1例同側全髖單髁膝關節聯合置換的圍手術期護理

孫燕

1例同側全髖單髁膝關節聯合置換的圍手術期護理

孫燕

同側全髖、單髁關節；聯合置換；護理

全髖關節置換術是通過外科手術將人工假體置換被疾病或損傷所破壞的髖關節，它能解除髖部疼痛，恢復關節功能，調整雙下肢長度。全髖關節置換術前應考慮患者身體狀況、年齡、髖部骨質等情況，其適應證的掌握原則首先為解除疼痛，其次為改善髖關節功能。主要適應證有：陳舊性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、退行性骨關節炎、類風濕性關節炎、髖關節強直、慢性髖關節脫位、關節成形術失敗病例、骨腫瘤等［1］。膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指僅對膝關節內側間室進行表面置換，其主要目的是替代膝關節脛股骨受破壞的軟骨表面［2］，具有創傷小，恢復快的特點，用于治療膝關節內側間室骨性關節炎。在國內，同時進行同側全髖關節、單髁膝關節置換手術病例較少，術后護理要求較高。筆者所在科于2016年3月21日收治1例左側髖關節骨性關節炎、左膝關節骨性關節炎的患者，經精心治療與護理，患者已治愈出院，現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，72歲。1.5年前無明顯誘因出現左髖關節及左膝關節疼痛，勞累后加重，休息平臥后減輕，近兩月左髖關節疼痛明顯加重，行走困難；膝關節行X片示：關節內側間隙變窄，關節面硬化。入院后查體：行走困難，左髖關節屈曲畸形，左側腹股溝中點壓痛陽性，左側大轉子叩擊痛，左側髖關節活動受限，屈曲100°，后伸10°，外展10°，內收10°，左側“4”字試驗陽性。左膝關節無畸形，左膝關節周緣壓痛，左膝過伸過屈試驗陽性、髕骨研磨試驗陽性、麥氏征陽性，側方應力試驗陰性、抽屜試驗陰性，巴氏征陰性，左膝關節活動度正常。輔助檢查：髖部CT：左髖關節間隙消失，關節面硬化，髖臼、股骨頭囊性變；左膝關節X片：左膝關節內側間隙變窄，關節面硬化，關節周緣骨贅增生。患者于2016年3月24日在全麻下行左側人工全髖關節置換+左側人工單髁膝關節置換術，術前30 min靜脈滴注I代頭孢類抗生素預防感染。術中首先進行左側人工單髁膝關節置換手術治療，手術結束時給予氨甲環酸注射液關節腔內注射，減少關節出血；給予鹽酸羅哌卡因10 ml+曲安奈德注射液1 ml切口周圍封閉鎮痛治療，另采取右側臥位進行左側人工全髖關節置換手術。術后注意患者生命體征的變化，24 h內預防性應用抗生素治療，指導患者恢復下肢功能康復鍛煉。患者于2016年4月6日出院，術后1周及1個月復查，患者左側髖關節、膝關節恢復良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1超前鎮痛 開展無痛病房以來，患者在入院2 h內會由責任護士對其疼痛程度進行評估 （運用長海痛尺與面部表情量表相結合）。如測得評分高于4分，立即報告醫師進行相應處理，給予緩解疼痛藥物如：氨酚氫考酮片5 mg，po，tid或塞來昔布0.2 g，po，bid，直至手術當天。

2.1.2心理護理 由于患者同側兩個關節需要置換，病情較為復雜，患者表現出擔心、恐懼、憂慮等不良的心理狀態。責任護士術前向患者講解手術的目的、意義及預后，使患者對手術有比較全面的了解。同時，告知患者平靜而樂觀的情緒能夠利于患者機體恢復，讓患者樹立戰勝疾病的信心。

2.1.3術前準備 全面檢查心、肝、肺、腎等重要臟器功能，了解下肢有無血栓，詳細詢問有無感冒、齲齒、泌尿道感染，控制伴發疾病，了解近期用藥情況，術前1周停用抗凝血藥物［3］。術前給予備皮、皮試，常規禁食水，術前30 min遵醫囑給予應用抗生素預防感染。

2.1.4功能鍛煉 術前戒煙戒酒，注意保暖，避免著涼，指導家屬在術后如何正確搬動肢體，練習床上使用大小便器，避免術后不正確的搬動造成髖關節脫位及排便困難，保證手術順利進行［4］。

2.2 術中護理術中首先處理左膝關節，手術結束時給予氨甲環酸注射液關節腔內注射，減少關節出血；同時給予鹽酸羅哌卡因10 ml+曲安奈德注射液1 ml在膝關節切口周圍進行封閉鎮痛治療。而后，處理左髖關節，原因在于髖關節置換后不穩定，在體位搬動或再次手術過程中易出現關節脫位。

2.3 術后護理

2.3.1生命體征觀察 患者年齡大、手術創傷大，術后需嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度變化，如有異常應及時處理，避免病情出現惡化。

2.3.2疼痛護理 術后第一時間內對患者疼痛程度進行評分，該患者評估得分7分為重度疼痛，遵醫囑給予強阿片類藥物鹽酸哌替啶注射液75 mg，肌肉注射，并給予進口帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈滴注1次/12 h，連續輸注3 d。責任護士每天對患者疼痛進行持續評估，如3 d后疼痛評分＜4分，醫師將停靜脈滴注鎮痛藥改口服醫囑，口服至出院2周后停藥，預防術后鍛煉引起的切口疼痛。

2.3.3臥位護理 告知患者采取被迫體位，髖部放一T型墊，患肢穿防旋鞋，保持患肢外展中立位，避免內收和外旋。同時注意患側膝關節的感覺、活動度及足背動脈波動情況。

2.3.4引流管的護理 患者髖關節、膝關節同時置入一條引流管，責任護士要定時觀察引流管的顏色、性質、量，保證引流管的固定通暢，一般24～48 h引流量＜30 ml即可拔管。

2.3.5皮膚護理 患者術后臥床時間較長又采取被迫體位，應保持床單元平整、干燥，給予鋪氣墊床，每班進行皮膚交接，防止壓瘡的發生。

2.3.6預防感染 保證室內定時通風，鼓勵患者做深呼吸運動，多飲水以稀釋痰液，痰液黏稠難咯時可配合使用霧化吸入，術后24 h內使用抗生素預防感染，該患者術后未發生肺部、切口感染。

2.3.7功能鍛煉 人工關節置換手術置換關節只是給患者有了改善功能的條件，要達到恢復功能的目的，必須在術后的康復護理指導下通過一系列的康復訓練才能完成［5］。患者同時對髖、膝兩個關節進行置換，其術后的康復鍛煉方法和要求亦不相同。單髁置換術后早期需鍛煉膝關節屈伸活動，而全髖關節置換術后在初期不能過度屈髖，所以此患者早期沒有應用CPM輔助膝關節進行屈曲練習。在拔出引流管后，患者可坐于床邊或拄拐站立。逐漸進行屈膝屈髖鍛煉，床上鍛煉時應保持髖關節外展中立，防止假體脫位，活動以不感疲勞為宜，一周內屈膝可達100°左右，屈髖達80°左右。

2.3.8預防深靜脈血栓的形成 術后應盡早進行下肢功能鍛煉，給予防止靜脈血栓形成的藥物，如：利伐沙班10 mg，1次/d，PO或低分子肝素注射液0.4 ml，IM。除此之外，雙下肢手法按摩結合常規抗凝治療對預防膝髖關節置換術后深靜脈血栓形成有顯著的效果［6］。

2.4 出院指導告知患者出院后不能劇烈活動，3個月內避免側臥、不坐矮板凳、不盤二郎腿、不彎腰拾物，同時需要繼續進行膝關節屈曲鍛煉，1個月后門診復查。

3 體會

同側髖、單髁膝關節聯合置換存在手術風險大、術后并發癥多、護理難度大等問題。通過對患者術前心理護理，超前鎮痛，術中、術后聯合鎮痛，術后功能鍛煉及潛在并發癥的預防與處理等多方面的精心護理，改善了患者的生活質量，促進其早日康復。

［1］朱通伯．骨科手術學［M］．第2版．北京：人民衛生出版社，1999：633-634．

［2］薛華明，蔡珉巍，涂意輝．膝關節外側間室單髁置換術臨床應用進展［J］．中華關節外科雜志：電子版，2012，6（3）：77-79．

［3］褚桂林.1例同側人工全膝全髖關節聯合置換患者圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2014，11（12）：156-157.

［4］趙 晶，張有皓，董 薪，等．多關節同期置換術的圍手術期護理［J］．中華現代護理雜志，2009，15（33）：3493-3495．

［5］劉秀茹，孫宗美．人工膝關節置換術后護理中的肢體運動訓練指導［J］．中國臨床康復，2002，6（6）：896-897．

［6］呂厚忠，張建春．手法按摩預防髖關節置換術后深靜脈血栓形成82例分析［J］．中國誤診學雜志，2011，11（12）：2941-2942．

［2016－08－17收稿，2016－09－15修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.032

250031山東濟南，濟南軍區總醫院骨病科（孫燕）