特發性膜性腎病中醫證型與腎臟病理相關性研究

俞欣蔡運重高祥福

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

特發性膜性腎病中醫證型與腎臟病理相關性研究

俞欣1蔡運重1高祥福2

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

目的：分析特發性膜性腎病（IMN）中醫證候腎臟病理的相關性，探討中醫辨證在推斷IMN病情及預后中的作用。方法：回顧性分析117例IMN患者臨床表現、實驗室指標、病理特點及中醫證型分布，采用臨床病例對照研究的方法，比較各證型間臨床及病理等方面的異同。結果：IMN患者本虛證以脾腎陽虛型居多，標實證以血瘀證為主。氣陰兩虛型發病年齡要明顯高于脾腎陽虛型和脾腎氣虛型（P＜0.05）。脾腎陽虛型患者腎病綜合征發生率要高于脾腎氣虛型和氣陰兩虛型。氣陰兩虛型與血瘀證呈正相關（P＜0.05）；脾腎陽虛型與水濕證呈正相關（P＜0.01）；脾腎氣虛型與水濕證、濕濁證呈正相關（P＜0.01）。氣陰兩虛型患者體重指數要明顯低于脾腎陽虛組和脾腎氣虛組（P＜0.05）。各組間CKD分期無統計學差異（P＞0.05）。各組間BUN指標有統計學差異（P＜0.05）。脾腎氣虛型患者病理分期以Ⅰ期為多（P＜0.05），脾腎陽虛組、氣陰兩虛型患者則以Ⅲ期多見（P＜0.05）。氣陰兩虛型患者腎臟病理中慢性化及小管間質積分要高于脾腎陽虛型和脾腎氣虛型。結論：IMN患者主要的中醫證型有脾腎陽虛型、脾腎氣虛型、氣陰兩虛型。本虛證與標實證之間存在相關性，氣陰兩虛型患者病情較其余證型重，預后較差。

特發性膜性腎病 中醫證型 腎臟病理

特發性膜性腎病（IMN）是成人原發性腎小球疾病的常見病理類型之一。本病自然病程差距較大，存在自發緩解和腎功能逐漸惡化兩種結局，且藥物治療時間長、療效不一、副作用多，因此臨床治療方案存在較大爭議[1]。中醫藥治療膜性腎病存在一定優勢。本研究通過回顧性分析117例IMN患者中醫證候與臨床特點、腎臟病理相關性，探討中醫辨證在推斷IMN病情及預后中的作用。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：117例特發性膜性腎病患者均為2012年7月至2016年2月浙江中醫藥大學第一附屬醫院腎內科的確診病例。其中男58例，女59例，男女比例0.98：1，年齡16～75歲，平均50.27±12.44歲，病程0～110月，中位數為3個月。

1.2 診斷標準：西醫診斷標準：經腎穿刺活檢明確診斷為膜性腎病的患者，除外繼發性因素引起膜性腎病。中醫診斷標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中關于慢性腎小球腎炎的中醫證候分型。本虛證包括脾腎陽虛型、脾腎氣虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型；標實證包括濕濁證、濕熱證、血瘀證、水濕證。腎臟病理參數半定量積分標準：腎小球、小管間質、腎血管的各項病理參數的半定量積分采用Katafuchi[3]積分標準：總積分0～42分。包括：①腎小球積分（0～24分）包括系膜細胞增生、系膜基質增生、細胞性新月體、足突融合、細胞纖維性新月體、球囊粘連、球性硬化、節段性硬化。②腎小管及間質積分（0～12分）包括間質炎細胞浸潤、間質纖維化、小管變性、小管萎縮。③腎小血管積分（0～6分）包括小動脈管壁增厚、細動脈玻璃樣變、小動脈管壁內皮蔥皮樣增厚、小動脈微血栓形成、小動脈纖維素樣壞死、小動脈瘤形成。腎小球、腎小管及間質每項根據病變程度記0～3分。腎小血管每項根據無、有記0、1分。腎組織中IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q、FRA、ALB的沉積按+～+++級記1～3分[4]。慢性化和活動性積分標準參考狼瘡性腎炎[5]。

1.3 納入標準：符合特發性膜性腎病的西醫診斷標準，具有完整的住院病案資料。

1.4 排除標準：①不符合納入標準的。②既往有精神疾病史的。③合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發疾病者。符合以上任意一條即可排除。

2 研究方法

2.1 實驗室理化指標：包括血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、24小時尿蛋白定量（24h-Upro）、腎小球濾過率（eGFR）、尿沉渣鏡檢紅細胞數（個/ HP）。

2.2 腎臟病理檢查：所選患者住院均行經皮腎穿刺活檢術，病理報告均為浙江省中醫院病理科出具，腎活檢標本行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。光鏡檢查要求標本至少包含10個以上腎小球，行HE、PAM、Masson染色，觀察腎小球、小管間質和腎小血管的病變性質和程度。免疫熒光檢查采用冰凍切片直接免疫熒光法，觀察組織中IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q、FRA、ALB的沉積部位和強度，部分行HbsAg、HbcAg免疫酶標檢查。電鏡檢查觀察腎小球電子致密物沉積的部位、強度及臟層上皮細胞足突融合情況以及小管和間質病變情況。

2.3 統計學方法：應用SPSS23.0統計軟件建立數據庫并進行統計學處理，對所有計量資料進行正態性檢驗，其中符合正態分布者用均值±標準差表示，不符合正態分布者用中位數加四分位數表示。多組間比較時對符合正態分布且方差齊性的計量資料采用方差分析，不符合正態分布者采用秩和檢驗。計數資料以例數、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 中醫證型分布：通過對117例IMN患者住院病案中中醫四診及體格檢查資料進行辨證分型，本虛證中，脾腎陽虛型53例（45.30%），脾腎氣虛型34例（29.06%），氣陰兩虛型27例（23.08%），肝腎陰虛型3例（2.56%）。標實證中，血瘀證81例（69.23%），濕熱證55例（47.01%），水濕證39例（33.33%），濕濁證41例（35.04%）。可見，IMN患者中醫辨證本虛證以脾腎陽虛居多，標實證以血瘀證為主。

3.2 中醫本虛證與標實證的相關性：脾腎氣虛證與水濕證、濕濁證呈正相關，脾腎陽虛證與水濕證呈正相關，氣陰兩虛證與血瘀證呈正相關。見表1。

表1 本虛證與標實證中醫證候相關系數與P值比較

3.3 中醫證型與臨床表現的相關性：分述如下。

3.3.1 中醫證型與臨床表現及并發癥的相關性：脾腎陽虛型患者腎病綜合征發生率要高于脾腎氣虛、氣陰兩虛型（P＜0.01）。鏡下血尿和高血壓發生率各組間無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 中醫證型在臨床表現及并發癥中的分布[例(%)]

3.3.2 中醫證型與患者體重的相關性：體重指數（BMI）＜18.5，脾腎陽虛11例，脾腎氣虛8例，氣陰兩虛13例；18.5≤BMI＜24，脾腎陽虛29例，脾腎氣虛15例，氣陰兩虛10例；BMI≥24，脾腎陽虛13例，脾腎氣虛11例，氣陰兩虛4例。3組BMI間存在統計學差異（P＜0.05），氣陰兩虛組較其余兩組低（P＜0.01），脾腎陽虛組與脾腎氣虛組間未有明顯差異（P＞0.05）。

3.3.3 中醫證型與慢性腎臟病（CKD）分期的相關性：CKD1期，脾腎陽虛31例，脾腎氣虛23例，氣陰兩虛20例；CKD2期，脾腎陽虛19例，脾腎氣虛8例，氣陰兩虛5例；CKD3期，脾腎陽虛3例，脾腎氣虛3例，氣陰兩虛2例。可見，IMN患者主要以CKD1～2期為主，各證型間CKD分期比較無統計學差異（P＞0.05）。

3.3.4 中醫證型與實驗室指標的相關性：對三組都符合正態分布且方差齊性的實驗室指標進行方差分析，發現三組間無統計學差異。對非正態分布的實驗室指標進行秩和檢驗，發現脾腎陽虛型BUN濃度較其余兩組高，有統計學差異（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 正態分布且方差齊性的實驗室指標與中醫證型的關系(-x±s)

表4 非正態分布的實驗室指標與中醫證型的關系[中位數(P25，P75)]

3.4 中醫證型與病理的相關性：分述如下。

3.4.1 中醫證型與病理分期的相關性：Ⅰ期，脾腎陽虛11例，脾腎氣虛16例，氣陰兩虛5例；Ⅱ期，脾腎陽虛6例，脾腎氣虛9例，氣陰兩虛7例；Ⅲ期，脾腎陽虛22例，脾腎氣虛5例，氣陰兩虛13例；Ⅳ期，脾腎陽虛14例，脾腎氣虛3例，氣陰兩虛2例。三種證型間病理分期的構成比不全相等（P＜0.01）。兩兩比較示，脾腎氣虛型患者病理分期以Ⅰ期為多（P＜0.05），脾腎陽虛組、氣陰兩虛型患者則以Ⅲ期多見（P＜0.05）。

3.4.2 中醫證型與腎臟病理積分的相關性：氣陰兩虛組小管間質積分（P＜0.05）和慢性化積分（P＜0.01）要明顯高于脾腎陽虛組和脾腎氣虛組。見表5。

表5 各中醫證型腎臟病理積分情況[中位數(P25，P75)]

4 討論

IMN是中老年人原發性腎病綜合征（NS）的最常見疾病，國外報道占成人原發NS的20%～40%，在我國IMN發病率稍低，占原發性腎小球疾病的6.0%～28.8%[6]，但是近年其發病率已顯著增高。本病多在40歲后發病，男女比例約為2：1，60%～80%患者呈現NS[7]。本研究中，患者平均年齡50.27±12.44歲，NS占64.1%，與既往報道相一致。男女比例0.98：1與同類報道不同，可能與樣本量較少有關。

中醫學并無“膜性腎病”之病名，就其高度水腫、大量蛋白尿等臨床特征而言，可屬“水腫”“尿濁”等范疇。本病多發生于中老年，人體正氣漸衰，脾氣虛則健運失司、清濁不分，腎氣虛則氣化無權，封藏失職，以致精微下泄、水濕為患而呈現腎病綜合征。本病病程綿長，遷延日久，臟腑功能失調，氣機失暢，血行遲緩，易形成血瘀，即久病多瘀，久病入絡。本質屬“本虛標實”。目前對本病辨證分型研究較少，有研究提示IMN以氣陰兩虛及脾腎陽（氣）虛多見，在臨床與病理方面存在差異但無統計學意義[8]。本研究結果顯示，在117例IMN患者中，脾腎陽虛型占45.30%，脾腎氣虛型占29.06%，氣陰兩虛型占23.08%，單純肝腎陰虛型較為少見，與前者基本相同。標實證中以血瘀證和濕熱證最為常見。研究還提示本虛證和標實證間存在著相關性。

對于本病的病情判斷及預后評估，2012年KDIGO指南里將高齡、男性、持續不能緩解的蛋白尿、腎功能不全、高血壓、腎臟病理有腎小球硬化、小管間質纖維化、血管病變列入到高危因素當中。本研究提示氣陰兩虛型患者年齡較其余組大，腎臟病理中慢性化及小管間質積分較其余組高，預后較差。

[1]吳菲，高祥福，瞿中潔.特發性膜性腎病的中西醫治療進展[J].浙江中醫雜志，2014，49（8）：621-622.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：156-162.

[3]Katafuchi R，Kiyoshi Y，Oh Y，et al.Glomererular score as a prognosticator in IgA nephropathy：its usefulness and limitation[J].Cin Nephrol，1998，49(1)：1-8.

[4]鄒萬忠.腎活檢病理學[M].北京：北京大學醫學出版社，2009：156-162.

[5]BarryM.Brenner.Brenner&Rector'sTheKidney [M].the 8th edition.London：Elsevier，2007：3386-3388.

[6]Yonff-Tao Wans.Chen-Yan Zhou，Tie-Chui Zhu.Tun Yang.Analysis of Kidney Biopsy Data From a Single Center in the Midland Rural Area of China，1996-2010 [J].Current Therapeutic Research，Clinical and Experimental，2013，74：22-25.

[7]楊柳，劉東偉，劉章鎖，等.膜性腎病流行病學研究進展[J].中華腎臟病雜志，2016，32(3)：229-232.

[8]韓東彥，劉宇，占永立，等.特發性膜性腎病中醫證候特點及其在預后判斷中的作用[J].北京中醫藥，2010，29(4)：246-249.

2016-09-29