下肢麻木案*
——名老中醫教學查房實錄（17）

王慶其石曉麗黃瑤陳敏

1 上海中醫藥大學 上海 201203

2 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437

下肢麻木案*
——名老中醫教學查房實錄（17）

王慶其1石曉麗2黃瑤2陳敏2

1 上海中醫藥大學 上海 201203

2 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437

麻木 心律不齊 糜爛性胃炎 腰痛 中醫教學 醫案

1 住院病史

邵某某，男，65歲。退休工人。入院時間：2016年10月9日。患者因“反復雙側足底對稱性麻木半年余”入院。患者半年前無明顯誘因下自覺雙足底麻木，勞動后麻木加重，休息后緩解，無晨僵，查四肢血管超聲示：雙下肢深動脈斑塊形成，雙下肢深靜脈正常。服用拜阿司匹林抗血小板，癥狀未見明顯改善。患者為求進一步診療，收治入院。入院檢查：心電圖：竇性心律，室性早搏呈四聯律。頭顱MRI：雙側基底節區腔隙性腦梗死。頸動脈超聲：雙側頸動脈斑塊形成。胸部CT正常。心臟超聲：二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒張功能欠佳。腰段脊柱和椎間盤MRI平掃：腰椎退行性變。腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出。電子胃鏡：反流性食管炎（LA-B），慢性萎縮糜爛性胃炎，十二指腸球炎。刻下：患者面色、口唇黯紅，雙足底對稱性麻木，久行久立后加重，偶有腰部酸痛，時有頭暈，盜汗，心慌，反酸，胃納可，二便調，夜寐安。舌質紅，苔厚膩，脈弦滑。患者既往有腰椎間盤突出病史30年，長期飲酒史。查體：心率78次/分，律欠齊，聞及早搏。其余未見明顯異常。

中醫診斷：麻木病腎陰虧虛，瘀血阻絡，濕熱內蘊。西醫診斷：腰椎間盤突出、心律失常、頻發室性早搏、反流性食管炎（LA-B），慢性萎縮糜爛性胃炎。

2 查房記錄

本病例患者自覺雙足腳麻，同時伴有腰椎間盤突出、心律不齊、糜爛性胃炎等病史。雙足麻木為其入院首要癥狀，必須仔細鑒別原發病。該患者存在多個系統的疾患，在治療過程中要注意輕重緩急，分別施治。

2.1 關于病名：麻木是一種感覺障礙，金元以后，麻木作為獨立病證列于醫書之中，《丹溪手鏡·卷二》首次將“麻木”作為一個病證名。麻和木是兩種不同的感覺異常，正如《丹臺玉案·麻木門》中說：“所謂麻者，非癢非痛，……按之不知，播之不覺者是也。”麻木一般常與癱瘓性疾病同時發作，也可能是某些疾病的潛在感覺。

2.2 病因病機：麻木的病機分為虛實兩端，實證以風、寒、濕、痰、瘀為主，虛證以營衛氣血虛弱為主。《素問·逆調論》把麻木的病機歸納為：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用。”《備急千金要方》云：“風、寒、濕三氣并客于分肉之間……真氣不能周，故為搏也。其風最多者，不仁則腫……久搏入深，令營衛濕，經絡時疏則不知痛。”認為風寒濕邪閉阻分肉之中，經絡阻滯而肌肉腫脹且麻木不仁。《丹溪心法》中云：“手足木者，有濕痰死血；十指麻木，是胃中有濕痰死血。”本患者65歲，花甲之年，時有腰痛，小便多，有腎氣虧虛之證，腎氣虧虛，經脈失養，氣虛則血瘀，瘀血阻絡而引起腳底麻木。

2.3 辨治思路：分述如下。

2.3.1 肝腎虧虛為麻木之本：《太平惠民和劑局方》載：“肝腎不足……為風、濕、寒進襲，四氣相搏，半身不遂，手足頑麻。”中醫學認為肝主一身之筋，腎主一身之骨，肝腎虧虛，則客氣邪氣乘虛傷及筋骨，出現肢體行動不便，氣血不通，則皮膚感覺麻木。

2.3.2 明確病因，分而治之：現代醫學中引起麻木的疾病有很多，主要有：腦卒中、血栓閉塞性脈管炎、骨質增生、糖尿病周圍神經病變等。腦卒中多以單側運動感覺異常為主。血栓閉塞性脈管炎主要癥狀為下肢麻木，發涼感，四肢疼痛，可行血管超聲檢查明確。骨質增生常以四肢麻木，疼痛，病側節段性感覺障礙，酸軟無力為主癥，行X線檢查可明確診斷，此類病證藥物治療效果不明顯，可采用針灸、推拿等治療方法。糖尿病周圍神經病變以四肢酸痛，麻木如手套、襪子樣改變，伴有多食、多尿、多飲等癥。

2.3.3 分清虛實，辨治麻木：臨床上，麻木主要抓住虛實兩綱進行辨證論治。實證：①痰瘀互結證：化痰藥物可選半夏、南星、陳皮、白芥子、竹茹、天竺黃等；化瘀藥物包括三類，其中養血活血藥物可選當歸、丹參、雞血藤等；活血化瘀可選赤芍、桃仁、川芎、留行子、澤蘭等；化瘀破血可選三棱、莪術、穿山甲、水蛭等藥。②陽虛血瘀證：在化瘀藥物當中應適量加用溫陽藥物，如桂枝、細辛、姜黃、白芥子等。③風寒濕證：宜選荊芥、防風、藿香、伸筋草、威靈仙、扦扦活、姜黃、木防己、白術、羌活、桑枝等藥物以祛風散寒除濕。本例患者麻木，階段病機為痰瘀互結，治宜化痰行瘀，可以用當歸、川芎、赤芍、桃仁、忍冬藤、絡石藤、姜黃、制半夏等，并加一些地龍、水蛭、地鱉蟲等蟲類藥。

虛證：①氣血虛弱證：可選用黃芪桂枝五物湯加減。②肝腎陰虛：治應滋養肝腎，如左歸丸或左歸飲等。

2.3.4 兼顧他病：心悸：本例患者患有心律不齊、頻發室早。筆者喜用炙甘草湯加減治療，蓋心悸病機之本多為心氣血陰陽之虧虛，炙甘草湯調補心之氣血陰陽，切中本病病機，需注意方中重用炙甘草，劑量一般為15～30g。此外對癥治療心律失常，還可選用甘松、黃連、桑寄生、苦參等；若伴有輕度心衰是可適量選用萬年青根、附子、人參、太子參等。

糜爛性胃炎：本例患者有慢性糜爛性胃炎，病理提示腸化++，屬胃癌前病變。筆者治療胃癌前病變時，主張健脾益氣，清利濕熱，活血化瘀，軟堅散結。糜爛性胃炎其內鏡下表現為局部黏膜的充血、糜爛，治擬清化脾胃濕熱，藥物可選蒼術、白術、米仁、半夏、黃芩、黃連、蒲公英、澤瀉、芙蓉葉及藿梗、蘇梗等；伴有黏膜萎縮，表現為紅白相兼，以白為主者，宜補氣養血，藥用黃芪、黨參、丹參、當歸、雞血藤等；伴有腸腺化生者，通常選用活血化瘀，軟堅散結及清熱解毒類藥物。活血化瘀、軟堅散結藥可選三棱、莪術；清熱解毒藥可選用蛇舌草、石見穿、龍葵、貓爪草、菝葜、藤梨根等藥物。組方后根據患者服藥后癥狀變化，隨癥加減，有很好的療效。腰痛：本例患者還存在腰痛，腰椎間盤突出的情況。西醫中引起腰痛的疾病主要包括腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰肌勞損、強直性脊柱炎及腰挫傷。其中腰椎椎管狹窄的患者常伴有間歇性跛行的典型表現；腰肌勞損者以兩側腰大肌的壓痛、叩擊痛及勞累后的鈍痛為主要表現；強直性脊柱炎的鑒別主要依靠X線檢查，早期以骶髂關節的病變為主；急慢性的腰挫傷，常可進展為腰肌勞損。該患者過去有椎間盤突出史，但近期未發作，不是住院治療的目的。

2.3.5 用藥心驗：①血管斑塊的治療：本病例患者超聲提示頸動脈血管硬化斑塊及雙下肢深動脈斑塊形成。其中雙下肢深動脈斑塊形成，導致絡脈痹阻，可能也是下肢麻木不仁的原因。關于血管斑塊的病機我分為三個階段，第一階段是“血濁”，表現為高脂血癥，治宜健脾化濁，宜重用白術，30～60g，聯合芳香化濕藥，每獲良效；第二階段是“痰瘀凝聚成積”，表現為血管塊形成，治療宜化痰行瘀，軟堅散結；第三階段是“絡脈痹阻”，表現為“不通則痛”，嚴重者“不通則死”，治宜通絡除痹。②治風先治血：《素問·風論》曰：“風氣與太陽俱入，……故其肉有不仁也。”可見風邪可致麻木，治療麻木可用祛風之法。南宋陳自明在《婦人良方·卷三賊風偏枯方論》中說：“治風先治血，血行風自滅。”筆者使用祛風藥的同時多加用活血化瘀藥物，如蟲類藥物蟬衣、僵蠶、地龍、全蝎等，搜風剔絡效力較強；活血化瘀藥物可選用川芎、丹參、紅花、赤芍、桃仁、留行子、澤蘭等。③活用外治法：清代醫家吳師機曾說：“病之所至，各有其位，各有其名，各有其形……按其位，循其名，核其形，就病以治病。”因此內科醫師也要掌握一些外治法，內外同治加強療效。本例患者雙足麻木，屬局部病變，可選用具有祛風通絡，活血化瘀作用的藥物煎熬足浴，促使藥物的局部透皮吸收，直達病所，有效成分不經胃腸破壞，不增加肝腎負擔，尤其適合老年患者。

3 脈案

本例患者四診合參，辨證屬腎陰虧虛，瘀血阻絡，濕熱內蘊。治擬補腎陰，清濕熱，活血化瘀。

處方：川牛膝、懷牛膝、黃柏、烏梢蛇、蒼術、藿香梗、蘇梗、白術各12g，米仁30g，川斷、莪術、王不留行、澤蘭、木瓜、伸筋草各15g，水蛭9g。7劑。每日1劑。水煎服。足浴方：蘇木、接骨木、伸筋草、威靈仙各30g，紅花10g。煎湯溫洗雙下肢。每日1劑。煎洗2次。

按：本方重在補腎陰，清濕熱，活血化瘀兼以通絡。方中川牛膝引藥下行，川斷、懷牛膝補腎，黃柏清下焦濕熱，米仁清濕熱，莪術、留行子、澤蘭活血化瘀，木瓜、伸筋草、烏梢蛇祛風通絡，蒼術、藿香梗、蘇梗化濕健脾，白術祛風濕治腰痛，水蛭化瘀治斑塊。佐以外洗方，溫經祛風通絡，內外兼治，有助于改善麻木病。

2016-11-02

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