小腸內異物致腸穿孔誤診急性闌尾炎1例報告

翟 磊，孟令敏

（1.正定縣人民醫院外一科，河北 石家莊 050800；2.河北醫科大學第一醫院，河北 石家莊 050000）

臨床上急腹癥的病因復雜，一些疾病臨床表現類似，易誤診、漏診。筆者所在的科室曾遇到一例把小腸內異物致腸穿孔誤診為急性闌尾炎1例，現報道如下。

1 病例介紹

患者女性，17歲，因突發右下腹痛伴惡心1 h收入院。痛苦表情，蜷曲體位，惡心、嘔吐，右下腹壓痛，腹肌緊張，無反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音減弱。WBC 12.6×109/L，尿常規、腹透無明顯異常。請婦科會診，考慮無婦科疾病。超聲示闌尾輕度腫脹，子宮、附件未見異常。初步診斷：急性闌尾炎。于2014年3月11日行闌尾切除術，術中探查闌尾無明顯異常，腹腔內少量積液，向近端探查小腸，觸及一硬物，長約2 cm，術中向家屬交代病情后，取出腸內硬物，為未消化的雞骨頭，術中診斷：腸穿孔腸內異物。隨后行腸修補術，7天后患者治愈出院。

2 討 論

2.1 急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷

2.1.1 診斷依據：①轉移性右下腹痛：急性闌尾炎的重要特點之一為患者臨床上出現轉移性腹痛。但不同患者情況不同，這其中也有特殊情況存在，有較大一部分患者在發病初期右下腹腹痛的表現就比較明顯，且慢性闌尾炎急性發作時表現得尤為強烈，因此沒有轉移性右下腹痛出現，在這種情況下則需進行多種因素的綜合考量后診斷。②右下腹有固定的壓痛區存在及出現不同程度的腹膜刺激征：右下腹壓痛的癥狀在急性闌尾炎早期即已經出現；同時當闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時，有腹部壓痛出現的范圍比較廣，但是其中右下腹最為明顯。因此在確定壓痛出現的具體位置時，應該進行嚴格、仔細的對比檢查。可以把握相關典型癥狀來判斷。③必要的輔助檢查：對患者進行白細胞計數、血常規、胸部透視、B超等指標及檢測方法的檢查，檢測白細胞總數和中性白細胞數、大便及尿常規等，若顯示基本正常或輕度增加則屬正常。對右側胸腔疾病的排查有積極作用，可判斷急腹癥是否存在，及以后的手術方案探討。④對于較為特殊的患者，如青年女性和有停經史的已婚婦女，在進行急性闌尾炎的疑似診斷時，應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病出現的可能。

2.1.2 鑒別診斷：臨床實踐表明，有較多需要與急性闌尾炎進行鑒別的疾病，主要有以下十幾種：

（1）需要與內科急腹癥相鑒別：①右下肺炎和胸膜炎；②急性腸系膜淋巴結炎；③局限性回腸炎。

（2）需要與婦產科急腹癥相鑒別：①右側輸卵管妊娠；②卵巢囊腫扭轉；③卵巢濾泡破裂；④急性附件炎。

（3）需要與外科急腹癥鑒別的疾病：①潰瘍病急性穿孔；②急性膽囊炎、膽石癥；③急性美克爾憩室炎；④右側輸尿管結石。

2.2 誤診為闌尾炎有如下幾方面的原因

2.2.1 未充分認識急性闌尾炎的病理臨床特征及變異。急性闌尾炎的發生和發展有一個腔內梗阻致器官感染的過程，因此疼痛轉移是該疾病的一個典型特征，而常規的疼痛擴散較少甚至沒有，常規這個時間段在6～8 h之間，因此若患者臨床表現為在數分鐘或數十分鐘內即從中腹部轉移至右下腹部的急腹痛，則該癥狀由急性闌尾炎引起的可能性極小。

2.2.2 體格檢查不全面、不細致。急性闌尾炎患者大部分均有不同程度的惡心或可有嘔吐[1]。腹痛作為患者對急性病情的主要主觀性的反映，臨床價值非常重要。對于常規患者的典型急性闌尾炎的診斷難度并不是很高，但對于老人等特殊性的人群的不典型闌尾炎的診斷中，誤診時有發生[2]。

2.2.3 臨床經驗不足導致誤診。經治醫師的臨床經驗不足，對所有患者的綜合資料進行客觀的鑒別診斷較為缺乏，導致最終出現誤診和誤行手術的不良狀況。部分醫生甚至未診治過。另外，一部分年輕醫師沒有給予其足夠的重視，這種對闌尾炎診治的在實踐及認識上的誤區，勢必增加了急性闌尾炎的誤診和誤手術的概率。

2.2.4 未進行必要的輔助檢查。在臨床工作中，急性闌尾炎發病急，腹痛明顯，以前往往依靠收治醫生經經驗及超聲、生化等輔助檢查決定是否手術治療，手術結果存在一定未知性，絕大多數患者可以獲得早就醫、早起診斷及早期治療。由于CT技術及檢查手段的快速發展，CT檢查在急腹癥方面的檢查越來越廣泛，起到的作用越來越大。對于急性闌尾炎患者而言，其發病急，癥狀重，但典型者很容易得到確診并提供及時有效治療。但由于部分急性闌尾炎患者臨床表現復雜多樣，對于不典型臨床表現者一般需要對其展開影像學檢查，螺旋CT由于其掃描速度快，圖像清晰，能較有效的減低誤診率急漏診率，能比較快速準確的對患者做出診斷，讓患者及時得到治療，解除痛苦，也可使不必要的手術得到避免[3]。CT在急性闌尾炎診斷診斷上有重要的臨床價值，值得推廣。

綜上所述，面對前來就診的出現急腹癥的患者，負責的臨床醫師應該對患者的病史給予詳細的詢問，聆聽患者的主訴，細致分析患者的臨床資料，給予綜合判斷，常規考慮常見病，重點考慮疑難病，以期達到減少漏誤診，提高疾病診治率的目的。

[1]DsvidC.S, Jr, M D. The Biological Basis of Modem Surgical Prac tice12th Edi-tion:X Appendicitis[M].1051.

[2]韓積義.腹部外科診斷和鑒別診斷[M].北京:人民衛生出版社,1984:209-212.

[3]高旭寧,許茂盛,等.64層螺旋CT各向同性冠狀位重組圖像對急性闌尾炎診斷價值研究[J].醫學影像學雜志,2010,20(9):1341-1344.