鑒德國護理需求評估八大模塊、日本老年人生活自理能力等級劃分標準，結合社區老年人的身心、經濟狀況，制定出適合本社區的老年人需求評估標準，科學評估老年人需求，做到供給和需求相對應。

（四）多樣化的服務形式

服務形式既是社區醫養結合服務開展的方式，也是社區醫養結合發展的驅動力。服務形式應根據社區自身狀況進行創新。目前，主要可以采取以下四種方式：一是合作式。即探索與社區附近大型醫院簽約的合作模式，提供老年人急診和大病救治服務，或開展社區醫療衛生機構與社區養老服務組織或社區服務中心合作模式，實現持續性照護。二是社區持續照護式。即社區養老機構自辦醫療機構或將原社區衛生服務機構進行“適老化”改造，由單純拿藥、小病診治室角色轉型至家庭和醫院中轉站角色，為特定人群提供持續性、綜合性、專業性醫療和護理。具體包括：社區老年人的日常健康管理，患慢病老年人的健康指導，大病恢復老年人連續性專業醫護、失智、高齡老年人生活照護服務。三是家庭醫生式。將醫療護理與居家養老相結合，為失能、不能出門的社區老年人提供家庭病床服務，制定醫療護理康復計劃，定期巡診，跟蹤照護。四是醫養結合一體式。在社區新建小型醫養結合一體式機構，作為家庭和醫院的中轉站，承擔小病診治和持續性照護雙重工作。

（五）主動干預運行機制

運行機制是社區醫養結合的關鍵，決定著服務工作的整體開展。社區醫養結合的運行機制要以老年人需求為導向，積極干預、預防，以減少重病危機發生率，體現運行過程的主動性。無論是需要享受合作式、家庭醫生式醫養結合服務的社區老年人，還是需要享受社區持續照護式的老年人，都可以通過電話或微信平臺向社區服務中心申請，然后由社區服務中心根據申請人自述狀況，派遣專業評估員上門對老年人的需求進行科學評估，評估審核約一個月，為申請人制定合理醫護計劃，提供適合的持續性照護服務，同時將相關評估結論、服務內容通知到申請人的家人。享受服務者可以隨時向社區服務中心反饋對其服務的滿意度及身體感受，以便社區服務中心根據老年人的需求及時作出調整。運行機制要充分運用互聯網信息分享平臺，彰顯以人為本的理念，以需求為根本著力點，以鼓勵老年人主動申請和主動反饋的方式，快速、準確對老年人的服務需求全面科學的評估，建立精準需求導向服務供給模式，保證服務需求、服務供給、服務利用基本吻合，以提高整體運行的效率和積極性。

（六）建立小而靈活的市場化思維管理體制

管理體制是社區醫養結合長期發展的保障。社區要避免“囫圇吞棗”式的醫養結合模式，不能將所有醫療服務全套搬入養老機構，而是要探索適合社區發展的小而靈活及引入市場化思維的管理體制。具體而言主要包括以下幾點：首先，建立領導機構和資源流動制度，保證其小而靈活。管理體制中應保證只有一套領導班子，其他工作人員如專業醫護人員可以采取存量變流量的方式，讓他們自由往返于醫院和養老服務組織或社區服務中心，這不僅能夠有效解決醫護人員不足的問題，還可以避免多頭管理和職責推諉問題。另外，還要構建知識分享管理體系，使知識資源在不斷流動和分享中得到傳遞、整合、創新和積淀，形成智慧循環。其次，引入市場化思維的管理體制，以更好地適應市場需求。在社區醫養結合服務管理體制中構建一個內部“市場體系”，將需求、護理等級評估工作外包于專業評估機構，將居家護理服務外包于居家護理服務公司，將醫療設施、醫藥用品購置外包于醫療企業，等等，從而營造市場競爭氛圍，提高資源配置效率和經濟效益。

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（責任編輯：牟春野）