多重耐藥菌感染的臨床特點分析與防控策略＊

尹丹萍，何多多

多重耐藥菌感染的臨床特點分析與防控策略＊

尹丹萍，何多多＊

目的分析多重耐藥菌感染的臨床特點，探討多重耐藥菌感染的臨床預防和控制策略。方法選擇2011年1月—2016年6月于筆者所在醫院確診感染多重耐藥菌的4336例患者作為研究對象，對多重耐藥菌感染情況進行觀察研究和分析。結果該期間多重耐藥菌的總感染率為1．67%，無顯著變化（P＞0．05）。各種耐藥機制的菌株隨年度變遷所占構成比變化幅度不大，各年度檢出的產超廣譜β－內酰胺酶細菌（ESBLs）菌株構成比均最高，均超過60%。各年度不同耐藥機制的多重耐藥菌菌株數構成比有顯著差別（χ2值=4364．7，P＜0．01）。多重耐藥菌的主要耐藥機制為ESBLs、XDR、MRSA。不同年齡層患者多重耐藥菌感染率變化幅度不大，隨著患者年齡層遞增其多重耐藥菌感染率逐步升高，不同年齡層患者多重耐藥菌感染率有顯著差別（χ2值=118970．6，P＜0．01）。結論近6年來，多重耐藥菌的感染率無顯著下降，泛耐藥的感染率一直處于較高水平，防控多重耐藥菌的形勢嚴峻，醫院應加強多重耐藥菌的監測和管理，及時消毒、隔離，改進防控措施。老年患者是多重耐藥菌易感人群，應作為防控多重耐藥菌感染的重點人群。

多重耐藥菌；感染；預防控制

多重耐藥菌 （multidrug－resistant organisms，MDROs）是導致住院患者發生感染的重要病原菌，感染病情復雜、病程延長，會增加患者的死亡率以及醫療費用［1］。隨著各種侵入性操作以及廣譜抗菌藥物的不規范使用，導致多重耐藥菌越來越多，進而使近年來患者的醫院感染率和死亡率上升，還增加了患者的住院時間和治療費用［2，3］。多重耐藥菌在醫院內主要的傳播途徑是接觸傳播［4］，所以做好手衛生十分重要。另外，傳播媒介除了接觸還包括飛沫，病患在咳嗽或打噴嚏的過程當中也有可能傳播多重耐藥菌。頑固的多重耐藥菌往往在無聲無息、不知不覺間就傳播、蔓延了，因此醫院做好多重耐藥菌的防控對預防醫院感染暴發具有十分重要的意義。筆者對所在醫院近6年來多重耐藥菌醫院感染情況進行觀察分析，并探討有效的多重耐藥菌預防控制策略，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源多重耐藥菌監測資料來自于2011年1月1日—2016年6月30日檢驗科細菌室對臨床標本的檢測結果。分離自血液、分泌物、痰液、尿液、引流液、腹水、膿液、腦脊液等標本。從臨床送檢培養標本中共分離出4288株多重耐藥菌，同一患者剔除相同部位的重復菌株。

1.2 菌株鑒定通過畫線，將混雜的細菌在平板表面逐一分散，經培養后，各自形成菌落。根據菌落形態、特征挑選單個菌落，移種培養后即得到純種細菌。菌株經WalkAway96PLUS自動化微生物鑒定儀NC31復合板進行鑒定和藥敏試驗。藥敏結果參照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）標準［5］判定。

1.3 研究方法對檢出衛生部要求監測的耐藥菌株，檢驗科細菌室第一時間通知臨床科室及疾病預防控制科，及時采取感染控制相關干預措施并填寫多重耐藥菌病例監測登記表，進行實時統計分析，實施危急值管理。本文采取回顧性分析，分別對多重耐藥菌的感染率、耐藥機制分布、感染患者年齡分布進行歸納總結。

1.4 統計分析按照首次分離原則統計，只將該患者某一病原菌的首次分離情況統計在內。采用WHONET軟件進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，若P＜0.05，差異具有統計學意義。部分數據用感染率（%）表示，部分數據用構成比（%）表示。

2 結果

2.1 多重耐藥菌感染率2011年1月—2016年6月多重耐藥菌的總感染率為1.67%，2011年—2016年各年度多重耐藥菌感染率分別為：1.31%、1.81%、1.55%、1.76%、1.99%、1.43%，無顯著變化（χ2=1.34， P＞0.05），詳見表1。

表1 2011年—2016年住院患者多重耐藥菌感染率比較

2.2 多重耐藥菌耐藥機制分布6年來分離的不同耐藥機制多重耐藥菌菌株中，各種耐藥機制的菌株隨年度變遷所占構成比變化幅度不大，各年度檢出的產超廣譜β-內酰胺酶細菌（ESBLs）菌株構成比均最高，均超過60%，其余耐藥機制多重耐藥菌菌株其所占構成比變化幅度分別為：泛耐藥細菌（XDR）10.6%～19.2%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）8.4%～15.2%、全耐藥細菌 （PDR）0%～15.1%、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）0.2%～4.0%，各年度不同耐藥機制的多重耐藥菌菌株數構成比采用χ2檢驗進行統計學分析，有顯著差別，χ2值=4364.7，P＜0.01。多重耐藥菌的主要耐藥機制為 ESBLs、XDR、MRSA，6年來，ESBLs、XDR、MRSA菌株檢出數構成比一直位居多重耐藥菌菌株總檢出數的前三位，ESBLs、XDR、MRSA總檢出數構成比分別為70.4%、14.44%、11.33%。詳見表2。

2.3 多重耐藥菌感染患者年齡分布6年來各年度不同年齡段患者多重耐藥菌感染率變化幅度不大，分別為：0～12歲0.15%～0.47%、13～40歲1.02%～2.18%、41～64歲 0.91%～1.78%、65歲及以上2.34%～4.99%。隨著患者年齡段遞增其多重耐藥菌感染率逐步升高，6年來以下各年齡組：0～12歲、13～40歲、41～64歲、65歲及以上的患者多重耐藥菌總體感染率依次為0.32%、1.35%、1.38%、3.08%。0～12歲組最低，65歲及以上組最高。不同年齡段患者多重耐藥菌感染率采用χ2檢驗進行統計學分析，有顯著差別，χ2值=118970.64，P＜0.01。詳見表3。

表2 2011年—2016年多重耐藥菌菌株耐藥機制分布及構成比

表3 2011年—2016年不同年齡層住院患者多重耐藥菌感染率比較

3 討論

由多重耐藥菌引起的感染是一個國際性健康問題［6］，過度使用抗生素、不落實感染控制政策和措施，易增加醫院內病原體的多重耐藥性。據報道，多重耐藥菌數量的驚人增長導致手術切口感染率、傷口感染率、燒傷患者感染率及患者死亡率增加［7］。醫院推進多重耐藥菌感染防控意義重大，不但可減少多重耐藥菌醫院內感染的發生，減輕患者痛苦、死亡和經濟負擔，還可縮短住院時間、提高醫療質量和醫院的效益。為了能有效降低多重耐藥菌的醫院感染率，醫院需要加強監測和管理，及時進行消毒和隔離，做到有效預防控制。筆者所在醫院近6年來通過加強對多重耐藥菌監管及防控方法培訓，雖然使多重耐藥菌感染率一直控制在2%以下的較低水平，但是多重耐藥菌感染率無明顯下降趨勢。泛耐藥 （XDR）多重耐藥菌的感染率一直處于10%～20%的較高水平，發生率在耐藥機制排名中居第二位，因此醫院防控多重耐藥菌的形勢嚴峻，應加強多重耐藥菌的監測和管理，全面嚴格落實防控措施，提高多重耐藥菌的防控效力。

為確保各項防御控制策略能夠在醫院順利開展［8］，應進一步提高醫院機關和各臨床科室對多重耐藥菌預防控制的重視程度，對全體醫務人員分批次進行有關多重耐藥菌感染發病情況、危險因素以及預防控制措施的知識培訓，從多方面監督和促進醫務人員遵循多重耐藥菌的預防和控制的相關制度和規范［9］。科室應經常、及時地對工作人員進行多重耐藥菌防控知識培訓，利用早交班、科務會等時間宣講相關知識，培訓對象為主要醫務人員、護工和保潔員。護工、保潔員密切接觸患者及其物品，如果不了解多重耐藥菌傳播特點和防控知識，容易感染或攜帶多重耐藥菌，成為醫院感染重要的傳染源或傳播媒介。有研究顯示，為一位患者服務的人員增加，檢出患者感染MRSA陽性率也會增加。培訓護工和保潔員執行感控措施可減少MRSA等病原菌引發院內感染的概率［10］。

科室應重視多重耐藥菌感染患者，對多重耐藥菌感染病例開展病例討論，制定科學治療方案。主管醫師應及時記錄感染癥狀發展變化情況，定期送檢標本行微生物檢測，綜合藥敏實驗結果及臨床藥師建議選用敏感抗生素［11，12］，引起醫院感染的多重耐藥菌菌種和活性的檢測有助于為多重耐藥菌感染患者制定合理的救助措施，可以減少感染的風險和耐藥菌醫院內傳播［13］。將《醫院感染診斷標準》作為多重耐藥菌醫院感染的診斷標準，進而判斷患者究竟是不是在醫院感染，以有效切斷傳播途徑，防止致病菌傳播、蔓延；應及時通知負責護士，對多重耐藥菌感染患者所住病室及床單元進行嚴格消毒、調整床位、做好隔離措施［8］。

近期筆者所在醫院對抗菌藥物使用開始實施“駕照式”管理，大大加強了抗菌藥物的應用管理，倡導醫師正確合理地實施抗菌藥物開藥方案，減少多重耐藥菌的誘導產生。臨床科室應加強感染病專家和臨床藥師的會診，提高干預抗菌藥物處方的水平，正確合理的使用抗菌藥物。

手衛生被認為是感染控制和預防的支柱。手消毒被認為是一個最有效的方法，以防止醫療保健相關的感染和多藥耐藥細菌的交叉傳播。多重耐藥菌主要傳播方式是接觸傳播，手是接觸傳播主要途徑，增加醫務人員、護工和保潔員的手衛生依從性會大大降低病原菌傳播風險。應積極推行接觸隔離措施，醫務人員在工作中要嚴格遵守無菌技術操作規程，加強環境衛生管理以及醫療器具的清潔消毒工作［14，15］。

ESBLs、XDR、MRSA是目前病原菌發生多重耐藥的主要機制，應予以關注，并加大其防治科研力度。本研究顯示：多重耐藥菌感染患者中，耐藥機制是ESBLs的菌株是最常見的多重耐藥菌，近6年來，各年度ESBLs檢出數均超過60%，所占比例位于多重耐藥菌耐藥機制首位。研究發現，第三代頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素的廣泛應用是導致產ESBLs菌株出現及傳播的主要因素。若臨床出現產ESBLs菌株，會在患者和醫院之間及不同菌株之間相互傳播，大腸桿菌導致臨床高死亡率及高比率持續性定殖，應充分引起注意。因此，針對ESBLs的生物學特性研發治療ESBLs感染的特效抗生素，可有助于降低ESBLs感染率，有效控制多重耐藥菌發生率和感染率。

本研究顯示，隨著患者年齡段遞增其多重耐藥菌感染率逐步升高，6年來以下各年齡組：0～12歲、13～40歲、41～64歲、65歲及以上的患者多重耐藥菌總體感染率依次為0.32%、1.35%、1.38%、3.08%。0～12歲組最低，65歲及以上組最高。由此可見，老年患者因體質衰弱，易被多重耐藥菌侵襲。因此，老年患者是多重耐藥菌的易感人群，應該作為防控多重耐藥菌感染的重點人群。

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［2016－08－13收稿，2016－09－11修回］

［本文編輯：劉立平］

Analysis on clinical features of multidrug-resistant organisms'infection，and its prevention and control strategies

YIN Dan－ping，HE Duo－duo．Dept．for Prevention＆ Control of Diseases，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of multi drug－resistant bacteria infection，and to explore the clinical prevention and control strategy of them．MethodsThe 4336 cases with multi drug resistant bacteria infection in author's hospital from January 2011 to June 2016 were selected as the research objects，and their infection status on multidrug－resistant bacteria were observed and analyzed．ResultsThe total infection rate was 1．67% within January 2011 and June 2016，and there was no significant change in the nosocomial infection rate of multidrug－resistant bacteria in 6 years（χ2=1．34，P＞0．05）．The composition of various drug resistance mechanisms of strains with the change of the annual rate of change was less large，showed the annual production of extended spectrum ESBLs．There was a significant difference between the proportion of multi drug－resistant bacteria strains with different resistance mechanisms per year（χ2=4364．7，P＜0．01）．The main mechanism of multidrug resistance bacteria were ESBLs，XDR，MRSA．The infection rate of multi drug resistant bacteria was not significantly different in different age groups in the 6 years．With the age increasing the multidrug－resistant bacteria infection rate increased gradually．There was a significant difference in the infection rate of multi drug－resistant bacteria in different age groups（χ2=118970．6，P＜0．01）．ConclusionIn the past 6 years，multi drug－resistant bacteria infection rate decreased significantly，pan drug resistant infection rate has been at a high level，for multi drug－resistant bacteria their prevention and control situation is grim，hospital should strengthen the monitoring and management of multi drug－resistant bacteria，timely disinfection，isolation，improve the prevention and control measures．Elderly patients are multi drug－resistant bacteria susceptible population，should be the focus of the prevention and control for multi drug－resistant bacteria infection．

Multidrug－resistant organisms；Infection；Prevention and control

R197．323．4

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．02．026

2015年度濟南軍區總醫院院長基金（2015QN02）

250031山東濟南，濟南軍區總醫院疾病預防控制科（尹丹萍，何多多）

何多多，Email：jjzyhdd＠126．com