疣狀胃炎中西醫研究進展※

付志昊 王秀娟

(天津中醫藥大學2015級碩士研究生，天津 300193)

疣狀胃炎中西醫研究進展※

付志昊 王秀娟1

(天津中醫藥大學2015級碩士研究生，天津 300193)

疣狀胃炎(verrucousgastritis,VG)是慢性胃炎中具有特殊表現的一種常見病，以內鏡下黏膜疣狀隆起為主要特征。臨床表現為惡心、腹痛、腹脹、燒心、泛酸等。VG具體發病機制雖仍未有統一認識，但主要與幽門螺桿菌(Hp)感染、免疫機制異常、高胃酸分泌、膽汁反流等有關。因VG通常合并有Hp的感染和腸上皮化生、不典型增生，被認為有發展為胃癌的風險。西醫主要診療方案為內鏡下治療配合西藥治療，內鏡下治療包括高頻電凝治療、射頻治療、微波治療等，藥物以抗Hp、抑酸和保護胃黏膜為主。中醫方面，有學者分別從養陰清熱、泄熱化瘀、健脾補虛等角度出發，辨證使用相應中藥，效果均優于單純使用西藥。若中西醫結合治療，辨證施以中藥，或聯合西藥，或聯合內鏡下治療，其療效更為顯著。

胃炎；中西醫結合療法；綜述

疣狀胃炎(verrucosegastritis,VG)作為一種臨床常見且具有特殊表現形態的慢性胃炎，其發病機制和診療方法尚未統一，近年來諸多病理檢查結果表明VG與胃癌的發生關系密切[1]，故對于VG的早診斷早治療顯得尤為重要，隨著中西醫結合治療日漸推廣，將相關研究進展綜述如下。

1 基本特征

1.1 概述 VG又稱為痘疹狀胃炎、慢性糜爛性胃炎，屬于臨床上一種常見的慢性胃炎[1]。因其表現特殊并具有癌變傾向目前已經引起了廣泛的關注，在第十屆世界胃腸道疾病大會上，VG被正式列為具有早癌病變傾向的高發疾病之一[2]。在新悉尼系統和全國慢性胃炎研討會共識意見(2000年)中將其列為慢性淺表性胃炎的伴發表現之一[3]。VG常表現為胃黏膜疣狀(痘疹狀)隆起，通常呈現多發趨勢，疣狀隆起是該病的特點，除少數可見于整個胃，在胃竇接近幽門的部位最為常見。其病灶大小不一，但直徑多<10 mm，呈散在圓形或橢圓形的疣狀，糜爛的部位多在病灶中心部位，且多數表面覆有薄黃或薄白苔[4]，這也正是確診VG的表現之一。

1.2 臨床表現及特點 中老年人為VG的高危人群，以男性居多。其分類通常分為成熟型VG和未成熟型VG。未成熟型多可于1～3個月內自行消退好轉，成熟型則多年不易消退[5]。臨床上VG的表現主要為上消化道癥狀，以上腹脹滿、疼痛、噯氣、泛酸燒心、食欲不振為主，偶伴有上腹壓痛[6]。雖然在臨床癥狀上很難區別VG和普通慢性胃炎，但是通過內鏡檢查，多可通過VG特征性的黏膜病變確診。經過對癥治療，病變多可消退，若為已發展成不典型增生或腸上皮化生的成熟型VG，則病變部位難以完全消退[7]。

1.3 相關病理及內鏡表現 電子內鏡是目前確診VG的主要手段，在其分類水平上，未成熟型隆起較低，多從基底部逐漸隆起，中央凹陷淺且大，程度較輕，形成原因多為組織水腫，故多容易消退；而成熟型隆起較高，中央凹陷深且小，部位持續存在不易消退，多由于組織纖維化引起，程度較重，病理改變常伴有腸上皮化生、不典型增生和腺體萎縮等[8]。從病理學角度分類，VG還有活動期、修復期之分，各期表現不同，前者可見中性粒細胞增多同時伴有纖維樣物質滲于表面，上皮變性甚至壞死脫落；后者以糜爛周圍的腺管病理性增生多見，或可形成纖維化[9]。

2 發病機制

近年來關于VG的發病機制存在著不同的說法，其中包括Hp感染、免疫機制異常和其他因素。其他因素主要有高胃酸分泌、十二指腸液及膽汁反流、吸煙喝酒及長期服用非甾體類藥物等長期刺激胃黏膜的因素。目前最新的說法是免疫機制異常，主要是指VG可能與局部組織Ⅰ型變態反應有關。丁世華等[10]認為，VG的發病可能有免疫因素參與。郭春麗等[11]認為VG慢性發展是由于T淋巴細胞的亞群發生改變所引起。另研究認為高酸性分泌是引起消化性潰瘍的主要機制，而VG與消化性潰瘍并發的幾率很高，故由此推斷二者可能有共同致病因素，高胃酸環境下，H+逆擴散到已經形成炎癥的病變部位，刺激胃黏膜細胞而加重糜爛程度[12]。雖然目前多種說法并存，但是近年來免疫機制異常和其他因素的說法遠不如Hp感染有說服力[13]。杜建新等[14]認為Hp感染是VG發病的主要誘因，Hp主要通過口-口傳播，定植到胃黏膜上皮細胞表面后，釋放出大量細胞毒素刺激胃黏膜，致使炎癥反應的發生，從而進一步引起黏膜糜爛。張玲霞等[15]研究表明，在Hp所產生的細胞毒素中，與VG關系最為密切的是相關蛋白A。

3 VG與胃癌的關系

多篇國內外文獻報道表明VG與胃癌有密切聯系，即VG或可發展為胃癌。王博[16]研究表明，當VG發展到中、重度不典型增生的階段時，其癌變的可能性更大。陳潔等[17]認為VG的主要發病機制是Hp感染，并且證實感染Hp是造成慢性胃炎演變成胃癌的初始環節。胃癌的發生不是由一種病因簡單決定的，其演變過程漫長，中間需要發生Hp感染→慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→不典型增生→胃癌等變化，而這個過程需要的時間大概在16～24年不等。丁世華等[18]認為Hp為這一過程的啟動因子，也是重要因素，其持續感染會刺激和促使胃黏膜萎縮及化生的發生和發展。卜煜鋒等[9]研究發現低氧誘導因子-1α(HIF-1α)和其下游基因血管內皮生長因子(VEGF)在疣樣病灶部位高度表達，提示其與VG病灶的發展有著不可忽視的關系。吳縣斌等[19]對HIF-1α和炎癥反應誘導酶環氧化酶-2(COX-2)與VG的關系進行研究，結果顯示VG患者胃黏膜組織中HIF-1α、COX-2呈高表達狀態，推斷其或為VG快速轉變為胃癌的機制之一。肖晨等[20]發現抑癌基因p16蛋白的表達與VG以及胃癌的發生關系密切。顧湘等[21]發現抑癌基因p27蛋白和細胞周期蛋白D1(Cyclin D1)或在VG的形成發展甚至演變成胃癌的過程中起到了不容忽視的作用。瞿啟芬等[22]通過對不同分型VG、胃息肉和胃癌組織中的Cyclin D1表達水平檢測顯示，Cyclin D1作為一種參與細胞周期調控的蛋白，被越來越多的學者證實與惡性腫瘤的發生有關，而其在成熟型VG和胃癌組織中的表達比較差異無統計學意義(P>0.05)，故其可能為成熟型VG發展成胃癌的因素之一。

4 臨床研究

4.1 西醫療法 目前臨床上VG主要有內鏡下治療和西藥保守治療2種方法。內鏡下治療主要包括高頻電凝治療、射頻治療、微波治療、氬離子凝固術、熱凝電極等多種方法，這種治療方法的好處是簡便快捷，靶向性強。西藥治療主要包括抗Hp治療、抑酸及保護胃黏膜等，保守治療的優點是安全規范，可控性強，患者易于接受，但療程較長。不同的方法各有利弊，不能單純的憑借療效和治愈率進行比較或做出評價。

目前臨床上內鏡下治療和藥物聯合療法最為常見。毛曉初等[23]從根除Hp和抑酸的角度出發，首先應用四聯療法根除Hp，然后對病灶予以氬離子凝固術處理并聯合西藥減少胃酸分泌進行治療，而這種治療方法的效果要明顯優于單純使用藥物治療。與此同時，熱極療法目前備受推崇，熱極療法是利用了熱傳遞原理和熱輻射，通過對病變部位進行高溫處理，以此來達到高效熱凝的目的，病變部位的蛋白質遇熱變性，最后局部組織壞死乃至脫落，同時還可以改善黏膜血液循環，促使黏膜修復。盛劍秋等[24]提出，與傳統的高頻、射頻以及氬離子凝固術等方法相較而言，熱極不僅可以具有針對性的對某一點進行燒灼，還能“整體掃描”，在提高治療效率方面更有優勢。文紹昆[25]應用胃鏡下高頻電凝術結合治療Hp感染治療VG取得了顯著效果。另外田鐵杉[26]發現，在治療過程中同時使用醋氨己酸鋅膠囊和奧美拉唑的效果要優于使用單味藥。白歌等[27]對40例VG患者進行膠體鉍劑治療8周，發現病變部位隆起消失。

4.2 中醫療法 VG臨床上多表現為胃脹、胃痛、噯氣、泛酸、納呆等，在中醫學常歸類于“胃脘痛”“嘈雜”等范疇，發病多與機體感受外邪或飲食不當或七情所傷等因素有關，VG病情遷延不愈，學者多將其病因歸為瘀毒內盛，而臟腑功能不足。VG非一時所成，在治療時既要注意祛邪，還應兼顧扶正，以達到標本兼治的目的。袁旭潮等[28]認為VG治療應以養陰清熱、降逆和胃為原則，選取VG患者60例，隨機分為2組，治療組30例服用左金益胃湯加減(藥物組成：太子參15 g，麥冬10 g，石斛15 g，沙參15 g，黃芩10 g，黃連6 g，吳茱萸4 g，蒲公英15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，茯苓15 g)，日1劑，水煎服。對照組30例服用維酶素片，每次5片，每日3次。2組均治療3個月。結果：對照組治愈率93.3%，對照組治愈率76.6%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。鄭惠虹等[29]認為，氣滯血瘀為VG的病因病機，采用疏肝解郁、泄熱化瘀法，自擬消疣湯加減(藥物組成：丹參、黃芩各15 g，牡丹皮、川楝子各10 g，金銀花、蒲公英、海螵蛸各30 g，土茯苓20 g，紅花6 g)治療VG 50例。結果：痊愈12例，顯效19例，有效13例，無效6例，總有效率88%。韋艷碧[30]認為脾胃陽虛、氣血不和為VG的基本病因，以陽和湯[藥物組成：熟地黃30 g，肉桂6 g，麻黃6 g，鹿角膠(烊化)15 g，芥子10 g，生姜炭6 g，生甘草6 g]，日1劑，水煎服，治療虛寒型VG 68例，并設對照組65例，口服奧美拉唑20 mg，每日1次，麥滋淋0.67 g,每日3次。2組均治療2個月。結果：治療組總有效率92.46%，對照組總有效率81.54%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。袁旭潮等[31]認為VG以虛為主，應用黃芪建中湯合四君子湯治療VG，療效顯著。

4.3 中西醫結合療法 各類臨床研究文獻表明，VG尤其是成熟型的根治仍是難題，無論從西醫的角度還是中醫的角度，均未能達到徹底根治的目的，考慮其病因復雜，病程遷延，故若從中西醫結合的角度出發，在加強療效或減輕毒副作用方面可能取得更好的效果。孫占杰[32]將104例VG隨機分為2組，治療組52例予奧美拉唑膠囊20 mg，每日2次口服，配合軟堅化痰、解毒活血中藥(藥物組成：茯苓、白術、浙貝母、郁金、木香、佛手各10 g，陳皮、煅瓦楞子、海螵蛸、連翹、延胡索各15 g，丹參20 g)，水煎服，日1劑。對照組52例單獨應用西藥奧美拉唑膠囊治療。2組均治療1個月。結果：治療組總有效率100%，對照組總有效率71.2%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

小結現代醫學研究認為，VG的發病的主要因素可能是因為胃黏膜的防御功能減弱，致病因子長期損害為主。VG病程遷延多入血入絡，化生內毒，久則癌變，葉天士在《臨證指南醫案》曰“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，若加以熱邪，熱盛則肉腐，則黏膜表面糜爛紅腫，究其致病因素不外乎熱、瘀、毒3類，故臨床上常以清熱解毒化瘀為主，根據其邪正盛衰的不同，采用不同的治法，或扶正托毒，或破瘀解毒，或化瘀清熱。臨床上常用方劑有丹參飲、蒿芩清膽湯、四逆散等。常用藥物有化痰解毒藥如半夏、膽南星；清熱解毒藥如連翹、白花蛇舌草；散結消癥藥如生龍骨、生牡蠣、穿山甲等；消腫解毒藥如白及、沒藥等。在診治過程中根據舌脈變化調方遣藥，隨癥加減，標本兼治，取得了良好的療效。隨著胃癌發病率的升高，人們對胃癌前病變越來越重視，防患于未然的觀點深入人心，而VG(尤其是成熟型)作為胃癌前病變的一種臨床表現形式，也得到了眾多學者的關注。盡管目前記載VG的臨床文獻眾多，但關于其發病機制和治療未形成系統化的認識，各個領域對于VG的研究仍停留在縱向發展階段，如何橫向研究或統一治療仍鮮有人問津。近年來內鏡介入技術和中醫臨床研究手段日漸成熟，一些解毒化瘀類中藥的藥理研究更加深入，將中西醫療法有效的結合起來應用于臨床的觀點備受推崇。但如何針對病因制訂出具體統一的治療方案，依然值得我們更加深入地探究。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.032

R573.305.8；R573.305.31

A

1002-2619(2017)12-1900-04

※ 項目來源:天津市中醫藥管理局中醫中西醫結合科研課題(編號：13021)

1 天津市中醫藥研究院附屬醫院脾胃科，天津 300120

付志昊(1991—)，女，碩士研究生在讀。專業：中醫內科學；研究方向：內科消化。

2017-03-02)

董軍杰)