多種教學方法綜合應用提高見習學生兒科病歷書寫水平

岳智慧　古玉芬　黃禮彬　李易娟　蔣小云

摘要：目的：提高見習學生兒科病歷書寫水平。方法：將多種教學方法綜合應用包括：（1）說明病歷書寫的重要性，提高學生對病例書寫的重視程度。（2）提高問診水平：講授兒科病歷書寫小課；對教師扮演的標準化病人對兒科常見癥狀進行問診。（3）提高體格檢查水平：按教師進行體檢示教，學生分組互相檢查，體檢正常兒童到體檢患病兒童的順序進行。（4）提高診治綜合能力：床邊示教典型病例，多次病例討論。（5）制訂統一的病歷書寫評分標準，及時進行病歷修改與講評。（6）注意人文關懷。結果：見習學生對兒科病歷書寫好評度達95%，較去年同期相比，見習學生病歷書寫成績明顯提高。結論：多種教學方法綜合應用切實提高見習學生兒科病歷的書寫水平。

關鍵詞：見習；兒科；病歷書寫

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）06-0210-03

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和[1]。兒科教學病歷書寫是臨床醫師的基本功，也是培養醫學生臨床思維的重要途徑[2]。病歷書寫的內容和質量不僅直接記錄患兒的病情，同時也反映出醫院的醫療質量、學術水平和管理水平，是醫療、教學和臨床科研工作的基礎[3]。由于兒科病史采集和查體方面的局限性和特殊性及小兒不同于成人的特殊性，小兒時期的死亡率遠遠超過成人時期[4]，所以兒科一直是醫療糾紛的高發科室。自2002年4月1日我國對醫療糾紛施行舉證倒置以來，病歷成為醫療訴訟中醫師保護自己合法權益的有力武器。故寫好病歷在醫療工作尤其在兒科醫療工作中具有越來越重要的地位，如何教授醫學生寫好病歷也是臨床教學工作的重要問題。

在我校，見習期間醫學生開始接觸兒科病歷書寫，學生書寫病歷經常存在以下問題：（1）一般項目填寫不全。（2）主訴描述有缺陷。（3）現病史描述主要癥狀不準確，發病誘因、主要疾病發展變化過程及診治情況敘述不清，缺乏必要的鑒別診斷病史資料。（4）缺乏既往史、個人史、家族史或上述四史記錄過于簡單。（5）體格檢查：遺漏系統或主要陽性體征；缺乏有鑒別診斷意義的陰性體征；體格檢查記錄描述不規范。（6）必要的輔助檢查空缺。（7）初步診斷不確切、有缺陷；診斷主次排列顛倒，主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷。（8）鑒別診斷及處理原則描述不全面[5]。此外，還有的學生存在態度不端正、書寫不認真、隨意涂改、錯別字、筆誤多等問題。

根據以上問題，我科對2012級見習學生采取多種教學方法綜合應用以提高見習學生病歷書寫水平，并獲得了較好效果。現總結歸納如下。

一、提高見習學生對病例書寫的重視程度

部分學生不重視病歷書寫，認為“醫師只要能看好病就行，病歷書寫是無聊的煩瑣的沒有創造性的工作”，故病歷書寫態度隨意、馬虎，涂改、錯別字、筆誤多，甚至出現“6歲兒童無性功能改變史、雙側瞳孔直徑3cm、女孩體檢睪丸無水腫”之類的笑話。故我科教師在見習學生入科教育時就從醫教研、醫院管理及法律等方面充分強調病歷書寫的重要性，同時告知學生病例書寫占總見習成績的30%，這樣，學生不僅從思想上重視了病歷書寫，而且從計分比重上也能體會到寫好病例的重要性。

二、見習開始第一天講授兒科病歷書寫小課

見習學生入科第一天，我們就安排小講課講解兒科病例書寫規范，包括兒科區別于內科的特點及兒科病史詢問及體格檢查的基本思路和方法，使學生在入科第一天初步形成兒科病史詢問和體格檢查的基本思路。

兒科患者表達困難，對陌生人存在戒備心理，體格檢查經常不配合。故兒科病史詢問及體格檢查有其自身的特點。

在病史采集方面，從就診開始就要和患兒及家屬建立和諧的交談氣氛以消除他們的負面心理。此時，可從家屬熟悉的問題如一般情況的詢問使家屬平靜下來。對家屬耐心、細致，將醫學用語替換為家屬明白的生活用語來確保醫生和患者談論的癥狀為同一個癥狀，以保證病史敘述的準確性。

現病史是病歷書寫存在問題最多的部分，故作為講述重點，強調現病史內容包括主要癥狀的發生、發展、演化、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、診療經過及全身情況。在這個過程中起病的具體時間、臨床癥狀出現的時間要與主訴一致。病史記錄要將疾病的發生、發展及演變情況按順序做好記錄。主要癥狀、伴隨癥狀、幫助鑒別診斷的陰性癥狀、病人的診治經過及一般情況亦不能遺漏，即讓學生從以下幾個問題入手詢問：癥狀何時發生？出現癥狀多久？癥狀具體的表現怎樣？誘因有哪些？怎樣可以減輕癥狀？癥狀持續多長時間？發病的周期和規律怎樣？有無伴隨癥狀？癥狀出現時孩子正在做什么？孩子發病時有無采取何種措施？診治經過如何？精神、食欲、睡眠、大小便及體重怎樣改變？而既往史、個人史、家族史方面則要突出兒童是在不斷生長發育變化中的特點，詳細詢問兒童喂養史及生長發育史。

體格檢查方面，建立和孩子的友好關系是成功進行體格檢查的第一步。體檢時不拘泥于臥位而是讓患兒在舒適體位，如母親懷中體檢以免患兒哭鬧影響結果。檢查順序亦可先做受哭鬧影響最大的項目，如測脈搏、呼吸，摸肝、脾，聽診心肺；然后做不受哭鬧影響的項目，如淋巴結、頭部等的檢查；把引起患兒不適的檢查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。體檢時動作輕柔并注意手的衛生。體格檢查內容方面主要關注的重點包括：生長發育與營養情況，如身高、體重、頭圍等；有無遺傳性疾病導致的面容異常；等等。另外應注意不同年齡患兒血壓計袖帶的選擇。

通過小講課讓學生熟悉兒科病史詢問及體格檢查不同于內科的特點，初步掌握病史詢問的思路及順序，熟悉病史詢問的流程，同時初步掌握兒科體格檢查的特點與檢查方法。

三、提高見習學生問診水平：教師扮演標準化病人（Standard Paitent，SP），讓見習學生對兒科常見癥狀進行問診

針對學生在病歷書寫中存在的主要問題，如主訴描述有缺陷，有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴；現病史描述主要癥狀不準確，發病誘因不清，主要疾病發展變化過程、診治情況敘述不清，描述不準確；缺乏必要的鑒別診斷病史資料；缺乏既往史、個人史、家族史或記錄過于簡單；等等，我科為見習學生開設了標準化病人問診培訓課。

標準化病人指從事非醫技工作的正常人或病人，經培訓后能夠扮演病人，并充當評估者和教師，在設計好的表格中記錄及評價醫學生的臨床實踐技能[6]，目前被廣泛應用于醫學教學中以培訓學生采集病史和體格檢查等能力。因兒科患者年齡小，語言能力有限，正常兒童較難成為SP，而且患兒的體征變化快，能夠培訓的病種有限，而兒科許多疾病診斷相對簡單，故通過詳細的病史詢問及簡單的體格檢查多可得到初步診斷，我科既往研究亦證實，教師模仿家長進行SP問診培訓具有多方優勢：有利于針對兒科學特點達到問診的完整性，明確問診思路以表達出疾病的特點及培養醫學生與患兒家長溝通交流的能力[5]。

我科見習帶教教師根據教學大綱要求，選取臨床常見癥狀包括發熱、咳嗽、水腫、驚厥、腹瀉、黃疸、貧血等制作成標準化病例，如支氣管肺炎、腎病綜合征、秋季腹瀉、新生兒高膽紅素血癥、營養不良性貧血等。見習學生進入兒科后，安排2個單元共6小時時間進行SP問診培訓。每組4—6名學生，教師模擬患兒的家長，接受學生病史詢問。每名學生問診15—20分鐘，其余同學補充問診5—10分鐘，教師總結5分鐘。教師總結主要著眼于指出學生病史詢問當中的優缺點、傳授病史詢問的技巧及如何對各種患者進行人文關懷等。

通過教師模擬SP問診培訓，見習學生進一步明確了兒科常見癥狀的具體問診方法，學習到與各種家屬正確交流與溝通的技巧，為進一步采集客觀、完整的病史打下良好的基礎。

四、提高見習學生體檢及生長發育評價水平

學生入科第一天教師進行體檢示教，并將學生分組，互相檢查，再帶領學生至幼兒園體檢正常孩子。見習學生進入兒科后，即刻安排2小時進行體格檢查示教，先集中由教師講述兒童體檢與成人的區別，然后將學生分成兩組，學生擔任模特，按系統進行體檢，教師指出體檢不足之處。次日再帶領學生至幼兒園，給正常兒童體檢并進行生長發育評價。通過反復、多種形式的體檢培訓，學生在病歷書寫過程中體檢遺漏項目明顯減少。

五、床邊示教典型病例，安排多次病例討論

針對見習學生缺乏初步診斷或初步診斷不確切、診斷主次排列顛倒、主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷、鑒別診斷描述不準確、不全面及處理原則不全面的問題，在見習期間，安排帶教教師至床邊示教典型病例。由學生詢問病史，教師加以補充，之后教師示教主要體征檢查方法，如水腫等的檢查后，學生進行體檢。然后小結該患兒的病例特點、診斷及診斷依據、鑒別診斷要點并做出診療計劃。此外在見習課上就兒科常見病、多發病安排5次病例討論，師生共同討論病例特點，提出診斷及診斷依據，鑒別診斷要點并做出診療計劃。學生初步形成臨床思維并體現在病歷書寫上。

六、學生分組，獨立到床邊詢問患兒及家屬病史并進行體格檢查

經過密集的上述訓練，見習學生已較為熟練地掌握了兒科病史詢問及體格檢查的特點。之后我科安排見習學生3—4人一組，獨立到病人床邊進行病史詢問，體格檢查，然后書寫完整病歷。此時教師密切巡視，及時糾正學生的錯誤。

七、制訂統一的病歷書寫評分標準，減少不同教師評分標準不同所致的組間差異

不同教師修改學生病歷時因評分標準不同可引起學生病歷書寫組間成績差異顯著，直接影響見習學生病歷書寫的積極性，亦難以進行成績比較與統計。故我科按照《中山大學附屬第一醫院病歷書寫規范》要求，制訂統一的病歷書寫評分標準：按總分100分計，其中格式5分，主訴10分，現病史20分，過去史、個人史及家族史15分，體格檢查20分，病歷摘要10分，診斷、鑒別診斷、診療原則15分，其他占5分。這樣減少了各教師修改病歷的組間差異。

八、病歷修改與講評

學生經過3—5天的準備后，將完成的病歷交給帶教教師，由帶教教師統一修改，每份病歷修改處不少于5處，并對學生書寫的病歷進行點評。見習結束前組織學生統一講評病歷書寫存在的問題。

九、注意人文關懷

在問病史及體檢過程中時刻牢記特魯多銘言：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。努力建立良好的醫患關系，保持儀表整潔、舉止大方，尊重病人，具有同情心，認真傾聽家屬及患兒敘述，多鼓勵以消除患兒及家屬焦慮和緊張的心情，病史詢問耐心，適當加以追問和引導，病情嚴重時更應重點突出簡明扼要，待病情平穩后補充詢問病史。注意保護家長和孩子的隱私，使學生能更好、更完整、更客觀地采集到患兒的病史。

通過上述的綜合舉措，見習學生對兒科病歷書寫好評度達95.2%，在兒科病歷書寫中取得了較好的成績，隨機抽查100名見習學生病歷書寫成績為90.5分，較去年同期相比，平均分提高了2.5分，差異具有統計學意義（p<0.05），對兒科病歷書寫評價頗高。我科將繼續探索如何進一步提高見習學生的病歷書寫水平。

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛生部醫政司.病歷書寫基本規范[M].北京：科學出版社，2010.

[2]劉春玲，鄧英梅，肖蓓.探討病歷書寫對實習醫師思維能力的培養[J].中國病案，2008，（8）：14-15.

[3]潘志剛，楚恒群.以病歷書寫為切入點，提高醫療質量[J].中國病案，2008，9（8）：23-24.

[4]胡亞美，江載芳.褚福棠實用兒科學[M].第七版.北京：人民衛生出版社，2005：1.

[5]余慕雪，蔣小云，岳智慧，等.標準化病人問診培訓對兒科實習醫生病歷書寫質量的影響分析[J].中華醫學教育雜志，2010，30（4）：607-609.

[6]Wallance P. Following the threads of an innovation：The history of standardized patients in medical educations[J].Caduceus，1997，13（2）：5-28.